Памяти академика В.И. Кулакова
Приветствие участникам Конгресса академик РАН, директор ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России Геннадий Тихонович Сухих начал с упоминания двух важных дат: 25-летнего юбилея Конгресса, который четверть века назад начал свою историю с формата научно-практической конференции, и 80-летия со дня рождения академика Владимира Ивановича Кулакова, имя которого почти 10 лет носит Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии.
Геннадий Тихонович сказал много теплых слов не только об академике Кулакове, но и о людях, которые работали с ним в течение долгих лет становления отечественной науки и которые почтили своим присутствием юбилейный Конгресс. Академик Сухих упомянул созданное при содействии академика В.И. Кулакова в 1993 году Российское общество контрацепции, которое спустя 2 года вошло в состав Европейского общества контрацепции. «В начале 90-х количество абортов в нашей стране было поистине зашкаливающим – более 3,5 млн. Благодаря работе академика Кулакова и его соратников уже в 2015 г. наша страна получила статус «со средним уровнем прерывания беременности». Не случайно ближайшая коллега Владимира Ивановича Кулакова, профессор Вера Николаевна Прилепская, была награждена престижной медалью от президента Всемирного общества контрацепции и репродукции. И это не только персональная победа Веры Николаевны, но и наша общая», – сказал академик Г.Т. Сухих.
Сообщая о динамике развития Центра акушерства, гинекологии и перинатологии, докладчик напомнил о том, как в 2006 году его работа начиналась с 200 консультаций в день. «Сегодня здесь можно получить уже 550 консультаций по 19 специальностям для взрослых и 18 – для детей», – сказал он. Также Геннадий Тихонович сообщил коллегам об открывшемся в 2016 году на базе Центра крупнейшего в Европе Научно-образовательного центра вспомогательных репродуктивных технологий имени Фредерика Паулсена-старшего.
Переходя от достижений к проблемам, докладчик напомнил о цели проведения форума: «Каждая вторая россиянка сегодня страдает гинекологическими заболеваниями, а каждая пятая потенциально находится в группе онкологического риска. И мы нацелены помочь каждой из них».
Выступления академика РАН Владимира Николаевича Серова и заслуженного деятеля науки РФ, заместителя директора по научной работе ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова», профессора Веры Николаевны Прилепской были посвящены роли академика В.И. Кулакова в развитии акушерско-гинекологической науки. Докладчики напомнили коллегам о том, что при участии Владимира Ивановича в России был получен первый ребенок методом ЭКО, а также развивались ИКСИ, криоконсервация, донация гамет, преимплантационная диагностика. Огромна роль академика В.И. Кулакова в решении проблемы эндокринного бесплодия, по его инициативе было создано первое в акушерстве страны отделение гравитационной хирургии крови, развивались современные технологии кровесбережения, начали решать проблему невынашивания беременности, на новом уровне была организована хирургическая помощь новорожденным. В.И. Кулаков принимал активное участие в профилактике абортов, внедрении современных методов контрацепции и планирования семьи.
Сохранить жизнь матери и плода
Академик РАН, вице-президент Рос-сийской ассоциации акушеров-гинекологов Галина Михайловна Савельева в своем докладе коснулась темы преэклампсии. Академик Савельева напомнила, что по данным ВОЗ преэклампсия (ПЭ) занимает 2-е место в мире в структуре материнской смертности. В России эта цифра ежегодно составляет около 12,4%. Среди основных причин патологии она назвала недостаточное обследование пациенток, недооценку тяжести заболевания и его осложнений, отсроченное родоразрешение и необоснованное планирование родов через естественные родовые пути. Докладчик обратила внимание коллег на критические с точки зрения заболевания симптомы: головную боль, тяжесть в затылке, нарушение зрения, тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, которые подтверждаются данными лабораторных и инструментальных методов исследования: тромбоцитопения, повышение уровня АЛТ, АСТ, креатинина сыворотки, коагулопатия, гипопротеинемия, снижение сатурации кислорода.
О возможностях снижения материнской смертности при преэклампсии рассказала д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Наталья Александровна Никитина. «Для выбора адекватной тактики ведения пациенток с тяжелой преэклампсией, эклампсией и HELLP-синдромом необходима диагностика других тромботических микроангиопатий, при которых крайне высока смертность в отсутствии специфического лечения. Способами снижения смертности в результате преэклампсии Н.А. Никитина назвала своевременную диагностику, соблюдение клинических протоколов лечения, консультации смежных специалистов (нефролога, гематолога и др.), введение в практику методов ранней диагностики ПЭ.
Новые возможности визуализации в медицине плода представил академик РАН, профессор Марк Аркадьевич Курцер. Он подробно рассказал об основных технологиях УЗИ: Hdlive (дает превосходное качество изображения), Hdlive Flow (дополняет Hdlive цифровым допплеровским картированием в режимах 3D и 4D), Hdlive Silhouette (расширяет возможности пользователя при изучении внутренних и внешних анатомических структур, STIC (4D-технология получения объемного изображения сердца плода), VCI Omni View (технология объемной контрастной визуализации), мультипланарная реконструкция (отображение на одном экране трех перпендикулярных проекций), ультразвуковая томография (сбор объемной информации, полученной при трехмерном УЗИ, и дальнейшим разложением ее на срезы с заданным шагом в трех плоскостях).
Помочь женщине репродуктивного возраста
Академик РАН, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России Лейла Владимировна Адамян познакомила акушеров-гинекологов с современными принципами диагностики и лечения доброкачественных опухолей и эндометриоза гениталий у женщин репродуктивного возраста. В этой связи докладчик коснулась темы тазовой боли при эндометриозе: «Возникновение боли связано с феноменом микроменструаций, алгогенным воздействием медиаторов воспаления, спаечным процессом в малом тазу, – разъяснила Л.В. Адамян. – При этом установлено, что эндометриоидные гетеротопии имеют собственный сенсорный потенциал. В патогенезе развития тазовых болей важную роль играют нейрогенный и ноцигенный механизмы. Экспрессия и накопление алгогенных факторов обусловливают патологическую болевую афферентацию. Хронически повреждаемые и регенерирующие нервные волокна являются источником постоянной и интенсивной ноцицептивной стимуляции, лежащей в основе нейропатического болевого синдрома».
О репродуктивных предпосылках недержания мочи (НМ) у женщин и подходах к профилактике в своем докладе коснулся академик РАН, заслуженный врач России, директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Владислав Иванович Краснопольский. Он обратил внимание коллег на алгоритм обследования и профилактики НМ во время беременности и в послеродовом периоде. По мнению докладчика, беременную женщину необходимо обследовать на гестационный сахарный диабет, провести профилактику макросомии плода и ожирения будущей матери. Во время родов доктору необходимо оценить емкость влагалища и податливость мышц тазового дна и промежности, учесть опыт и осложнения предыдущих родов и провести адекватное обезболивание (перидуральную, спинальную, пудентальную анестезию) для минимизации травмы тазовой диафрагмы, особенно в случаях предполагаемой вакуум-экстракции плода. Профилактика развития НМ во время операции кесарева сечения должна быть направлена на анатомическую изоляцию мочевого пузыря от нижнего сегмента матки для работы нормальной сократительной функции мочевого пузыря. При этом разрез на матке стоит делать острым путем, а зашивание матки – однорядным швом с обязательным восстановлением собственной фасции матки. Обязательна перитонизация, а при повторных кесаревых сечениях обязательно иссечение предыдущего рубца на матке. Кроме того, необходима профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в пузырно-маточном пространстве и нарушений микроциркуляции в пузырно-маточном пространстве. В послеродовом периоде, по мнению докладчика, женщине необходимо провести ряд обследований: КУДИ, УЗИ, цистоскопию, МРТ органов малого таза. В качестве лечения НМ профессор В.И. Краснопольский рекомендует применять немедикаментозное лечение (поведенческая терапия, электростимуляция мышц тазового дна и др.), фармакотерапию у нелактирующих женщин, терапию м-холинолитиками и β-блокаторами, а также малоинвазивные вмешательства (ботулинический токсин) и хирургическое лечение.
Доклад главного научного сотрудника Научно-исследовательского отдела раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», члена-корреспондента РАН Всеволода Ивановича Киселева был посвящен клинической эпигенетике и новым лекарственным мишеням в лечении гинекологических заболеваний. Он рассказал о средовых факторах, влияющих на эпигеном (питание, токсины, ожирение, болезни, внутриутробное питание, старение и др.), а затем перешел к анализу эпигенетического механизма контроля экспрессии гена.
Коснувшись темы эпигенетики в практической гинекологии, докладчик напомнил о том, что бесплодие может наступать вследствие метилирования генов имплантации HOXA10 и HOXA11 и вследствие хронического эндометрита. К раку шейки матки, по его мнению, способна привести дисплазия шейки матки, которая прогрессирует под влиянием метилирования гена WIF1, а к гиперплатическому синдрому – гиперплазия эндометрия, миома матки и эндометриоз. Докладчик также привел результаты некоторых исследований, отметив, что блокада (метилирование) генов противоопухолевой защиты в 21 раз превышает риск прогрессирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
Руководитель лаборатории комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ, академик РАН, д.м.н., профессор Лев Андреевич Ашрафян продолжил тему онкогинекологии и сказал о фундаментальных и перспективных основах мультитаргентной терапии. Докладчик коснулся трех основных факторов, обеспечивающих канцерогенный эффект: генетические мутации, опухолевые стволовые клетки (ОСК) и эпигенетические модификации. Он подчеркнул, что ОСК устойчивы к химио- и радиотерапии, поскольку способны к самовозобновлению и дают начало другим онкогенным клеткам. Профессор Л.А. Ашрафян привел схему механизма мультитаргетной противоопухолевой активности индол-3-карбинола (I3C) и эпигаллокатехин-3-галлата (EGCG), показав, как первый влияет на подавление воспаления, управление дифференцировкой ОСК, стабилизацию генома, снижение эстроген-зависимой пролиферации, стимуляцию апоптоза и деметилирование генов-онкосупрессоров.
Проблемы тромботической микроангиопатии в патогенезе акушерских осложнений рассмотрел заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова член-корреспондент РАМН Александр Давидович Макацария. Он отметил, что для беременности и для состояния тромбофилии свойствен провоспалительный статус. По его мнению, в диагностике тромбофилии очень важная роль принадлежит определению микрочастиц в кровотоке. Как правило, в повышенном количестве эти микрочастицы, которые принимают участие в формировании тромбозов, воспаления, являются проявлением эндотелиальной дисфункции и нарушенного ангиогенеза. Это имеет место при преэклампсии, особенно HELLP-синдроме, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, синдроме задержки развития плода, синдроме потери плода.
«Особо я хочу остановиться на антифосфолипидном синдроме (АФС), – сказал докладчик. – Взаимосвязь между антифосфолипидным синдромом, венозными тромбоэмболиями, артериальными тромбоэмболиями, синдромом потери плода, преэклампсией и синдромом задержки развития плода хорошо доказана в многочисленных исследованиях». Относительно терапии АФС профессор Макацария дал следующие рекомендации по приему препаратов: прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран), гидроксихлорохин, статины (для противотромботического и противовоспалительного эффекта и снижения активности системы комплемента).
К тому же докладчик отметил, что препарат еще не раскрыл все свои преимущества в отношении целого ряда других потенциальных показаний.
От подростка – до постменопаузы
Заместитель директора по научной работе ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова», профессор Вера Николаевна Прилепская коснулась темы современной репродуктологии, рассмотрев ее в переходе от аборта к эффективной контрацепции. Обратив внимание на возрастную структуру абортов, докладчик заметила, что наибольшее их количество приходится на 25–34-летний возраст, при этом в 2015 году впервые в РФ был зарегистрирован средний уровень абортов (750 000). «Однако, несмотря на значительное снижение абортов, они до сих пор являются самым распространенным методом регуляции рождаемости, – сказала профессор В.Н. Прилепская. – По данным Росстата, в среднем на одну женщину приходится 2,1 аборта в течение жизни». Докладчик также отметила, что гормональная контрацепция открыла новые возможности, связанные не только с профилактикой абортов и их осложнений, но и с лечением и профилактикой различных гинекологических заболеваний (миомы матки, эндометриоза, нарушение менструального цикла и др.).
О применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и их влиянии на эндометриоз рассказал профессор из госпиталя Сен-Луи (Париж, Франция) Дэвид Серфати. Говоря о терапии эндометриоза, докладчик отметил, что современный подход к лечению этого заболевания состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии при распространенных формах заболевания, неуверенности в полном удалении очага или высоком риске рецидивирования заболевания. Дэвид Серфати подчеркнул, что КОК являются препаратами выбора у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в контрацепции. А также сказал о том, что при эндометриозе назначение КОК надо начинать как можно раньше, поскольку без гормональной терапии после хирургического лечения рецидивы возникают уже через три года у 7–8% пациенток, через пять лет – у 40–50%. Отвечая на вопросы зала о терапевтическом лечении эндометриоза, профессор Серфати сказал, что начинать лечение необходимо сразу, как только заподозрено наличие эндометриоза, даже у подростков. В идеальном случае стоит продолжать терапию вплоть до менопаузы во избежание любых «пробудившихся» симптомов, скрытых во время лечения. В каких случаях следует подозревать наличие эндометриоза у молодой женщины или подростка? На этот вопрос Д. Серфати ответил: «Если обычное лечение (анальгетики, НПВП и др.) недостаточны для устранения дисменореи, особенно в случае присутствия эндометриоза в семейном анамнезе».
Доктор медицины, профессор из Вельса (Австрия) Людмила Блазл представила новую информацию о патогенезе и лечении климактерического синдрома. Она отметила, что в климактерическом периоде происходят нарушения в регуляции центрального звена гипоталамус-гипофиз в условиях возрастного дефицита эстрогенов. Также нарушается пульсовой ритм секреции гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH) и снижается функциональная плотность пинеалоцитов. Она отметила, что нейрогормональная регуляция репродуктивной системы зависит не только от уровня содержания гормонов, но и в равной степени от ритма продукции GnRH и гонадотропинов (ФСГ и ЛГ). Также докладчик обратила внимание аудитории на KISS-гормон, который вырабатывается в одноименных секретирующих нейронах, и также, как GnRH и GnIH, эти нейроны расположены в гипоталамусе. «В период возрастных изменений и дефицита эстрогенов нарушается пульсовой ритм и уровень секреции гонадолиберина из-за доминирующего влияния KISS-нейронов в ответ на снижение продукции эстрогенов яичниками. Уровень и пульсовой ритм секреции GnRH и ФСГ, ЛГ зависит не только от периодичности воздействия KISS-пептина, но и от GnIH-гормона», – заметила профессор Л. Блазл. По ее мнению, эндогенный мелатонин способен стимулировать GnIH, который восстанавливает пульсовой режим секреции и снижает уровень продукции GnRH гипоталамусом, что приводит через связь гипоталамус-гипофиз к восстановлению пульсового ритма ФСГ и ЛГ соответственно. Параллельно этому пути GnIH оказывает действие непосредственно на гипофиз, также дополнительно восстанавливая пульсовой ритм секреции ФСГ и ЛГ. «Таким образом, учитывая новые знания о механизме нейрогуморальной регуляции репродуктивной системы, у нас появляются новые возможности для лечения климактерического синдрома на уровне гипоталамо-гипофизарной системы путем воздействия специфических полипептидов (PPG) на секрецию эндогенного мелатонина», – заключила докладчик.
Академик РАМН, д.м.н., профессор Владимир Николаевич Серов рассказал о связи эколого-генеративного диссонанса и нарушениях менструальной функции. Он разъяснил, что под эколого-генеративным диссонансом условно понимается несоответствие между глобальными темпами преобразования и адаптационными возможностями репродуктивной системы. «Преобладающая стимуляция способствует большему числу овуляций и менструаций – около 350 за репродуктивный период, – отметил докладчик. – При этом естественным ингибитором генеративной функции является беременность, когда число менструаций значительно снижается. Негативное влияние на генеративную функцию оказывают аборт и осложненные роды». Говоря о некоторых закономерностях старения, докладчик отметил, что ожирение и инсулинорезистентность нарастают одновременно с атеросклерозом и сердечно-сосудистой патологией – при этом генеративная функция выключается. Все это происходит при повышении функции гипоталамуса. Развиваются ожирение, инсулинорезистентность, гиперадаптоз, атеросклероз. «Нередко это обозначают как метаболический синдром», – сказал профессор В.Н. Серов. Отметив связь между метаболическим синдромом и ожирением, докладчик напомнил, что ожирение сопровождается инсулинорезистентностью, гипергликемией, дислипидемией. У ряда больных патология прогрессирует: нарушается менструальная функция, образуются поликистозные яичники. В качестве вариантов лечения данной патологии В.Н. Серов предложил терапию статинами, метформинами, сорбентами, эстроген-гестагенными препаратами, нейролептиками.
Теме нарушения менструального цикла у подростков был посвящен доклад заместителя ректора Афинского университета (Греция), профессора акушерства и гинекологии Георга Креатсаса. «Нарушения менструального цикла составляют 60% в первые два года полового созревания, – отметил докладчик. – При этом наиболее частыми проявлениями этих нарушений являются дисменорея, аменорея или дисфункциональные маточные кровотечения. Врачи должны обеспечить пациентов информацией о нормальной менструации и ее нарушениях, как можно раньше начиная лечение и профилактику этой проблемы в специализированных центрах для детей и подростков».
