— Инна Анатольевна, почему именно так звучит тема? Разве специалисты, имея на сегодняшний день в арсенале множество антимикробных средств, что-то не учитывают?
— Вы правы, антимикробных средств для лечения вагинальных инфекций много, однако все чаще и чаще мы задумываемся о причинах частых рецидивов и о развитии антибиотикорезистентности. Именно поэтому доклад прозвучал в секции с ЛАБРиН, так как именно микробиологи отмечают растущую резистентность.
— Инна Анатольевна, а о каких инфекциях или заболеваниях идет речь и почему это так актуально?
— Прежде всего о воспалительных заболеваниях половых органов, так как по статистике – это причина № 1 обращения женщин к врачу-гинекологу1.
В большинстве случаев данные заболевания сопровождаются патологическими выделениями из влагалища. Основными причинами таких выделений, согласно клиническим рекомендациям IUSTU2, являются бактериальный вагиноз (БВ), аэробный вагинит (АВ), кандидозный вульвовагинит (КВВ) и трихомониаз3. К сожалению, частота этих заболеваний неуклонно растет. Растет и частота вагинитов сочетанной этиологии, вызванных одновременно двумя и более инфекционными агентами4. Причем именно сочетанные инфекции могут носить затяжной, рецидивирующий характер и приводить к различным осложнениям, включая восходящие инфекции5.
Первая линия терапии бактериального вагиноза включает использование препаратов группы 5-нитроимидазлов или клиндамицина (внутрь или интравагинально)6. Но мы не должны забывать о проблеме растущей антибиотикорезистентности. К сожалению, устойчивость к метронидазолу регистрируется еще с 1962 г. Также существует перекрестная резистентность к орнидазолу и тинидазолу. Это позволяет говорить о том, что данная проблема весьма актуальна и касается всей группы 5-нитроимидазолов7. Да и после терапии клиндамицином, как показывают исследования, в более половине случаев также развивается резистентность возбудителей8. Ситуация продолжает усугубляться, поскольку высокая распространенность вагинальных инфекций нередко провоцирует полипрагмазию.
Также важно отметить, что существует определенная сложность диагностики. Методы, которые применяются для определения возбудителя (основанные на микроскопии), нередко оказываются малоинформативными. Количество ошибочных диагнозов может достигать 70%9,10,11. Иногда врач просто не имеет возможности провести лабораторный анализ. Если пациентка страдает от выраженных симптомов вагинита и имеет явные признаки воспаления, решение необходимо принимать оперативно. Препарат приходится назначать эмпирически. Но при этом важно не навредить пациентке.
Нужна такая схема лечения, которая сможет воздействовать на различные возбудители, будет иметь благоприятный профиль безопасности и в то же время позволит не усугублять проблему резистентности.
— Правильно ли я понимаю, что основные антимикробные средства содержат в своем составе либо производные метронидазола, либо клиндамицин?
— Как правило, да! Именно поэтому мы провели наблюдательную программу «Проспект» для изучения антимикробных средств совсем из другой группы.
Полное название программы звучит так: «Проспективная многоцентровая наблюдательная программа по оценке эффективности и переносимости комбинации нифурател + нистатин (оригинальный препарат «Макмирор Комплекс») в рутинной клинической практике при лечении женщин репродуктивного возраста с заболеваниями, сопровождающимися патологическими выделениями из половых путей».
— Расскажите подробнее, пожалуйста.
— Программа проводилась с января по июль 2020 г.12 В ней приняли участие 11 клинических центров из 10 городов России. Целью программы было изучение этиологической структуры заболеваний, связанных с патологическими выделениями из влагалища у женщин репродуктивного возраста. А также возможностей применения препарата «Макмирор Комплекс» (нифурател + нистатин) в условиях современной клинической практики.
Был проведен скрининг 202 пациенток, в программу были включены 93 женщины от 18 до 49 лет с жалобами на патологические выделения из половых путей при условии подтвержденного диагноза «бактериальный вагиноз» – 38%, «кандидозный вульвовагинит» – 22%, «аэробный вагинит» – 10%, «вагинит сочетанной этиологии» – 30%. Для выяснения этиологии заболеваний осуществлялись молекулярно-биологические исследования на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Как я уже сказала, в качестве средства этиотропной терапии применялся противомикробный препарат «Макмирор Комплекс» в форме вагинальных капсул в течение 8 дней. Оценка результатов проводилась через 10, 30 и 90 дней после начала лечения. На десятый день анализировали разрешение симптомов заболевания. Через 30 дней был осуществлен молекулярно-биологический контроль проведенной терапии. В последующие три месяца оценивали частоту возникших нежелательных явлений и клинических рецидивов заболевания и также проводился молекулярно-биологический контроль.
— И каковы оказались результаты?
— Анализ показал, что клиническая эффективность была достигнута в 94,6% случаев (по лабораторным данным – 87,5%). С рецидивами на протяжении трех месяцев столкнулись не более 8,3% пациенток. В 85,3% случаев препарат показал хорошую переносимость. При этом ни у одной пациентки, включенной в исследование, не было обнаружено аллергических реакций.
То есть мы видим, что «Макмирор Комплекс» может быть рекомендован для применения в рутинной клинической практике акушера-гинеколога для лечения пациенток с патологическими выделениями из влагалища, в том числе при инфекциях смешанной этиологии.
— Расскажите подробнее об этом препарате.
— «Макмирор Комплекс» представляет собой лекарственное средство для местного применения в форме вагинального капсул или крема. В составе ключевой компонент нифурател, для усиления противогрибкового эффекта добавлен нистатин. Нифурател – представитель группы нитрофуранов, а, как известно, к ним редко формируется устойчивость микроорганизмов. И, как мы знаем, с 2017 по 2030 г. в России запущена государственная программа «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности». Это также стало причиной поиска иных схем лечения.
Нифурател активен в отношении аэробных и анаэробных бактерий, включая Gardnerella v., Atopobium v., грибов и простейших (Trichomonas vaginalis). Нистатин оказывает противогрибковое действие (включая Candida non-albicans). Особенность этой комбинации компонентов в том, что нистатин усиливает свои свойства в присутствии нифуратела – этот эффект был описан еще в работах Л.С. Страчунского по антимикробной химиотерапии в 2007 г.
Таким образом, это научно обоснованная комбинация с широким спектром действия13,14. Хочу отметить, что «Макмирор Комплекс» не проявил активности в отношении физиологической флоры, не вызывал у пациенток дисбиоз влагалища. Благоприятный профиль безопасности и спектр действия позволяют широко использовать «Макмирор Комплекс» при вагинальных инфекциях смешанной этиологии, а также в случаях, когда возбудитель не выявлен по причине невозможности своевременно провести полную современную диагностику.
После этой наблюдательной программы мы чаще стали внедрять в практику нифурател («Макмирор») или нифурател + нистатин («Макмирор Комплекс»), особенно тогда, когда сталкиваемся с рецидивами после курса стандартной терапии. И я полагаю, что эти действующие компоненты также по праву могут претендовать на первую линию терапии как БВ, КВВ, так и смешанных инфекций, учитывая спектр и профиль безопасности в отношении физиологической флоры, а также возможность применения у беременных и кормящих формы «Макмирора Комплекса», в виде капсул вагинальных.
Особую озабоченность на сегодняшний день вызывают результаты тестирования чувствительности Gardnerella vaginalis к метронидазолу. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей. Так, если по данным Goldstein E.J. и соавт.15, полученным в 2002 г., частота резистентных к метронидазолу штаммов не превышала 29%, то в более поздних публикациях сообщается о резистентности, достигающей 68,2–100%16. Анализ среди женщин с различным течением БВ показал, что устойчивые к метронидазолу штаммы встречались во всех группах, однако наиболее часто при рецидивирующем течении БВ. Вероятно, это может быть связано с частым использованием препаратов для интравагинального применения, содержащих в своем составе метронидазол, а также системного использования метронидазола.
____________________
1 Данные аналитической компании Comcon, 2018–2021 гг.
2 Европейское общество по противодействию инфекциям, передаваемым половым путем.
3 Sherrard J., Wilson J., Donders G. et al. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organization (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258–72. https://dx.doi.org/10.1177/0956462418785451.
4 Lamont R.F., Morgan D.J., Wilden S.D., Taylor-Robinson D. Prevalence of bacterial vaginosis in women attending one of three general practices for routine cervical cytology. Int J STD AIDS. 2000;11(8):495–98. https://dx.doi.org/10.1258/0956462001916371.
5 Sobel J.D., Subramanian C., Foxman B. et al. Mixed vaginitismore than coinfection and with therapeutic implications. Curr Infect Dis Rep. 2013;15(2):104–8. https://dx.doi.org/10.1007/s11908-013-0325-5.
6 Клинические рекомендации Минздрава России. Бактериальный вагиноз. 2022.
7 Unemo M., Bradshaw C.S., Hocking J.S. et al. Sexually transmitted infections: challenges ahead. Lancet Infect Dis. 2017;17(8):e235–79. https://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30310-9.
8 Beigi R.H., Austin M.N., Meyn L.A. et al. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1124–1129.
9 Schwiertz A., Taras D., Rusch K., Rusch V. Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints? Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2006;5:4. https://dx.doi.org/10.1186/1476-0711-5-4.
10 Verstraelen H., Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis. 2013;26(1):86–9. https://dx.doi.org/10.1097/QCO.0b013e32835c20cd.
11 Румянцева Т.А., Сурсяков С.А., Хайруллина Г.А. и др. Вагинальные выделения у пациенток гинекологического профиля: этиология и подходы к диагностике. Акушерство и гинекология. 2015; 8: 96–101.
12 Аполихина И.А., Гущин А.Е., Эфендиева З.Н., Тюленев Ю.А. Возможности антимикробной терапии заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей: результаты многоцентровой наблюдательной программы «Проспект». Акушерство и гинекология. 2021; 12: 167-76.
13 Инструкция П №012638/02.
14 Инструкция П №012638/01.
15 Goldstein, E.J. et al. In vitro activities of garenoxacin (BMS 284756) against 108 clinical isolates of Gardnerella vaginalis. Antimicrob. Agents Chemother. 2002;46:3995–3996.
16 Muzny C.A., Sobel J.D. The Role of Antimicrobial Resistance in Refractory and Recurrent Bacterial Vaginosis and Current Recommendations for Treatment. Antibiotics (Basel). 2022;11(4):500.
