Позиция IPVS
От имени IPVS участников конференции приветствовал почетный член правления Международного общества по изучению папилломавируса, профессор Медицинской школы Калифорнийского университета Сан-Франциско, действительный член Королевского медицинского колледжа (Канада) Джоэль Палефски. Он напомнил об одном из важнейших для врачебного сообщества событий 2020 г.: Всемирная организация здравоохранения впервые приняла глобальную стратегию по элиминации рака шейки матки к 2030 г.
Профессор призвал к консолидации усилий в борьбе с ВПЧ. «В этом и прошлом году весь мир сражался и сражается с одним вирусом – COVID-19. Мы изучаем этот вирус, защищаем себя, но у нас есть и другой вирус – ВПЧ. Он существует тысячи лет, передается от человека человеку, и, если его не лечить, может приводить к раку. Но эти болезни можно и нужно предотвращать. Девиз Всемирного дня борьбы с ВПЧ в 2021 г. звучит так: “ВПЧ – вирус, который мы все можем победить”», – сказал доктор Палефски.
Статистика рака шейки матки в России
Выступление заместителя директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, д.м.н., профессора кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. Евдокимова, заслуженного врача РФ Олега Семеновича Филиппова было посвящено цервикальному скринингу в России и методам повышения его эффективности.
В настоящее время показатель смертности от рака шейки матки составляет более 6 тыс. женщин на 100 тыс. женского населения (в 2018 г. – 6261, в 2019 г. – 6105). Одной из причин такого положения дел становится позднее выявление заболевания. Основным инструментом влияния на ситуацию должен стать регулярный профилактический скрининг. Первым и основным инструментом скрининга исторически является цитологическое исследование мазков из эндоцервикса, хотя чувствительность данного метода недостаточно высока – 63,2–99,4% – и очень зависит от профессионализма специалистов. Диагностика неоплазий по результатам цервикального скрининга эффективна только при получении качественного материала. При этом порядка 10% традиционных мазков являются неадекватными – это напрямую связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата.
По мнению Олега Семеновича, эффективность скрининга можно повысить при использовании альтернативных технологий, в частности, при применении метода жидкостной цитологии. Автоматическое приготовление, окрашивание, оценка материала позволяет уменьшить число неадекватных мазков примерно в 10 раз и сокращает время интерпретации мазка.
Следующим этапом должно стать внедрение скрининга, сочетающего анализ на ВПЧ и цитологический соскоб, позволяющего выявить наличие атипических клеток шейки матки. Вступивший недавно в силу приказ № 130н, утверждающий порядок оказания медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля, рекомендует именно этот способ исследования.
Вакцинопрофилактика в регионах России
Доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского госуниверситета им. Пирогова, заместитель директора по учебно-методической работе Межрегионального центра дополнительного профессионального образования, специалист по региональным программам по вакцинации и скринингу, д.м.н. Ирина Николаевна Кононова представила реалии и перспективы вакцинопрофилактики ВПЧ-инфекции в регионах Российской Федерации.
Ирина Николаевна напомнила, что онкологические заболевания среди всех причин смертности населения России занимают второе место. При этом доля ВПЧ-ассоциированных злокачественных новообразований составляет почти 12% от общего уровня смертности.
При этом ВПЧ-ассоциированные инфекции относятся к группе вакциноуправляемых заболеваний. Четырехвалентная вакцина против ВПЧ, признанная полностью безопасной, получила одобрение уже в 130 странах мира и включена в национальные программы вакцинации в 110 государствах. На данный момент в мире вакцинировано более 120 млн человек. Австралия, где охват вакцинацией приближается к максимальному, может стать первой страной, искоренившей это заболевание. В 2020 г. в стране не было зафиксировано случаев заболевания раком шейки матки благодаря масштабам вакцинации.
В России прирост выявления случав заболевания раком шейки матки за последние 10 лет составил 63%. Но в Национальный календарь вакцинация против ВПЧ пока не внесена, хотя в 11 регионах страны она включена в региональные календари прививок.
Спикер рассказала о результатах исследования мнений медицинских работников и населения по вопросам вакцинопрофилактики. Опрос показал, что население готово вакцинироваться: 82% респондентов ответили, что хотели бы сделать прививку. Но лишь 52% самих медработников – приверженцы вакцинопрофилактики. «Полученные данные говорят о безграмотности нашего медицинского персонала. Поэтому нам стоит уделять больше внимания обучению медиков, распространению информации среди медработников и населения», – отметила Ирина Николавена Кононова.
Стратегия элиминации ВПЧ-ассоциированных заболеваний
Профессор, член-корреспондент РАН, директор НИИ канцерогенеза ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, д.м.н. Давид Георгиевич Заридзе привел научное обоснование необходимости первичной и вторичной профилактики рака шейки матки в России.
Профессор отметил, что России, как и другим странам, необходимо выстраивать стратегию по элиминации рака шейки матки и ВПЧ-ассоциированных заболеваний на базе глобальной стратегии ВОЗ. Для успешного продвижения по пути ликвидации рака шейки матки к 2030 г. ВОЗ предлагает странам мира ориентироваться на целевые показатели «90–70–90»:
- охват вакцинацией против ВПЧ 90% девочек к 15 годам;
- популяционный скрининг (с контролем качества) 79% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет;
- лечение 90% женщин с диагностированным заболеванием шейки матки;
- лечение 90% женщин с предраковыми поражениями;
- ведение 90% пациенток с инвазивным раком.
Достижение этих показателей, по мнению специалистов ВОЗ, поможет снизить количество новых случаев рака и предотвратить около 5 млн смертей, ассоциированных с этим видом онкологии, к 2030 г.
«Принимать необходимые меры в отношении профилактики рака шейки матки необходимо уже сейчас. По прогнозам, из 3 млн девочек, рожденных в России с 2005 по 2015 г., раком шейки матки могут заболеть 130 тыс., причем потенциальное число летальных исходов в этой группе может составить 40 тыс. При этом вакцинация против ВПЧ может предотвратить более 90% случаев, то есть будут спасены жизни около 120 тыс. женщин», – сказал Давид Георгиевич.
Вакцинация против ВПЧ может предотвратить более 90% случаев
Стратегии цервикального скрининга
Доклад профессора кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ им. Евдокимова, д.м.н. Галины Николаевны Минкиной касался современных стратегий цервикального скрининга.
Спикер представила три основные стратегии. Цитологическое исследование методом жидкостной цитологии позволяет повысить результативность выявления предраковых состояний и рака шейки матки. При необходимости его дополняют тестом на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска. На случай ASCUS проводится ВПЧ-тестирование. Недостаток метода – низкая чувствительность и потребность в высококвалифицированном персонале.
Первичное ВПЧ-тестирование сопровождается цитологическим рефлекс-тестом для пациентов с положительным результатом. На случай NVP+ проводится цитологическое исследование методом жидкостной цитологии. Пока по этому тестированию накоплен не очень большой мировой опыт. К тому же его характеризует низкая прогностичность положительных результатов.
Ко-тестирование – цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование выполняются одновременно. Этот способ характеризуется высокой специ-фичностью за счет применения цитологического метода и высокой чувствительностью за счет ВПЧ-тестирования. Такое тестирование может повысить чувствительность первичного скрининга в диагностике предрака и рака почти до 100%. К его недостаткам можно отнести высокую стоимость исследования.
Отвечая на вопрос, какую стратегию выбрать, спикер отметила эффективность первичного скрининга на ВПЧ: «Первичный ВПЧ-тест, наряду с улучшенной чувствительностью и высокой прогностичностью негативного результата, имеет и другие преимущества: он более объективный, более воспроизводимый, чем другие тесты цервикального скрининга, при этом требует меньшей продолжительности обучения и гарантий качества. Он будет и экономически эффективным, поскольку уменьшит число женщин, которым необходимо цитологическое исследование. Кроме того, ВПЧ-тестирование позволяет женщинам самостоятельно забирать материал для исследования».
Европейские специалисты также рекомендуют ВПЧ-тест в качестве первичного скрининга. В Европейских рекомендациях 2015 г. приоритет отдается именно первичному ВПЧ-тестированию.
Какой конкретный тест выбрать для первичного скрининга? «Сегодня на мировом рынке огромное количество коммерчески доступных тестов на ВПЧ. В 2020 г. их было более 250 видов. Однако абсолютное большинство из них не пригодны для первичного скрининга, поскольку в рецензируемой литературе нет достоверной оценки их эффективности. По состоянию на июль 2019 г. только 15 анализов на ВПЧ соответствуют согласованным международным рекомендациям и критериям для первичного скрининга на рак шейки матки. И только пять из них имеют отрицательную прогностическую ценность на период свыше 36 мес. И среди этих пяти тестов хорошо себя зарекомендовал тест с генотипированием на ВПЧ 16/18», – отметила Галина Николаевна Минкина. По словам спикера, в России заявленным критериям соответствуют три зарубежных теста и три теста отечественных производителей.
По мнению специалиста, одна из ключевых проблем цервикального скрининга касается выявления среди ВПЧ-позитивных женщин тех, кто уже имеет заболевание: «Наиболее доступный и распространенный метод на сегодняшний день – цитологическое исследование. Для повышения чувствительности первичного ВПЧ-скрининга рекомендуется генотипирование на 16 и 18 тип. При их наличии пациентов необходимо сразу направлять на кольпоскопию».
Спикер рассказала, какие подходы к цервикальному скринингу существуют сегодня в разных странах мира. Так, в Нидерландах и Турции уже внедрен первичный ВПЧ-скрининг на национальном уровне. В Великобритании, Франции, Германии, Италии, скандинавских странах реализуются региональные пилотные программы по ВПЧ-тестированию. В США с 2020 г. рекомендуется проведение ВПЧ-тестирования женщинам от 25 до 65 лет с пятилетними интервалами.
В XX в. люди стали жить на 30 лет дольше, и 25 из них мы относим за счет вакцинации
Региональные программы скрининга
Директор Фонда развития социальных программ, эксперт по организации здравоохранения и общественному здоровью АСИ, приглашенный спикер ЕВРОДЖИ, член Международного общества по ВПЧ Илья Геннадьевич Ольков познакомил участников конференции с результатами пилотного проекта, реализованного в 2019–2020 гг. на территории Республики Башкортостан. Проект проводили Фонд развития социальных программ совместно с Минздравом Республики Башкортостан и республиканским Медико-генетическим центром.
«Мы использовали “золотой стандарт” – метод двойного гибридного захвата, обладающий наивысшей клинической чувствительностью. В рамках проекта было проведено 29 438 тестов. Из них ВПЧ-положительными оказались 10,4% (3029 случаев). Было сделано 2792 цитологических теста – подозрительные результаты обнаружены в 6,5% случаев. Повторно были осмотрены 2711 женщин. В выбранной группе пациенток в 99,4% подозрительных случаев была сделана биопсия. В совокупности мы выявили 32,7% дисплазий, в том числе обнаружены 12,6% CIN I, 6,3% CIN II, 13,8% CIN III, 11,5% рак in situ и один случай рака в стадии IА. Последние две категории пациенток были направлены в онкологический диспансер. Группа с дисплазиями, в зависимости от степени поражения, курировались специалистами».
Кроме того, эксперты провели сравнительный анализ клинико-экономических характеристик различных типов онкоскрининга. «По нашим данным, суммарные затраты на проведение ВПЧ-скрининга в полтора раза превысили размер цитологического тестирования. Но клиническая эффективность оказалась в 2,5 раза выше, при этом стоимость одного патологического результата дешевле в 2,3 раза», – отметил специалист.
Ответственный подход к вакцинации
В заключительной части конференции академик РАН, д.м.н., профессор, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России, заведующий кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, президент Союза педиатров России Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова рассказала о необходимости ответственного подхода к вакцинации детей и профилактике заболеваний. «Сегодня дети составляют всего 22% населения планеты. Но именно они определяют состояние здоровья будущего. В сегодняшней медицине господствует парадигма программирования здоровья в первую тысячу дней жизни человека. Один из важнейших моментов концепции – прививка в первые часы после рождения ребенка, которая позволяет включить иммунный ответ организма, повысить его сопротивляемость инфекциям.
«В XX в. люди стали жить на 30 лет дольше, и 25 из них мы относим за счет вакцинации. На сегодняшний день в Национальном календаре вакцинации России 12 позиций. По сравнению с календарями других стран наш выглядит довольно скромно. К сожалению, и население России до сих пор не уверено в безопасности вакцин. Опрос показал: не более 47% россиян готовы вакцинироваться от коронавируса. Поэтому государству и медицинскому сообществу необходимо информировать население, развенчивать связанные с прививками мифы, создавать новые национальные программы вакцинации. Только так мы сможем противостоять опасным заболеваниям, в том числе и ВПЧ», – подвела итог Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова.
