Заместитель директора ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, директор Института онкогинекологии и маммологии, академик РАН, д.м.н., профессор Лев Андреевич Ашрафян.
— Лев Андреевич, какова заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в России?
— Если брать стандартизованные показатели, у нас достаточно невысокая заболеваемость РШМ. По данным 2019 г., это порядка 15,4 на 100 тыс. населения.
Что касается смертности от РШМ, она не превышает 5 на 100 тыс. населения. Этот показатель вполне сопоставим с уровнем смертности в передовых странах, где хорошо выстроен скрининг (Великобритания, Швеция). Можно сказать, что РШМ в России не столь трагичен.
Но, если говорить о более глубоком анализе, за последние двадцать лет заболеваемость несколько омолодилась. В 1980-е гг. больная 30 лет в онкогинекологическом стационаре – казуистика. Сегодня пациентка 18–20 лет – не такая уж редкая ситуация.
Сейчас мы наблюдаем, как увеличилась частота развития РШМ на фоне беременности. Это отдельная проблема. Здесь нужно выстраивать очень четкие, оптимальные конфигурации терапии, чтобы, с одной стороны, обеспечить излечение онкологического процесса и спасти женщину, с другой – дать ей возможность быть счастливой мамой здорового ребенка.
— При каких условиях возможно значительное снижение случаев РШМ?
— Чтобы значительно снизить заболеваемость, необходима мощная первичная профилактика. А именно вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ). Но, если мы первичную профилактику будем реализовывать сегодня, ее реальные результаты проявятся только через 25–30 лет.
Не нужно путать, что, если хорошо организовать скрининг, можно снизить заболеваемость. Скрининг никак не влияет на уровень ВПЧ в популяции женщин. Это может изменить только вакцинация.
Скрининг позволяет решить другую проблему – снизить смертность. Благодаря ему мы можем диагностировать онкологический процесс на более ранней стадии. Это позволяет значительно повысить шансы на излечение.
— Залогом успешного лечения является выявление РШМ на ранних стадиях…
— Мы должны понимать, из чего складывается эффективная реализация той или иной национальной программы в здравоохранении. Для проведения популяционного скрининга существуют четкие условия, которые разработаны ВОЗ, их девять. Методология лишь небольшая часть проблемы.
Необходимо понимать, как должен быть организован скрининг, чтобы он был реализуем и эффективен. Если мы проигнорируем хотя бы одно условие, не получим результата, на который можно рассчитывать и обеспечить решение основной цели.
Расчеты показывают: современные затраты на скрининговые мероприятия намного выше, чем стоимость лечения РШМ. Этот факт не умаляет необходимости развивать раннюю диагностику. Он в первую очередь формирует приоритеты, без чего невозможно гармонично развивать любую отрасль, в том числе и здравоохранение.
Неумелая организация скрининга приведет к низкой рентабельности и высоким расходам. Можно разрабатывать любые методики, но мой, более чем сорокалетний, опыт в онкологии говорит о крайне низкой эффективности массового обследования при существующей модели первичной медико-санитарной помощи в России.
До сегодняшнего дня не выдерживает критики ни одно из тех новшеств, которые предлагается применять для скрининга РШМ: они или имеют низкую чувствительность и специфичность на модели предрака и раннего рака, или несут за собой высокую экономическую нагрузку.
Президент Международной общественной организации «Ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии», руководитель научно-поликлинического отделения ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, заслуженный деятель науки, профессор, д.м.н. Вера Николаевна Прилепская.
— ВОЗ указывает: реализация стратегии приведет к уменьшению числа РШМ на 40% к 2050 г. Как в России можно достичь таких показателей?
— ВОЗ приняла Глобальную стратегию, в которой рассматривались вопросы диагностики (скрининга), профилактики (вакцинации) наряду с ранним выявлением и лечением инвазивного РШМ, в крайних ситуациях – оказания паллиативной помощи.
В России показатели заболеваемости и смертности от РШМ продолжают расти (данные МНИОИ им. П.А. Герцена, 2020). Вместе с тем Минздрав России, ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова проводят большую работу, направленную на снижение показателей заболеваемости и смертности, улучшение качества помощи населению с онкологической патологией. Прилагаются большие усилия по внедрению программ, разработанных ВОЗ, в клиническую практику лечебных учреждений России и стран СНГ.
В целом скрининг – система первичного обследования групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания. В разных странах для выявления РШМ применяют цитологический (ПАП-тест, жидкостная цитология), молекулярно-генетический (ВПЧ-тест) методы, кольпоскопию и др.
Государственная программа скрининга заболеваний шейки матки в России пока не принята. Однако осуществляется активное привлечение женщин к обследованию. В соответствии с приказом Минздрава России от 03.02.2015 № 36 проводится диспансеризация с обязательным цитологическим исследованием – ПАП-тестированием и другими методами.
В России сформированы принципы обследования состояния шейки матки, которые повсеместно применяются: клиническое, цитологическое, морфологическое исследования. Более комплексные методы: иммуноцитохимия и иммуногистохимия, определение онкобелков, ранних биомаркеров. Все это проводится в ведущих специализированных учреждениях России, в частности в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.
Соблюдение названных принципов может снизить показатели прошлых лет. Для этого необходимо не только постоянное обучение врачей, аспирантов, ординаторов и других медицинских работников, но также и информирование населения в целом. ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова является лидером данного образовательного направления.
— Вакцинация против ВПЧ должна входить в Календарь профилактических прививок?
— Следует напомнить, вакцинация от ВПЧ доступна в России с 2006 г. после проведения в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова исследований безопасности и эффективности вакцин. В настоящее время в клинической практике применяются две вакцины от ВПЧ: двухвалентная («Церварикс») и четырехвалентная («Гардасил»). Вакцинация от ВПЧ четырехвалентной вакциной проводится во многих медицинских учреждениях, в частности в научно-поликлиническом отделении ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.
Эффективность программ первичной профилактики, т.е. вакцинации девушек и девочек, доказана исследованиями «Московского областного НИИ акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИИАГ), в которых приняло участие более 19 тыс. девочек в Москве и Московской области.
Включение вакцины от ВПЧ в Календарь прививок значительно повысит эффективность профилактики РШМ, что было подтверждено национальными программами других стран.
— Вера Николаевна, есть ли данные о пользе вакцинации против ВПЧ женщин старше 45 лет?
— В первую очередь необходимо напомнить: в соответствии с инструкцией для женщин старше 45 лет не предусмотрено применение ни одной из зарегистрированных вакцин от ВПЧ. Поэтому в клинической практике для пациенток старше 45 лет они не используются.
Частота инфицированности ВПЧ среди женщин 45–55 лет невысокая — всего около 5%. Исследования эффективности вакцинации для данной категории женщин продолжаются.
В настоящее время создается новое поколение вакцин, полученных из белка L2. Это должно предоставить перекрестный иммунитет от дополнительных типов ВПЧ. Кроме того, разрабатывается терапевтическая вакцина для женщин, уже инфицированных ВПЧ. На первой стадии клинических испытаний была продемонстрирована ее эффективность. В настоящее время вакцина проходит вторую стадию клинических исследований. Прогресс продолжается.
