Задержка роста плода (ЗРП) является актуальной проблемой современного акушерства и занимает важное место в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [1–5].
Частота ЗРП в различных странах варьирует и имеет обратную зависимость со сроком беременности, чаще встречается в странах с ограниченными ресурсами, составляя 23% в развивающихся странах [6]. В Российской Федерации данная патология встречается в 5–18% [7, 8].
Следует отметить, что в 75% случаев до рождения плода ЗРП остается не выявленной, и данный диагноз ставится ретроспективно [9, 10].
В настоящее время принято различать понятия «малый плод к сроку гестации» и синдром ЗРП. В различных странах эти термины трактуются по-разному. Так, согласно Обществу акушеров и гинекологов Канады, термины «малый к сроку гестации» и ЗРП относятся к плоду с предполагаемым весом менее 10-й перцентили по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Однако плод, «малый к сроку гестации», не является патологией и обусловлен его конституциональными особенностями. В то время как ЗРП развивается вследствие патологического процесса, в результате которого плод не достигает биологически детерминированного роста [11].
Соответствующие норме темпы роста плода, показатели допплерометрии пупочной артерии, объем околоплодных вод свидетельствуют о наличии «малого плода к сроку гестации» [6, 12].
Королевская коллегия акушеров и гинекологов выделяет также следующие понятия: «плод, малый к сроку гестации» – вес плода или окружность живота меньше 10-й центили и ЗРП – вес плода или окружность живота меньше 3-й центили согласно кривым Фентона. Определение симметричной и асимметричной форм ЗРП не имеет клинической значимости [11].
Кроме того, некоторые авторы выделяют раннюю (до 34 недель беременности) и позднюю (после 34 недель) ЗРП. Такая классификация разделяет 2 разных фенотипа ЗРП, отличающихся по тяжести и причине нарушения состояния плода [13, 14]. Некоторые авторы [13] считают порогом для разделения ранней и поздней ЗРП срок беременности 32 недели.
Использование 10-й перцентили в качестве порогового значения для диагностики ЗРП подтверждается результатами большого проспективного обсервационного исследования (PORTO), в которое было включено более 1100 беременных с морфологически нормальными плодами с предполагаемой массой плода <10-й перцентили согласно данным УЗИ [15, 16]. Только 2% плодов, находящихся между 3-й и 10-й процентилями (5/254), имели неблагоприятные перинатальные исходы, в то время как 6,2 % из них, относящихся к группе плодов с весом <3-й процентили (51/826), имели неблагоприятный исход [17]. Специалисты Королевской коллегии акушеров и гинекологов подчеркивают, что не все дети, рожденные с диагнозом ЗРП, являются «малыми к сроку гестации», в то время как 50–70% плодов, «малых к сроку гестации», конституционально малы в соответствии с расовой принадлежностью и антропометрическими показателями матери. Под термином ЗРП понимают патологическое ограничение генетически запрограммированного роста плода, свидетельствующее о страдании плода [12, 18].
Вес <10-й перцентили важен в клинической практике, однако этот показатель не позволяет дифференцировать конституционально малый плод, достигающий своего генетически запрограммированного потенциала роста и не находящегося в зоне риска неблагоприятных исходов от плода, не достигшего генетически запрограммированного потенциала роста и входящего в группу повышенного риска перинатальной заболеваемости и смертности. Это определение также не включает группу плодов с нормальным весом для гестационного возраста, не достигших своего потенциала роста из-за внутренних или внешних причин. Разграничение понятий «плод, малый к сроку гестации» и ЗРП довольно затруднительно до момента рождения. Характеристики, свидетельствующие о наличии конституционально малого плода, включают: умеренно малые размеры плода (то есть предполагаемый вес плода между 5-й и 10-й перцентилями), нормальные темпы роста плода в течение беременности, нормальную физиологию плода (то есть нормальные объем околоплодных вод и показатели допплерометрии пупочной артерии), темпы роста окружности живота выше самой низкой децили и размер плода, соответствующий характеристикам матери (рост, вес, раса/этническая принадлежность) [6].
В противовес общепопуляционным кривым роста плода разработаны модифицированные кривые, основанные на конституциональных факторах, которые могут влиять на вес плода, для выделения детей, конституционально «малых к сроку гестации», от детей с ЗРП. В данные кривые входят данные о плоде, такие как пол и данные о матери (возраст, паритет, расовая принадлежность, рост, вес до беременности) [6, 13]. Такой подход может помочь в разделении группы плодов, имеющих задержку роста и повышенный риск заболеваемости и смертности, от группы плодов, «малых к сроку гестации» [9]. Однако рутинное клиническое применение модифицированных кривых роста остается спорным, так как отсутствуют четкие доказательные данные, свидетельствующие о пользе применения модифицированных кривых, а их применение ограничено имеющимися ресурсами [6].
Международные клинические протоколы фокусируют внимание на тщательном сборе анамнеза, четком определении срока беременности, а также данных УЗИ, сделанном в I или начале II триместра беременности [11, 19].
Специалисты Американского общества акушеров и гинекологов рекомендуют УЗИ плода и оценку бипариетального диаметра, окружности головы, окружности живота, длины бедра, предполагаемого веса плода для выявления плода, «малого к сроку гестации» [20]. В случае, когда вес плода и окружность живота плода менее 10-й перцентили, причина, лежащая в основе ЗРП, может быть установлена благодаря расширенному УЗИ с точным определением анатомии плода, морфологии плаценты, допплерометрии сосудов матки и пупочной артерии [11, 21, 22]. При предполагаемой массе плода менее 10-й перцентили для гестационного возраста рекомендуется дополнительное определение объема околоплодных вод, а также допплерометрия пупочной артерии. Нулевой или реверсный конечно-диастолический кровоток в пупочной артерии ассоциирован с повышенным риском перинатальной смертности [23–26]. В то же время Американское общество акушеров и гинекологов отмечает, что определение кровотока в ductus venosus не улучшает перинатальные исходы.
Канадское общество акушеров и гинекологов предлагает использовать допплерометрию маточных артерий с 19–23 недель беременности в тех случаях, когда при биохимическом скрининге в I триместре имеются отклонения от нормы [11]. Ряд авторов считают, что допплерометрия маточных артерий, анализ крови на белок PAPP-А не имеют доказательных данных, свидетельствующих об улучшении исходов для плода [20, 27–30].
Королевское общество акушеров и гинекологов считает, что у женщин с патологическими значениями допплерометрии в маточных артериях при сроке беременности 20–24 недели нормализация показателей скорости кровотока в дальнейшем связана с повышенным риском рождения плода, «малого к сроку гестации», и повторное проведение допплерометрии маточных артерий имеет ограниченную ценность [18, 31–34].
В перечень рекомендуемых исследований при высоте дна матки (в сантиметрах) меньше гестационного срока (в неделях) на 3 и более сантиметров входит: УЗИ для определения веса плода, объема околоплодных вод, максимального вертикального кармана (околоплодных вод); исследование биофизического профиля плода и/или допплерометрия пупочной артерии [11]. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод не должна использоваться в качестве единственной формы наблюдения за состоянием плода, «малого к сроку гестации». Объем околоплодных вод должен оцениваться на основании только глубокого вертикального кармана [18].
Если по данным ультразвуковой диагностики предполагаемая масса плода <10-й центили, необходимо провести допплерометрию с оценкой пульсационного индекса в маточных артериях, в пупочной артерии (ПА), а также церебро-плацентарное соотношение для дифференциальной диагностики ЗРП и «малого плода к сроку гестации». У плодов с ЗРП должны мониторироваться изменения в допплерометрических показателях в ПА, ductus venosus и перешейке аорты, а также должна производиться кардиотокография для оценки нарушений состояния плода [13, 35, 36].
Допплерометрия ПА проливает свет на этиологию ЗРП, так как увеличение сопротивления в ПА свидетельствует о плацентарной недостаточности, лежащей в основе ЗРП. Нулевой и реверсный конечно-диастолический кровоток в ПА ассоциирован с повышенной частотой перинатальной смертности и влияет на принятие решения о времени родоразрешения. Допплерометрия других фетальных сосудов (среднемозговой артерии, прекардиальной венозной системы плода) не улучшает перинатальных исходов [20].
Благодаря ряду многочисленных рандомизированных исследований было установлено, что использование допплерометрии ПА для наблюдения за состоянием плода может значительно снизить перинатальную смертность, а также необоснованную индукцию родов при недоношенном сроке беременности, осложненной ЗРП [6, 35, 37].
Допплерометрия ПА должна быть первым методом исследования при наличии плода, «малого к сроку гестации». Если показатели кровотока в ПА по данным допплерометрии в норме, целесообразно повторять допплерометрию каждые 14 дней. Более частое проведение допплерометрии целесообразно при наличии плода с ЗРП. Когда по данным допплерометрии показатели кровотока ПА патологичны (пульсационный индекс или индекс резистентности > +2 среднеквадратических отклонений выше среднего показателя для гестационного возраста) и родоразрешение в ближайшее время не планируется при сохранных конечно-диастолических кровотоках, показано проведение допплерометрии 2 раза в неделю, у плодов с нулевым/отрицательным конечно-диастолическим кровотоком – ежедневно [18].
Канадское общество акушеров и гинекологов отмечает, что в случае патологического характера допплерометрии ПА дальнейшее исследование плодовой сердечно-сосудистой системы с помощью допплерометрии (среднемозговой артерии, ductus venosus и в пупочной вене) обосновано. Если результаты допплерометрии ПА отклоняются от нормы, необходимо дополнительно провести допплерометрию средне-мозговой артерии и ductus venosus [11].
Королевское общество акушеров и гинекологов рассматривают допплерометрию ductus venosus как метод, имеющий умеренную прогностическую ценность, который следует использовать для наблюдения за недоношенным плодом, «малым к сроку гестации», с отклонениями в показателях допплерометрии ПА. У недоношенного плода последняя используется для определения срока родоразрешения [18, 38].
Вопрос о применении допплерометрии венозного кровотока является дискуссионным, многие специалисты используют ее показатели для предотвращения очень ранних преждевременных родов у плодов с нулевым или реверсным конечно-диастолическим кровотоком в ПА, подтверждая данные нестрессового теста и биофизического профиля плода. В этом случае отсутствие патологических изменений кровотока в ductus venosus позволяет пролонгировать беременность до 32–34 недель, если другие показатели состояния плода в пределах нормы. Исследование кровотока в пуповине и фетального кровотока (TRUFFLE) продемонстрировало отсутствие пользы для плода от откладывания родоразрешения на более поздние сроки, до тех пор, пока не появятся значительные нарушения кровотока в ductus venosus (нулевой или реверсный конечно-диастолический кровоток) и незначительное улучшение в развитии нервной системы ребенка к 2 годам [39]. Некоторые авторы считают, что периодичность фетометрии должна составлять не менее 3 недель, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при диагностике [6].
R. Resnik и соавт. [6] рекомендуют еженедельное проведение допплерометрии ПА. При этом если результаты допплерометрии в течение нескольких измерений остаются в пределах нормы, можно увеличить интервалы между исследованиями до 2 недель. Проведение допплерометрии каждые 2 недели обосновано в случае наличия плода, чей вес ≥5 перцентили, прибавляющего в весе, с нормальным объемом околоплодных вод, в отсутствие факторов риска развития плацентарной недостаточности со стороны матери [40].
Разнообразие в клиническом подходе обусловлено нехваткой четких рекомендаций в медицинской литературе, что ведет к риску родоразрешения женщин с ЗРП на разных сроках беременности [13].
Оптимальный подход к ведению беременности при подозрении на ЗРП, связанной с плацентарной недостаточностью, до сих пор не разработан, а в настоящее время имеются ограниченные данные рандомизированных исследований [6, 16]. Последовательная оценка роста плода, оценка показателей допплерометрии являются опорными точками для оценки состояния плода и принятия решения о родоразрешении [6].
Ведение беременности и определение сроков родоразрешения в случае ЗРП, особенного с ранней манифестацией – сложная задача для клиницистов, стоящих перед выбором: пролонгировать беременность и повысить риски антенатальной гибели плода или родоразрешить пациентку и столкнуться с осложнениями, связанными с недоношенностью [13].
Пролонгирование беременности до доношенного срока может повлечь за собой рост перинатальной заболеваемости и неблагоприятные исходы в дальнейшем, такие как детский церебральный паралич [6].
Оптимальный срок родоразрешения зависит от этиологии ЗРП (если известна) и предполагаемого срока беременности. Тактика ведения беременности и выбора метода родоразрешения может быть индивидуализирована благодаря мультидисциплинарному подходу [20, 41].
Канадское общество акушеров и гинекологов рекомендует следующую тактику для определения сроков родоразрешения при ЗРП:
- Родоразрешить, если имеются отклонения в результатах допплерометрии ПА, среднемозговой артерии, ductus venosus, нестрессового теста.
- Если результаты допплерометрии ненормальны (нулевой или отрицательный конечно-диастолический кровоток) при нормальном биофизическом профиле плода и нормальных результатах нестрессового теста, продолжить интенсивное наблюдение с определением биофизического профиля плода и проведением допплерометрии 2–3 раза в неделю.
- Родоразрешить в случае ухудшения показателей биофизического профиля плода или допплерометрии ПА или если имеются отклонения при допплерометрии среднемозговой артерии/ductus venosus.
- При сроке гестации >34 недель:
- при нормальных показателях допплерометрии проводить еженедельное наблюдение с родоразрешением при доношенном сроке беременности;
- при нарушении показателей при допплерометрии и маловодии – родоразрешение.
Метод родоразрешения избирается в соответствии с клинической ситуацией. Королевская коллегия акушеров и гинекологов считает, что в случае, когда у плода, «малого к сроку гестации», имеется нулевой или отрицательный конечно-диастолический кровоток в ПА, рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
В случае, когда у плода, «малого к сроку гестации», имеются нормальные показатели допплерометрии в ПА или имеются отклонения в пульсационном индексе в ПА при сохранном конечно-диастолическом кровотоке, может быть предложена индукция родов, но в этом случае частота последующего экстренного кесарева сечения высока, рекомендовано непрерывное мониторирование частоты сердечных сокращений плода с начала схваток. Обоснована ранняя госпитализация для своевременного начала мониторирования частоты сердечных сокращений плода с началом родовой деятельности [18, 42].
Американское общество акушеров и гинекологов выделяет 2 стратегии времени родоразрешения при ЗРП:
- Родоразрешение при сроке беременности 38 недель – 39 недель 6 дней в случае наличия только ЗРП.
- Родоразрешение с 34 недель до 37 недель 6 дней при ЗРП с наличием дополнительных факторов риска неблагоприятных исходов (маловодие, аномальный кровоток в ПА, наличие факторов риска у матери, а также сопутствующих заболеваний).
Перед родоразрешением до 34 недель беременности пациентке должны быть назначены кортикостероиды для улучшения перинатальных исходов [20]. Вместе с тем, два больших исследования демонстрируют противоречивые результаты эффективности назначения кортикостероидов до родов для снижения неонатальной заболеваемости и смертности [6]. В случае родоразрешения до 32 недель беременности рекомендуется назначение магнезии с целью нейропротекции плода и новорожденного в соответствии с существующими утвержденными и опубликованными протоколами [20].
Не существует доказательных данных, что какое-либо вмешательство у здоровых женщин при ЗРП улучшает рост плода. Многочисленные подходы были опробованы в небольших рандомизированных исследованиях, в том числе включение в рацион матери пищевых добавок, применение оксигенотерапии, а также принятие мер по улучшению кровообращения в плаценте, таких как увеличение объема плазмы крови, применение низких доз аспирина, постельный режим [6, 43–45].
Ряд авторов изучали модификацию рациона питания матери для профилактики ЗРП. Однако изменение питания, а также биоактивные добавки не показали эффективности и не рекомендованы для профилактики ЗРП. Постельный режим также не показал своей эффективности [6, 20, 46].
Пациенты с ЗРП могут наблюдаться амбулаторно, и нет доказательных данных, на которых могут быть основаны показания к госпитализации. Однако госпитализация обеспечивает контроль за состоянием плода и беременной, позволяя при необходимости родоразрешить пациентку в случае пониженной активности плода или других осложнений [6]. Все международные клинические протоколы подчеркивают необходимость консультирования женщины о вреде курения для нее и ребенка и о необходимости немедленного прекращения курения во время всего периода беременности [6, 11, 18].
Хотя некоторые рандомизированные исследования свидетельствуют о том, что низкие дозы аспирина во время беременности снижают риск повторного ЗРП у женщин высокого риска, более крупные рандомизированные исследования не подтвердили статистически значимого снижения этого риска [6, 43].
Остаются неясными и дискутабельными вопросы, связанные с эффективностью применения нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) для снижения риска повторных плацента-ассоциированных осложнений поздних сроков беременности, таких как ЗРП. Согласно данным M. Rodger и соавт. [41], изучение эффективности терапии НМГ у женщин с наличием в анамнезе плацента-опосредованных осложнений беременности показало, что их применение было связано с 50–60-процентным снижением частоты рождения плодов «малых к сроку гестации» с весом <10-го перцентиля (относительный риск [ОР] 0,42, 95% ДИ 0,29–0,59) и <5-го перцентиля (ОР 0,52, 95% ДИ 0,28–0,94) при сравнении с группой, не получавшей НМГ. Однако эти данные не могут считаться окончательными, поскольку исследования, включенные в обзор, имели разное качество. На сегодняшний день антитромботическая терапия является перспективной в отношении предотвращения рождения плода, «малого к сроку гестации», у женщин с высоким риском их рождения. Однако недостаточно данных, особенно в отношении побочных эффектов от приема препаратов данной группы, чтобы рекомендовать их для широкого применения [18].
Профилактика ЗРП при последующих беременностях включает отказ от курения и употребления алкоголя, сбалансированное питание у женщин со значительным дефицитом питательных веществ, избежание короткого или длинного интергравидарного промежутка и др. [6].
Заключение
Таким образом, приведенный мировой опыт ведения беременных с ЗРП, а также прогресс в развитии российской науки свидетельствуют, что в настоящее время назрела необходимость создания клинического протокола, касающегося диагностики ЗРП, ведения беременности у пациенток данной категории, а также профилактики и возможных вариантов лечения.
