Проблема резистентности
Симпозиум открыла М.Р. Рахматулина докладом «Современные представления о резистентности возбудителей урогенитальных инфекций к антимикробным препаратам». Эксперт отметила, что сегодня резистентность является глобальным вопросом. Примером служат данные о резистентности гонококков: в США и Франции нечувствительны к пенициллину и тетрациклину 30–90% штаммов, в странах Африки – 80–90%. Докладчик отметила, что даже к фторхинолонам, которые начали использовать позже пенициллинов, уже в 80–90-х гг. возникла устойчивость.
Наиболее неблагоприятны, по мнению Маргариты Рафиковны, сообщения о случаях неудачного лечения цефалоспоринами III поколения. С 2010 г. количество штаммов гонококков со сниженной чувствительностью к цефексиму выросло до 9%.
Рассматривая вопрос лечения трихомонадной инфекции, эксперт сообщила, что глобальной проблемы резистентности Trichomonas vaginalis к метронидазолу нет: на сегодняшний день устойчивы в среднем 5–10 штаммов возбудителей, что решается путем назначения более эффективных препаратов из той же группы: орнидазола, тинидазола, тенонитрозола.
В отношении снижения чувствительности возбудителя хламидийной инфекции мнения ученых расходятся, что объясняется наличием большого количества методик, которые разнятся по срокам культивирования и механизмам определения резистентности. В итоге результаты in vitro и in vivo друг с другом не коррелируют.
Макролиды обладают высокой активностью в отношении хламидий, резистентности к ним практически не встречается. Часто штаммы, которые обладают устойчивостью к антибиотикам, нежизнеспособны.
Большое количество патологий, с которыми встречаются дерматовенерологи и акушеры-гинекологи, связаны с условно патогенной флорой. Наиболее вероятные возбудители заболеваний мочеполовой системы – кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, стафилококки, стрептококки, энтерококки. Основная проблема – резистентность к фторхинолонам, аминогликозидам и нитрофуранам. Условно патогенная флора обладает хорошей чувствительностью (95–100%) к амоксициллину, защищенному клавулоновой кислотой, цефтриаксону и цефалоспоринам III поколения.
Эксперт порекомендовала при выборе препаратов для лечения вагинитов, вызванных микроорганизмами с аэробным метаболизмом, по возможности определять бактериальную чувствительность.
В заключении Маргарита Рафиковна обратила внимание на то, что амоксициллин и клавулоновая кислота продолжают оставаться лидерами в лечении многих урогенитальных инфекций.
Урогенитальные инфекции и беременность
Проф. Е.В. Соколовский продолжил симпозиум, затронув вопрос лечения урогенитальных инфекций у беременных. Он подчеркнул, что терапия беременных должна осуществляться антибактериальными препаратами на любом сроке гестации. Единственными антибиотиками, разрешенными в РФ для применения у данной группы пациенток, являются доксициклин и джозамицин. Джозамицин – это высокоэффективный препарат для лечения как неосложненных, так и осложненных урогенитальных инфекций.
Евгений Владиславович более подробно остановился на терапии урогенитальных инфекций джозамицином. Данный препарат эффективен в 77% случаев лечения хламидийного вульвовагинита. По результатам исследования причиной неэффективности является генетическая мутация хламидий и использование коротких курсов лечения азитромицином. К азитромицину резистентность быстро растет. Преодолеть ее можно, если на некоторое время выключить его использование, дать препарату «отдохнуть», чтобы чувствительность микроорганизмов к нему восстановилась.
Резистентность растет и к джозамицину. Чтобы избежать этого, Е.В. Соколовский рекомендовал соблюдать дозировки, кратность и продолжительность приема.
К фторхинолонам большой процент микроорганизмов также устойчив, поэтому они не должны быть основными препаратами для элиминации возбудителей таких репродуктивно значимых инфекций, как урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и др. Остается только два препарата, которые можно использовать при лечении урогенитальных инфекций: джозамицин и доксициклин. Их следует применять в рекомендуемых дозах в течение как минимум 10 дней, подытожил Евгений Владиславович.
Терапия вульвовагинального кандидоза
Далее проф. И.О. Малова в своем докладе озвучила 3 самые острые проблемы, связанные с вульвовагинальным кандидозом:
Рост доли кандид неальбиканс, который связан с хроническим и рецидивирующим кандидозами, возбудители которых демонстрируют не совсем нормальную чувствительность к широко используемым при вульвовагинальном кандидозе препаратам.
Развитие осложнений кандидоза во время беременности. По информации акушеров-гинекологов, число случаев самопроизвольных выкидышей на ранних стадиях беременности при кандидозе возросло практически в 1,5 раза. А в III триместре кандидозная инфекция может приводить к преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам, сепсису и послеродовой раневой инфекции.
Неонатальный кандидоз – заболевание развивается у новорожденного вследствие заражения во время прохождения по родовым путям от матери.
Для лечения вульвовагинального кандидоза в РФ используются препараты имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бутоконазол), полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В), триазолового ряда (флуконазол, итраконазол), эхинокандинового ряда (микафунгин) или комбинированные препараты (метронидазол+миконазол, полижинакс, пимафукорт, тержинан и др.)
По результатам исследования во влагалище и кишечнике превалирует Candida albicans (хотя присутствуют и другие грибы рода Candida). Доля совпадения микроорганизмов в кишечнике и влагалище составила 86% – флора оказалась практически идентична, чувствительность одинакова. Для купирования симптомов и элиминации грибов рода Candida максимальную активность показал натамицин. Его минимальная концентрация подавляет наибольшее количество культур, сообщила Ирина Олеговна. Натамицин обладает определенными преимуществами: широкий спектр действия, включая грибы Candida не-albicans, высокая чувствительность к препарату, отсутствие отрицательного влияния на естественную флору влагалища и что самое важное – безопасность: натамицин можно использовать даже беременным, начиная с I триместра. Есть все основания для включения натамицина в клинические рекомендации по лечению вульвовагинального кандидоза, в завершении отметила Ирина Олеговна.
