Согласно классификации американского общества репродуктивной медицины (ASMA, 1997), эндометриоз с поражением кишечника отдельно не выделяется и описывается в группе ректовагинального эндометриоза как одна из форм глубокого эндометриоза. В этом случае кишечник поражается вторично, в результате распространения эндометриоза из позадишеечного очага или перешейка матки. Тем не менее, не исключается первичное поражение кишечника эндометриозом, возникающее значительно реже. В таких случаях под эндометриозом кишечника понимают разрастание эндометриоидной ткани в его стенке глубже серозного покрова, имеющее характерную клиническую картину, либо протекающее бессимптомно [1−4]. Патогенез первичного эндометриоза кишечника не ясен. Наиболее распростране- на гипотеза гематогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки. В настоящее время получила развитие теория о возможности возникновения первичного эндометриоза кишечника из целомического эпителия, расположенного в стенке кишки [1, 2, 4−9].
Данные о распространенности этой формы заболевания в популяции противоречивы и находятся в пределах от 3,8 до 37% по данным различных авторов [1, 8−10]. Яркость клинических проявлений эндометриоза кишечника напрямую зависит от локализации патологического очага, его размеров, длительности заболевания, а также от характера и продолжительности проводимого лечения.
Поздняя диагностика эндометриоза кишечника, с одной стороны, связана с неправильной оценкой его проявлений, с другой стороны − с доминированием проблемы бесплодия. Это приводит к недооценке ранних симптомов поражения кишечника и увеличению количества наиболее тяжелых форм кишечного эндометриоза после ранее перенесенных паллиативных хирургических вмешательств, требующих выполнения обширных и травматичных операций [3, 4, 8, 9−11]. Ситуация усложняется и тем, что начальные стадии эндометриоза кишечника в подавляющем большинственаблюдений протекают бессимптомно, а предъявляемые больными жалобы не являются специфичными. Потому зачастую возникают ситуации, когда поражение кишечника эндометриозом является операционной находкой, требующей изменения первичного объема хирургического лечения [9, 11−14]. Недооценка ранних клинических симптомов эндометриоза кишечника, неверный алгоритм диагностики и лечебной тактики приводит к увеличению количества неудовлетворительных результатов лечения [9, 11, 12].
Цель исследования − оценка клинических симптомов эндометриоза кишечника и определение группы риска по возникновению данного заболевания.
Материали методы исследования
Нами проведен анализ 93 клинических наблюдений пациенток с эндометриозом кишечника, описаны его клинические проявления и особенности анамнеза заболевания. С особым вниманием были изучены жалобы пациенток, данные протоколов ранее проведенного обследования, протоколы оперативных вмешательств, характер проведенной адьювантной терапии.
Средний возраст больных составил 28,2+0,5 года, длительность анамнеза заболевания − 6,7+0,5 года, 74 (79,5%) женщины были заинтересованы в сохранении и реализации репродуктивной функции, 69 (74,2%) пациенток были ранее оперированы по поводу эндометриоза. Среди них ранее перенесли одну операцию 44(47,3%) женщины, 12 (17,9%) пациенток перенесли 2 оперативных вмешательства, 7 (7,2%) − 3 операции, 3 (3,2%) − 5 операций по поводу эндометриоза. Анализ протоколов ранее проведенных обследований показал, что эндометриоз кишечника на тот момент был диагностирован и именно он определял клиническое проявление заболевание. Несмотря на это, объем хирургического лечения заключался в резекции яичников по поводу эндометриоидных кист у 34 (50,7%) больных, у 17 (25,3%) женщин проводилась коагуляция очагов эндометриоза тазовой брюшины, крестцово-маточных связок и ретроцервикального эндометриоза. Частичное иссечение очага ретроцервикального эндометриоза было выполнено в 7 (10,5%) наблюдениях, адгезиолизис в малом тазу был проведен у всех пациенток. При локализации очага эндометриоза в стенке прямой кишки у 2 (2,9%) было выполнено частичное иссечение (биопсии) очага эндометриоза, у 4 (6,5%) больных была выполнена его коагуляция. У 11 (16,4%) пациенток с эндометриозом сигмовидной и слепой кишки объем операции ограничился диагностической лапароскопией и констатацией факта распространенного эндометриоза.
Всем пациенткам в послеоперационном периоде проводилась терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) курсами от 4 до 6 месяцев. Важно отметить, что у всех пациенток после отмены гормональной терапии в разные сроки симптомы заболевания рецидивировали. Так у 38 (56,7%) больных жалобы, беспокоящие их до лечения, возникли через 2 месяца после отмены препарата, у 21 (31,3%) − через 6 месяцев, у 8 (11,9%) симптомы заболевания возникли уже в следующем цикле после прекращения консервативной терапии. Кроме того, в описываемой группе пациенток ни у одной из них не была реализована репродуктивная функция.
Таким образом, описываемая группа пациенток с эндометриозом кишечника состояла из 24 (25,8%) женщин, ранее не получавших лечение по поводу эндометриоза, и 69 (74,2%) пациенток с рецидивом заболевания.
Результаты исследования и обсуждение
Особенности жалоб пациенток с эндометриозом кишечника
Клинические проявления эндометриоза кишечника складываются из различной степени интенсивности болевого синдрома, нарушения эвакуаторной функции кишечника и наличия патологических выделений из прямой кишки. В разной степени эти симптомы выражены в начальных и поздних стадиях заболевания. Однако они не являются строго специфичными для эндометриоза, поэтому требуют дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Общей характеристикой симптомов эндометриоза кишечника является их цикличность в зависимости от дня менструального цикла. Однако с увеличением длительности заболевания у некоторых пациенток эта особенность для некоторых симптомов утрачивается.
Особенности болевого синдрома
В клинической практике случаи изолированного поражения эндометриозом кишечника встречаются крайне редко. Обычно они сочетаются с аденомиозом, эндометриозом яичников, тазовой брюшины, поэтому течение таких форм эндометриоза отличается полиморфизмом симптомов, однако боль является постоянным симптомом и наблюдается при любой его локализации.
В наших наблюдениях все пациентки предъявляли жалобы на боль в нижних отделах живота, которая у 46 (49,4%) появлялась и усиливалась в период менструаций, у 47 (50,5%) была постоянной. Интенсивность болевого синдрома разнилась от ноющих ощущений над лоном и в крестце у 21 (22,6%) до выраженного приступа, вплоть до «потери сознания», у 38 (44,8%) пациенток, что требовало приема анальгетических препаратов и приводило к потере трудоспособности. Возникновение постоянных болевых ощущений во время полового акта наблюдалось у 51 (54,8%) женщины и проявлялась периодически у 23 (24,7%) пациенток. Характерной особенностью болевого синдрома при поражении прямой кишки была иррадиация болей в крестец и копчик в 68 (73,1%) случаях и резко болезненный акт дефекации у 51 (54,8%) пациентки, что объясняется вовлечением в эндометриоидный инфильтрат параректальной клетчатки и нервов крестцового сплетения. В таких случаях боль носила постоянный или спастический характер и ослабевала после опорожнения кишечника. В отличие от злокачественного поражения прямой кишки, такой болевой синдром при эндометриозе возникает уже на ранних стадиях заболевания. В случае локализации эндометриоидного инфильтрата в ректосигмоидном отделе толстой кишки и сигмовидной кишке у 28 (30,1%) боль иррадиировала в левую подвздошную область.
У 60 пациенток (64,5%) интенсивность болевого синдрома возрастала в период менструации, у них же отмечался выраженный клинический эффект от проводимой терапии аГнРГ вплоть до полного отсутствия боли у 27 (29%) пациенток.
У 33 (35,4%) больных с длительным анамнезом заболевания была отмечена потеря цикличности течения заболевания и в частности болевого синдрома. У этих пациенток боль приобретала постоянный характер, была спастической или распирающей, несколько уменьшаясь после дефекации, что было связано с нарушением эвакуаторной функции. Постоянная боль в животе различной степени интенсивности при эндометриозе, независящая от дня менструального цикла, является относительно ранним симптомом развивающегося стеноза кишки. Также для 31 (33,3%) больных было характерно сохранение болевых ощущений даже на фоне гормональной терапии, а купирование болевого синдрома достигалось приемом анальгетиков, спазмолитических препаратов и вынужденным соблюдением строгой диеты. Эти пациентки были астенического телосложения, с дефицитом массы тела.
У 7 (7,5%) пациенток особенностью болевого синдрома было то, что боль в животе накануне менструации либо в первый ее день первоначально локализовалась в эпигастральной области, а через несколько часов, распространившись по всему животу, в итоге концентрировалась в правой подвздошной области. Такой вариант перемены локализации болевых ощущений в животе известен как висцеро-висцеральный симптом Кохера, описанный при остром аппендиците. Важно отметить, что 4 (4,3%) из этих пациенток в этот период были госпитализированы в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, а в 2 (2,1%) случаях была выполнена диагностическая лапароскопия. При этом ни в одном случае диагноз острого аппендицита не был подтвержден. Найденные изменения червеобразного отростка были расценены как его эндометриоз. Позднее после операции диагноз эндометриоза червеобразного отростка и слепой кишки был подтвержден нами у всех 7 (7,5%) пациенток.
Симптомы нарушения эвакуаторной функции кишечника оказались наиболее выражены у 33 (35,4%) женщин с длительным анамнезом заболевания. Несмотря на проводимое в течение нескольких лет лечение (консервативное и хирургическое), все пациентки отмечали его временный эффект и прогрессирующее утяжеление симптомов дисхезии. По мере увеличения размеров эндометриоидного инфильтрата появлялись жалобы, обусловленные сужением просвета кишки. Так, затруднение отхождения газов, наблюдавшееся у 33 (35,4%) женщин, сопровождалось вздутием живота, усиленной перистальтикой и урчанием, особенно выраженным за 1−2 дня до менструации и в первый ее день. Интенсивность и продолжительность метеоризма напрямую зависела от локализации поражения кишечника и степени сужения его просвета и наиболее тяжело протекала при поражении ректосигмоидного отдела толстой кишки, сигмовидной и тонкой кишки. Для эндометриоза прямой кишки эти симптомы были менее характерны; в то же время при сужении ее просвета более 1/3 диаметра у 9 (9,6%) пациенток отмечали мучительные позывы на дефекацию – тенезмы и ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. В 27 (29%) наблю- дениях перименструальные запоры на 2−3-й день цикла сменялись диареей, что было обусловлено уменьшением отека и размеров эндометриоид- ного инфильтрата в связи с его циклическими изменениями. У 17 (18,2%) пациенток с дли- тельностью заболевания более 3 лет симптомы нарушения эвакуаторной функции кишечника сохранялись вне зависимости от периода менструального цикла.
В случаях обструкции просвета кишки развивалась клиническая картина острой кишечной непроходимости, требующей экстренного хирургического лечения. Так у 5 (5,3%) больных была выполнена обструктивная резекция толстой кишки с выведением колостомы, у 2 (2,1%) женщин проведена паллиативная сигмостомия. Найденные во время операции изменения были расценены как аденокарцинома толстой кишки III−IV стадии, по поводу чего после операции проведены курсы адьювантной лучевой и химиотерапии, оказавшейся неэффективной. И только при морфологическом исследовании был установлен диагноз эндометриоза кишечника.
Патологические выделения из прямой кишки. В отличие от злокачественного поражения толстой кишки, для которого патологические выделения при дефекации могут быть первыми симптомами заболевания, при эндометриозе они возникают на поздних стадиях при поражении слизистой оболочки. Для глубокого эндометриоза кишечника патогномоничным симптомом являются циклические ректальные кровотечения. Важно помнить, что наличие крови или слизи в кале требует от врача онкологической настороженности и дифференциального подхода.
Патологические выделения из прямой кишки наблюдались у 31 (33,3%) больной: 17 (18,3%) женщин отмечали обильное отхождение слизи из прямой кишки при дефекации, а 23 (24,7%) пациентки − выделение крови при дефекации. Наряду с циклическим характером, особенностью ректальных кровотечений при эндометриозе является их малая интенсивность в виде прожилок крови в кале. У 12 (12,9%) женщин выделение крови при дефекации появилось в возрасте от 18 до 20 лет и в сочетании с болью было одним из первых симптомов заболевания. У 10 (10,7%) пациенток кровь в кале появлялась в первый день менструаций, у 5 (5,3%) – во второй и третий день, у 2 (2,2%) больных − накануне нее. По всей видимости, в связи с отсутствием мотивации в раннем репродуктивном возрасте эти пациентки не предъявляли жалоб, связанных с бесплодием. Манифестация заболевания с появления симптомов поражения слизистой оболочки толстой кишки отражала его агрессивное течение.
У 11 (11,8%) пациенток в возрасте от 35 до 45 лет с длительным анамнезом заболевания, появление циклических ректальных кровотечений, подтвердило его прогрессирование и неэффективность проводимого лечения, в том числе хирургического. Ретроспективный анализ протоколов исследования и операций показал верификацию у них диагноза эндометриоза кишечника на предыду- щих этапах лечения. Однако отсутствие на тот момент циклических ректальных кровотечений позволило отказаться от выполнения хирургического вмешательства на кишечнике, что, по всей видимости, можно расценивать как тактическую ошибку.
Течение кишечного эндометриоза без специфических клинических проявлений. У 12 (12,9%) больных отсутствовали какие-либо жалобы, указывающие на поражение толстой кишки, несмотря на то что у них были выявлены признаки кишечного эндометриоза по результатам специальных методов исследования. У этих пациенток имелись другие его проявления − боль и бесплодие у 93 (100%), обильные менструации у 64 (68,8%), у 56 (60,2%) в анамнезе − комбинированное лечение по поводу эндометриоза.
Данные объективного обследования
Информативность гинекологического бимануального и пальцевого ректального исследования при эндометриозе кишечника напрямую зависит от локализации и размеров инфильтрата. Сигмовидный отдел толстой кишки, слепая кишка и тем более тонкая кишка пальцевому исследованию недоступны. Только в редких случаях при эндометриозе слепой или сигмовидной кишки и больших размерах инфильтрата удается выявить при пальпации через переднюю брюшную стенку у астеничных пациенток подвижное опухолевидное образование с четкими границами. На ранних стадиях заболевания при поражении только серозного или мышечного слоя кишечной стенки диагностировать эндометриоз кишечника сложно. В связи с этим отсутствие или наличие типичного эндометриоидного инфильтрата в ретроцервикальной области, выявляемого при вагинальном и ректальном исследовании, не подтверждает и не исключает поражения эндометриозом прямой кишки, а также наличия очагов эндометриоза в других отделах кишечника, особенно при наличии характерных симптомов.
Местными признаками эндометриоза прямой кишки, выявляемыми при ректальном исследовании, являются наличие плотного инфильтрата, изменение подвижности слизистой оболочки и наличие ее втяжений, изменение формы и диаметра просвета кишки, наличие патологических выделений в кишечном содержимом.
В наших наблюдениях поражение дистальных отделов толстой кишки было выявлено в 65 (69,9%) случаях. Среди них у 41 (44,1%) больной патологический очаг локализовался в верхнеампулярном отделе прямой кишки, у 19 (20,4%) пациенток – в ректосигмоидном отделе толстой кишки, у 5 (5,4%) женщин был диагностирован эндометриоз нижне- ампулярного отдела прямой кишки. Это наиболее типичные, часто встречающиеся и доступные при пальцевом ректальном исследовании локализации эндометриоза кишечника. В таких случаях на расстоянии от 7 до 10 см от ануса обнаруживается плотный и малоподвижный, резко болезненный, бугристый инфильтрат с четкими границами. В 38 (40,8%) наблюдениях очаг эндометриоза располагался в передней стенке кишки, предлежащей к ретроцервикальной области или ректовагинальной перегородке. Источником поражения нижнеампулярного отдела прямой кишки во всех 5 (5,4%) наблюдениях был эндометриоз ректовагинальной перегородки. В таких случаях наиболее информативным было одновременное двухпальцевое исследование влагалища и прямой кишки, позволившее определить размеры и глубину поражения.
Уменьшение подвижности слизистой оболочки над инфильтратом было выявлено в 31 (33,3%) наблюдении и возникало при прорастании эндометриоза в подслизистый слой кишечной стенки. Кратерообразные втяжения слизистой оболочки или наличие плотных узлов в ней, выявленные в 27 (29,1%) случаях, наблюдались при прорастании инфильтрата в просвет кишки. В таких случаях при проведении ректального исследования в период менструации в 17 (18,3%) случаях была выявлена кровь в кале, что свидетельствовало о глубоком поражении кишечника.
В силу имеющихся анатомических особенностей стеноз прямой кишки, даже при больших размерах эндометриоидного инфильтрата, возникает крайне редко. Напротив, при локализации очага поражения в ректосигмоидном отделе симптомы нарушения эвакуаторной функции толстой кишки проявляются относительно рано. При вовлечении в патологический процесс параректальной клетчатки в 21 (22,6%) наблюдении эндометриоидный инфильтрат охватывал полукольцом ректосигмо- идный отдел толстой кишки и верхнеампулярный отдел прямой кишки, вызывая его сужение. При этом во всех случаях задняя стенка прямой кишки оставалась вне зоны поражения. Это объясняется редким поражением пресакральной забрюшинной клетчатки инфильтративным эндометриозом.
Таким образом, как клинические проявления, так и данные ректального исследования при эндометриозе кишечника в значительной степени неспецифичны. Субъективность физикальных методов исследования при этой форме заболевания в обязательном порядке должна быть подтверждена результатами специальных методов исследования.
Клинические формы эндометриоза кишечника
Проведенный анализ клинических данных, учитывающий время появления, характер жалоб, симптомы заболевания, длительность анамнеза, перенесенное ранее лечение (оперативное или консервативное), позволил выявить закономерности, формирующие клинические формы эндометриоза кишечника.
1. Агрессивная форма. Характерна для молодых женщин в возрасте от 18 до 25 лет, ранее не получавших лечения по поводу эндометриоза. В этой группе заболевание манифестировало с наличием явных «кишечных» симптомов (циклические кровянистые выделения из прямой кишки, нарушение пассажа кишечного содержимого). Все пациентки этой группы отмечали наличие резко болезненных менструаций с менархе, необходимость приема анальгетиков, появление кровянистых выделений из прямой кишки и задержку стула и газов в период менструации, отмеченные уже через 3-4 года после менархе. Пациентки этой группы отличались астеничным телосложением.
2. Стертая форма. Характерна для пациенток в возрасте от 25 до 34 лет со стертым течением заболевания, у которых клинические симптомы эндометриоза кишечника были выявлены только при акцентированном опросе. В этой группе больных преобладали жалобы связанные с бесплодием. Жалобы, связанные с нарушением функции кишечника, у них не вызывали особенного беспокойства в связи с их малым влиянием на качество жизни. В анамнезе у этих пациенток были перенесенные лечебные лапароскопии по поводу эндометриоза, консервативное лечение, неудачные попытки ЭКО.
3. Стенозирующая форма. Характерна для пациенток возрастного диапозона от 35 до 45 лет, с длительным анамнезом заболевания, которым ранее проводилось комбинированное (консервативное и хирургическое) лечение эндометриоза. Несмотря на проведенное лечение, все женщины отмечали его временный эффект. Для них были характерны жалобы на хронические запоры, необходимость соблюдения строгой диеты и постоянного приема слабительных средств, а также полное отсутствие отхождения стула и газов в период менструации. Некоторые из пациенток этой группы были оперированы с диагнозом кишечная непроходимость. Таким образом, проведенный анализ клинических проявлений позволил выявить закономерности течения эндометриоза кишечника. Во всех случаях поражения кишечника имеется сочетание его симптомов с клиническими проявлениями эндометриоза органов репродукции, что приводит к их взаимному отягощению, затрудняя выбор диагностической и лечебной тактики.
С увеличением длительности анамнеза заболевания происходит смена доминанты жалоб. Нарушение репродуктивной функции, превалирующее в начале заболевания, сменяется прогрессирующим ухудшением качества жизни пациенток, обусловленным необходимостью прибегать к длительному и малоэффективному лечению, выполнению повторных операций, грубым нарушением эвакуаторной функции кишечника.
В группу риска больных по возможности развития эндометриоза кишечника должны быть отнесены пациентки молодого возраста с характерны- ми «кишечными» симптомами, а также женщины с длительным анамнезом заболевания, ранее повторно неоднократно оперированные по поводу эндометриоза с последующей неэффективной терапией. У этих пациенток должен быть проведен направленный поиск эндометриоза кишечника с использованием комплекса современных методов обследования.
Заключение
Ежегодно увеличивающаяся доля распространенных форм эндометриоза, его неуклонное омоложение требует от врачей проведения более тонкой диагностики уже на этапе сбора и анализа жалоб больных.
Недостаточное внимание врачей, с одной стороны, и ложная стыдливость многих пациенток, скрывающих свой недуг − с другой, ведут к возрастанию частоты запущенных стадий эндометриоза, поражению кишечника и грубому нарушению его функций. Ситуация усложняется бессимптомным течением начальных стадий эндометриоза кишечника, а также малой специфичностью большинства жалоб. Особенно опасна такая ситуация для пациенток молодого возраста с агрессивным течением заболевания.
Проводимое стандартизированное лечение в таких случаях оказывается малоэффективным: на фоне прогрессирующего ухудшения качества жизни, как правило, женщины не реализуют репродуктивной функции. До момента постановки окончательного диагноза проходят долгие годы изнуряющего лечения, годы утраченных надежд.
