В литературе между акушерами и перинатологами широко обсуждается вопрос об эффективности консервативного лечения и абдоминального родоразрешения в случае внутриутробной задержки роста (ВЗР) плода и отсутствии тенденции к росту [1–3]. Стремление улучшить состояние здоровья у детей, рожденных с ВЗР, послужило поводом для поиска связи состояния вегетативной нервной системы и адаптации со способами родоразрешения беременных, что в доступной современной литературе ранее не нашло отражения. Однако имеется работа, свидетельствующая об уровне симпатической активности и особенностях адаптации у детей, рожденных в исходе беременности, осложненной железодефицитной анемией легкой степени, компенсированной к моменту родов [4].
Цель исследования: оценить вегетативный статус и адаптацию у новорожденных с ВЗР при разных способах родоразрешении беременных.
Материал и методы исследования
Под наблюдением в возрасте 2–3 суток жизни находились 97 доношенных (срок гестации 37–42 недели) новорожденных, из них 55 (17 мальчиков и 38 девочек) детей, рожденных с ВЗР, вагинально (1-я группа), и 17 (8 мальчиков и 9 девочек) детей, рожденных с ВЗР, абдоминально (2-я группа). Практически здоровые новорожденные, n=25 (12 мальчиков и 13 девочек) детей, составили 3-ю группу. В динамике месяца жизни удалось пронаблюдать за 91 ребенком, из них 50 пациентов 1-й группы, 16 детей 2-й группы, 25 обследованных 3-й группы.
Проведено нерандомизированное, контролируемое, сравнительное, проспективное, когортное исследование. Включение новорожденных в группы происходило параллельно с рождения. Критериями включения участников исследования в сравниваемые группы были наличие ВЗР или отсутствие таковой, а также добровольного информированного согласия. Критерием невключения участников исследования была ВЗР, обусловленная наследственными и инфекционными факторами. Критерием исключения участников исследования было добровольное желание законных представителей.
Набор материала осуществлялся на базе отделения физиологии новорожденных. В последующем дети и их родители приглашались в консультативно-диагностическое отделение центра. Исследование проводилось на базе Перинатального центра ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Минздрава России. Каких-либо специфических факторов, способных повлиять на внешнюю обобщаемость выводов исследования, не зафиксировано. В ходе исследования не произошло смещения запланированных временных интервалов. Медицинское вмешательство и дополнительные исходы исследования предварительно не запланированы. Выделение подгрупп для проведения дополнительного анализа эффектов вмешательства не запланировано. Нежелательные явления отсутствовали. Существенных ограничений исследования не имелось. Осуществлялись оценка клинико-анамнестических, физикальных, электрофизиологических данных и наблюдение.
Методы регистрации исходов осуществляли с помощью клинических осмотров и электрокардиографа. Состояние вегетативной нервной системы исследовали, используя метод кардиоинтервалографии (КИГ). КИГ позволяет получить надежные данные, выраженные в цифровых значениях, что дает возможность сравнивать результаты в различных группах детей в разные возрастные периоды жизни.
Методика КИГ: ЭКГ записывали во II стандартном отведении, при скорости движения ленты 25 мм/сек, амплитуде 1 mВ=10 мм. Последовательный ряд 100 кардиоциклов регистрировали в положении ребенка лежа, в момент проведения тилт-теста. В качестве тилт-теста при рождении использовали изменение положения головного конца кровати (подъем на 30°). Определяя интервал R-R, составляли динамический ряд.
Рассчитывали следующие показатели:
- М0 (мода) – наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризует гуморальный канал регуляции, уровень функционирования системы;
- AМ0 (амплитуда моды) – число значений М0, выраженное в процентах, определяет состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС);
- ΔХ (вариационный размах) – разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервала R-R, отражает уровень активности парасимпатического отдела ВНС;
- ИН (индекс напряжения) – информирует о напряжении компенсаторных ресурсов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, характеризует исходный вегетативный тонус. Рассчитывается по формуле, предложенной Р.М. Баевским: ИН=АМО/2хМохΔХ, где ИН2/ИН1 – показатель вегетативной реактивности.
Оценивали исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность.
Электрокардиографическое исследование проводили по стандартной методике.
Размер выборки продиктован научными и этическими соображениями. Подобраны статистически равнозначные выборочные совокупности, воспроизводящие генеральную совокупность. Оценивали достоверность различий показателей между группами с установлением t-критерия Стьюдента в случаях, когда данные исследования подчинялись закону нормального распределения Гаусса (критерий Шапиро–Вилкса, р<0,05). Использовали непараметрические критерии Манна–Уитни, Вилкоксона в случаях, когда данные исследования не соответствовали нормальному закону распределения. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета компьютерных программ для статистического анализа StatSoft Statistica v.10.
Результаты и их обсуждение
Анализ анамнестических данных позволил установить, что хронические соматические заболевания имела практически каждая мать детей, несвязанно с выделенными группами, особенно настораживало сочетанное поражение органов и систем. Среди экстрагенитальных заболеваний у матерей, несвязанно с путями их родоразрешения, доминировала патология сердечно-сосудистой (у 90,91% пациенток 1-й группы и у 94,12% 2-й группы) и эндокринной систем (у 69,09 и у 94,12% соответственно). У матерей 2-й группы артериальная гипертензия (у 31,25%), гипотиреоз (у 25%) фиксировались чаще в 3,9 и в 1,6 раза соответственно.
Отягощенным оказался акушерско-гинекологический анамнез. Так, гинекологические заболевания доминировали у матерей 2-й группы (у 70,59%) (в 1,5 раза чаще). Аборты наиболее часто наблюдались у матерей 2-й группы (у 52,94%) (в 1,82 раза чаще).
Отягощенность соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, с учетом преобладания более поздних сроков постановки на учет в женской консультации (74,55% матерей 1-й группы и 70,59% матерей 2-й группы), при наступлении беременности не могли не сказаться на ее течении. В первом триместре беременности отмечались: токсикоз легкой и средней степеней (у 7,27 и у 11,77%), угроза прерывания (преобладала с ранних сроков) (у 27,27 и у 23,53%), гематологические отклонения (у 69,09 и у 76,47%), преэклампсия легкой и умеренной степеней тяжести (у 23,64 и у 23,53%), гестационный сахарный диабет (у 12,72 и у 17,65%), изменение количества околоплодных вод (преобладало маловодие) (у 18,18 и у 11,77%), гипертензия (у 7,27% и у 5,88%), резус-иммунизация (у 7,27 и у 17,65%), отеки (у 18,18 и у 17,65%). Признаки гипоксии имели место у 60% плодов 1-й группы и у 35,29% плодов 2-й группы.
Среди патологического течения родов отмечены преждевременное излитие околоплодных вод с началом родовой деятельности в первые 24 часа у 40% матерей 1-й группы и у 41,18% матерей 2-й группы, безводный промежуток 12 часов и более у 10,91 и 5,88% соответственно, слабость родовой деятельности – у 5,45 и 5,88% соответственно. У пациентов 2-й группы роды осложнялись изменением частоты сердечных сокращений у 11,77% (чаще в 3,24 раза) и отхождением мекония в околоплодные воды у 11,77% (чаще в 3,24 раза), что свидетельствовало о перенесенной интранатальной гипоксии.
Таким образом, ВЗР плода в нашем исследовании не являлась критерием выбора родоразрешения беременных. Основное значение, исходя из изложенного, приобретало состояние здоровья матери, ее акушерско-гинекологический анамнез. В пользу суждения свидетельствовала частота признаков гипоксии у плодов, имевших ВЗР, и у плодов, не имевших ВЗР.
Большинство детей не связано с выделенными подгруппами, родились от первой беременности (49,09% 1-й группы и 41,18% 2-й группы) и первых родов (67,27% 1-й группы и 76,47% 2-й группы). Дети рождены при сроке гестации 37–42 недели, доношенными. При рождении у детей 1-й группы масса тела составила 2689,27±259,37 г, длина тела – 49,04±1,51 см, у детей 2-й группы – 2641,59±176,4 г, 48,71±1,05 см соответственно.
Наиболее часто (в 1,52 раза) церебральную ишемию I–II степеней тяжести имели дети, рожденные путем операции кесарева сечения (у 88,24%). Оценку по шкале Апгар 7–8 баллов в 2,16 раза чаще имели дети 1-й группы (у 3,29%), а 8–9 баллов в 1,29 раза чаще дети 2-й группы (у 83,64%). Клинические проявления церебральной ишемии в виде синдрома угнетения центральной нервной системы наблюдали у 46,67% новорожденных 1-й группы и у 41,18% детей 2-й группы, синдрома возбуждения центральной нервной системы – у 20 и у 11,77% соответственно. По данным нейросонографии зафиксированы кисты сосудистых сплетений у 63,16% детей 1-й группы и уN58,33% детей 2-й группы, вентрикулодилятация – у 26,32 и 41,67% соответственно, внутрижелудочковые кровоизлияния I степени тяжести имели место только у 2 детей 1-й группы. Отмечена токсическая эритема у 12,73% детей 1-й группы и у 11,77% детей 2-й группы, максимальная убыль массы тела на 1–2-е сутки жизни – у 60 и 79,59%, геморрагический синдром – у 5,46 и 11,77%, полицитемия – у 30 и 33,33%, желтуха – у 60 и 94,12%, гипогликеми – у 32,43 и 40% соответственно, анемия зафиксирована у 18% детей 1-й группы.
Дети 3-й группы рождены доношенными, при сроке гестации 39–40 недель, вагинальным путем, от практически здоровых матерей, средний возраст которых составил 22–24 года. Беременность у женщин протекала благоприятно. При рождении масса тела составила 3200–3800 г, длина тела – 51–56 см. Ранний неонатальный период жизни протекал без особенностей.
В результате клинического наблюдения у детей отмечены проявления вегетативной дисфункции уже в раннем неонатальном периоде жизни. Так, вегетативные нарушения имели место у 33,33% детей 1-й группы и у 47,06% детей 2-й группы. В клинической картине вегетативной дисфункции представлены в основном изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: васкулярные расстройства разной степени выраженности в виде нарушений микроциркуляции и периферической гемодинамики, проявлявшиеся изменениями окраски кожи (бледность или покраснение кожных покровов) и характера дермографизма (преобладал «белый» дермографизм), «мраморностью» рисунка кожи и акроцианозом, проходящим цианозом, охлаждением дистальных отделов конечностей, вегетативными пятнами Труссо. Регистрировались нарушения микроциркуляции, сочетавшиеся с лабильностью пульса, изменением звучности кардиальных тонов, функциональным систолическим шумом.
В динамике наблюдения проявления вегетативных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных стали выявляться чаще (особенно у детей 2-й группы). Имели место ранее не отмеченные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта у детей – срыгивания, икота, кишечные колики, метеоризм, нарушения кратности и характера стула, сопровождающиеся их беспокойством.
На 2–3-и сутки жизни у детей 1-й группы симпатическая активность (АМ01=(40,71±13,32) выше (р<0,05), чем у новорожденных 2-й группы (АМ01=(32,76±10,03)) и 3-й группы (АМ01=(38,6±6,22)). У новорожденных 2-й группы АМ01 минимальна, что указывало на снижение симпатической активности у новорожденных, имевших ВЗР, рожденных путем операции кесарева сечения и, возможно, обусловленной в том числе интранатальной гипоксией. Максимальные значения АМ01 у детей 1-й группы являются результатом хронической внутриутробной гипоксии и родового стресса. При анализе в раннем неонатальном периоде жизни состояния адаптационно-компенсаторных способностей в соответствии со средними значениями показателей ИН1 выяснили, что меньшие (р<0,05) значения фиксировались у детей 2-й группы (293,18±88,3) в сравнении с детьми 1-й группы (477,26±96,42) и с детьми 3-й группы (499,6±77,85) (у детей 1-й группы меньше (р<0,05), чем у детей 3-й группы). Таким образом, ВЗР способствует истощению симпатического звена, адаптационных резервов, более выраженному у новорожденных 2-й группы. Родовой стресс способствует повышению симпатической активности, более выраженному, чем у детей 3-й группы, и напряжению истощенных адаптационных резервов, а абдоминальное родоразрешение с интранатальной гипоксией способствует еще большему, чем у детей 1-й и 3-й групп, истощению симпатического звена и адаптационных резервов.
Анализ средних значений показателей АМ01, ИН1 свидетельствовал о связи симпатической активности, адаптационно-компенсаторных ресурсов с частотой церебральной ишемии. Так, у детей 2-й группы частота церебральной ишемии выше, чем у детей 1-й группы, а средние значения показателей АМ01, ИН1 меньше.
В исходном вегетативном статусе у детей, несвязанно с путями их рождения, преобладала гиперсимпатикотония. Гиперсимпатикотония фиксировалась у 64,71% детей 2-й группы в сравнении с 83,64% у новорожденных 1-й группы. Симпатикотония имела место у 10,91% детей 1-й группы, у 23,53% детей 2-й группы, у 56% детей 3-й группы. Эйтония определена у 5,46% детей 1-й группы, у 11,76% детей 2-й группы, у 28% детей 3-й группы. Только у 16% детей 3-й группы выявлена ваготония. Асимпатикотоническая вегетативная реактивность чаще в сравнении с детьми 3-й группы (у 16%) регистрировалась у детей 1-й группы (у 40%), у новорожденных 2-й группы (у 23,53%). То есть у детей, рожденных естественным путем, в 1,7 раза чаще, чем у детей, рожденных абдоминально, фиксировалась асимпатикотоническая вегетативная реактивность. Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность чаще регистрировалась у новорожденных 2-й группы (у 35,29%), чем у детей 1-й группы (у 23,64%) и у детей 3-й группы (у 24%).
Таким образом при большем напряжении симпатического отдела чаще наблюдалось истощение адаптационных ресурсов у детей 1-й группы, а при меньшем напряжении симпатического отдела чаще регистрировалось напряжение адаптационных резервов у детей 2-й группы.
В результате электрокардиографического обследования, данные которого представлены в таблице, выявлено, что у детей 1-й группы, в сравнении с новорожденными 2-й группы, имели место меньшие средние значения амплитуд зубца Р и зубца Т, чаще фиксировались миграция водителя ритма сердца по предсердиям, преобладание среднего значения длительности интервала QT1 над средним значением длительности интервала T1Т, что обусловлено повышенной симпатической активностью (таблица).
В 1-й месяц жизни уровни симпатической активности и состояние адаптационно-компенсаторных ресурсов у детей 1-й и 2-й групп достоверно не различались и были более напряжены (р<0,05), чем у детей 3-й группы: у детей 1-й группы АМ01 (46,1±11,56), ИН1 (616,43±165,92), у детей 2-й группы АМ01 (45,19±9,39), ИН1 (636,33±143,2), у детей 3-й группы АМ01 (40,42±2,28), ИН1 (525,97±101,54). К концу неонатального периода жизни у всех групп детей отмечалось увеличение средних значений показателей АМ01, ИН1, указывающих на повышение симпатической активности, напряжение компенсаторных способностей, но более выраженные изменения имели место у детей, рожденных с ВЗР, и особенно рожденных путем операции кесарева сечения.
У детей 1-й и 2-й групп в исходном вегетативном тонусе сохранялось преобладание симпатикотонии, активность симпатического отдела повышалась за счет увеличения гиперсимпатикотонии до 98% и до 100% соответственно. У детей 3-й группы симпатикотония имела место у 52%, эйтония у 12%, ваготония у 36%. Анализ вегетативной реактивности показал, что асимпатикотоническая вегетативная реактивность зафиксирована у 14% детей 1-й группы, у 25% детей 2-й группы, ни у одного ребенка 3-й группы; гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность определена у 30% детей 1-й группы, у 37,5% детей 2-й группы, у 32% детей 3-й группы; в остальных случаях – нормальная вегетативная реактивность. Высокая частота при гиперсимпатикотонии асимпатикотонической вегетативной реактивности способствовала более выраженным и частым клиническим проявлением вегетативной дисфункции у детей 2-й группы.
По результатам проведенного электрокардиографического обследования установлено, что среднее значение амплитуды зубца Р у детей 1-й группы больше (р<0,05), чем у детей 2-й группы, что, возможно, обусловлено перегрузкой предсердий объемом. А вот большую частоту преобладания среднего значения длительности интервала QT1 над средним значением длительности интервала T1Т, синусовых тахикардий, синусовых аритмий в пределах нормокардий связываем с большей симпатической активностью.
Заключение
Результаты исследования подтверждают данные о том, что организм ребенка реагирует на воздействующие факторы в соответствии со своими возможностями, определяемыми особенностями внутриутробного развития. В нашем исследовании ВЗР плода оказалась не ведущим показанием к выбору способа родоразрешения беременных, существенную роль играло состояние здоровья матерей, в большей степени их соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Анализ вегетативного статуса и адаптации у детей, рожденных с ВЗР, при разных способах родоразрешения беременных как стрессового фактора позволил сделать заключение о том, что более адекватным является естественное рождение детей, имеющих ВЗР, при сроке гестации 37–42 недели.
