Дефицит и недостаточность витамина D - значимая проблема общественного здравоохранения во всем мире. Дефицит и недостаточность витамина D у бере-менных и родильниц в Санкт-Петербурге достигает 70-82,2% [1,2]. Среди детей дефицит витамина D встречается у 35% в возрасте до 6 месяцев, у 20% - в возрасте до года, у 45% - на втором году жизни и у 62% - на третьем [1]; среди новорожденных дефицит и недостаточность витамина D колеблется от 73 до 94%, однако из-за недостаточности ресурсов и с целью финансовой экономичности уровень витамина D у новорожденных обычно не определяют. Тяжелый дефицит витамина D у матери способствует развитию дефицита у ее ново-рожденного и может вызывать гипокальциемию, способную приводить впоследствии к судорогам и кардиомиопатии, являться причиной развития рахита, замедления роста, атопических проявлений и появления экземы [2, 3]. Недостаточность витамина D у детей первого года жизни ассоциирована с повышен-ным риском развития в будущем респираторных заболеваний, астмы, сахарного диабета и многих других связанных с дефицитом витамина D состояний [3-5]. Безусловно, является необходимым изучение взаимосвязи уровня 25-гидроксикальциферола у матери и ребенка, начиная при этом с определения взаимосвязи в пуповинной крови, для проведения при необходи-мости своевременной профилактики развития недо-статочности витамина D у новорожденных. Не менее актуальным остается вопрос применения профилак-тических доз холекальциферола в период грудного вскармливания. В Российской Федерации достаточно работ, посвященных применению профилактических доз холекальциферола при беременности, однако подобных работ для периода грудного вскармливания практически нет, что вызывает наибольший интерес для дальнейшего изучения. Рекомендуемой профи-лактической дозой, согласно ряду зарубежных рекомендаций и некоторых отечественных, остается доза 400-500 МЕ холекальциферола, однако исследований, посвященных изучению эффективности данной дозы при грудном вскармливании, в Санкт-Петербурге не существует, в связи чем наша работа представляется актуальной и обоснованной.
Цель исследования: оценить насыщение витамином D организма женщины и новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, при применении профилактических доз холекальциферола матерью.
Материалы и методы
Для выполнения поставленных задач обследованы 140 родильниц на 3-5-е сутки после родов и включены в исследование 110 родильниц, проживающих в Санкт-Петербурге, и 100 их новорожденных детей. Критерии включения в исследование: родильницы на 3-5-е сутки; возраст от 20 до 35 лет; подписание информированного согласия; желание длительного грудного вскармливания; прием холекальциферола в профилактических дозах. Критерии исключения из исследования: заболевания эндокринной системы; заболевания почек; заболевания желудочнокишечного тракта; онкологические заболевания; заболевания кожи; ревматические заболевания; прием препаратов, влияющих на усвоение витамина D и костный обмен; бронхиальная астма с применением терапии системными глюкокортикоидами; отказ от грудного вскармливания. Все женщины получали во время беременности поливитаминный комплекс, содержащий не менее 200 МЕ холекальциферола.
Произведен забор биообразцов крови у женщин и пуповинной крови после родов в 10 мл вакуумную пробирку. Образцы венозной крови забирали по стандартной методике в пробирки типа Vacutainer и доставляли в лабораторию в течение 30 минут после забора. Сыворотку отделяли центрифугированием при 1000 оборотах в минуту в течение 10 минут, биообразцы хранились в морозильной камере при -86°C до времени проведения анализа. Для количественного определения уровня 25(OH)D применяли хемилюминесцентный метод с исполь-зованием наборов и калибраторов фирмы Roche Diagnostics (Германия) для анализатора Architect 2000 (США). Оценку уровня 25-гидроксикальциферола проводили ретроспективно. Для оценки уровня витамина D использована классификация, согласно которой пациентки разделены на 3 нормативных класса градации по уровню концентрации 25(ОН D в сыворотке: «дефицит витамина D» соответствует уровню 25(OH)D ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), «недостаточность витамина D» — 25(OH)D в диа-пазоне 21-30 нг/мл (51-74 нмоль/л), «норма» - 25(OH)D > 30 нг/мл [1, 6].
Всем женщинам в период грудного вскармливания назначены профилактические дозы холекаль- циферола: I группа (n=54) получала 400 МЕ витамина D и 1000 мг кальция (в таблетированном виде), II группа (n=56) - 1400 МЕ витамина D и 1000 мг кальция (в таблетированном виде и дополнительно 1000 МЕ витамина D в виде масляного раствора), через 6 месяцев проводился повторно забор биообразцов материнской крови (n=94) и крови ребенка (n=60). Дети находились исключительно на грудном вскармливании и получали дополнительно дотацию 500 МЕ витамина D по рекомендации педиатра. Исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в условиях родильного и акушерско-физиологического отделений. Лабораторные исследования выполнены в ЦКДЛ ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» под руководством заведующей ЦКДЛ Васильевой Е.Ю.
Статистический анализ
Статистическая обработка результатов исследова-ния проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10 En (StatSoft Inc., USA) на базе НИЛ биостатистики ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (в.н.с. к.ф.м.н. Барт В.А.). Нормальность распределения выборочных значений концентрации 25(OH)D и их логарифма оценивали с помощью кри-териев Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса. Для описания количественных признаков применяли стандартные методы описательной статистики (среднее значение (M (SD)). Для анализа корреляций использовался коэффициент корреляции Пирсона r. Основные характеристики связанных выборок сравнивали с помощью критерия Вилкоксона. Уровень значимости для всех статистических тестов принимали равным 0,05.
Результаты
Средний возраст обследованных родильниц - 32,8 (3,2) года. Акушерско-гинекологический анамнез: средний возраст менархе - 11,3 (2,1) года, нарушения менструального цикла встречалось у 7/110 (6,4%) жен-щин по типу олигоопсоменореи, выкидыши в анамнезе встречались у 5/110 (4,3%) родильниц. Данная бере-менность у всех обследованных наступила спонтанно. Первобеременные первородящие составили 44/110 (40%), повторнородящие - 73/110 (66%) родильниц. У 37/110 (34%) родильниц ИМТ>25 кг/м2. Выявлено пониженное употребление кальция с питанием у 75/110 (82%) женщин. Встречались осложнения беременности, такие как гестационный сахарный диабет на диете - у 55/110 (50%), аутоиммунный тиреоидит - у 37/110 (34%), преэклампсия - у 33/110 (30%). У 83/110 (75%) женщин беременность завершилась срочными родами через естественные родовые пути, у 28/110 (25%) - путем кесарева сечения по причине начавшейся гипоксии плода. Все новорожденные находятся в удовлетворительном состоянии и на совместном пребывании с матерью.
Дефицит и недостаточность витамина D выявлены у 98/110 (89%) родильниц (n=110): из них дефицит - у 43/110 (39%), недостаточность - у 56/110 (50,9%). Среднее значение 25(OH)D после родов соответство-вало дефициту витамина D - 15,8 (2,8) нг/мл.
Проведена оценка уровня 25(OH)D в пуповинной крови новорожденного (n=100). Дефицит витамина D встречался у 78/100 (78%) новорожденных, у 22/100 (22%) имела место недостаточность витамина D. Среднее значение 25(OH)D соответствовало дефициту витамина D - 12,2 (2,07) нг/мл. Критерий Вилкоксона для связанных выборок подтвердил значимость различий между уровнем 25(ОН) D в пуповинной крови и сыворотке крови матери на 3-5-е сутки после родов (p<0,0001).
Так как распределение значений обоих этих пока-зателей имело логорифмически нормальный вид (тест Колмогорова-Смирнова), то клинический смысл в обычных единицах в данном случае приобретает имен-но их отношение, а не разность. Диаграмма рисунка 1 свидетельствует, что почти во всех случаях концентра-ция 25(OH)D в пуповинной крови оказалась более, чем в 1,5 раза ниже (выше пунктирной линии), чем в сыворотке крови матери (менее 67% содержания 25(OH)D в сыворотке крови матери).
Проанализирована динамика уровня 25(OH)D при применении профилактических доз холекальциферола в период грудного вскармливания у женщин и детей (рис. 2). При применении витамина D в дозе 400 МЕ прирост у женщин составил 4,98 (4,64) нг/мл и среднее значение 25(OH)D соответствовало недостаточности витамина D, границы нормы достигли 3/46 (6,5%) пациенток, что свидетельствует о недостаточности используемой дозы в период лактации (табл. 1). При назначении витамина D в дозе 1400 МЕ прирост 25(OH)D у женщин составил 12,81 (4,64) нг/ мл (p<0,001, тест Вилкоксона) и уровня нормы 32,3 (1,2) нг/мл достигли 20/48 (41,7%) пациенток, у 22/48 (45,8%) женщин наблюдалась недостаточность вита-мина D (таблица).
На основании оценки значений концентрации 25(OH)D в крови подсчитано количество женщин, достигнувших целевых показателей концентрации 25(OH)D (>30 нг/мл) через 6 месяцев (рис. 2; таблица).
При оценке содержания 25(OH)D в сыворотке крови детей (n=60) через 6 месяцев не выявлено статисти-чески значимого повышения уровня 25(OH)D в зави-симости от дозы витамина D, принимаемого матерью в период грудного вскармливания (рис. 3) и средние значения 25(OH)D у всех обследованных детей соот-ветствовали дефициту витамина D — 15,36 (4,67) нг/ мл, максимальные концентрации в сыворотке крови новорожденного при использовании витамина D в дозе 1400 МЕ соответствовали также дефициту витамина D - 17,2(1,6) нг/мл, дефицит витамина D [25(OH)D <10 нг/мл] зарегистрирован у 16/100 (16%) детей. Дополнительно к грудному вскармливанию дети получали добавки 500 МЕ витамина D в сутки.
Проанализирована взаимосвязь между уровнем 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови ребенка и сыворотке крови матери через 6 месяцев. Для группы I: r=0,543, p=0,001, 95% доверительный интервал (ДИ) для r: ДИ=[0,256; 0,742]; для группы II: r=0,400, p=0,030, 95% ДИ=[0,074; 0,645]; уравнения линейных регрессий, соответственно, у = 0,43х + 19,00 и у = 0,47х + 20,02 (рис. 4).
Тест Вилкоксона для продольного сравнения показал отсутствие различий в обоих случаях (p=0,26; p=0,10).
В настоящем исследовании установлено, что при-менение матерью профилактических доз (400 МЕ и 1400 МЕ) витамина D в течение 6 месяцев грудного вскармливания не приводит к изменению уровня 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови у детей.
Таким образом, доза 400 МЕ витамина D неэффективна для профилактики дефицита и недостаточности витамина D в период грудного вскармливания для женщины и для ребенка. Доза витамина D 1400 МЕ, принимаемая матерью в течение 6 месяцев грудного вскармливания, позволяет компенсировать исходную недостаточность витамина D у женщины, однако не влияет на содержание 25(OH)D у ребенка.
Обсуждение
Физиологическая беременность и период грудного вскармливания сопровождаются изменениями в мета-болизме витамина D и фосфорно-кальциевом обмене. Доказано, что при беременности трансплацентарный перенос кальция составляет 50 мг/день в начале I три-местра и достигает 330 мг/день в III триместре. В период грудного вскармливания среднесуточная секреция кальция в грудное молоко составляет около 210—400 мг. У некоторых женщин при грудном вскармливании близнецов, потери кальция ежедневно могут достигать 1000 мг в сутки, что значительно превышает затраты кальция при бер менности [1]. Существует ряд адаптационных механизмов к возрастающей нагрузке на минеральный обмен с увеличением срока гестации, которые включают, в первую очередь, повышенную абсорбцию кальция в кишечнике за счет синтеза кальбиндина, снижение экскреции кальция почками, синтез активных метаболитов витамина D плацен-тарной тканью [6]. Материнская почка, плацента и эмбриональные почки обеспечивают необходимую активность 1а-гидроксилазы, конвертирующую неак-тивные метаболиты витамина D в активную форму. Так, концентрация 1,25(OH)2D3 увеличивается уже в I триместре беременности и продолжается увеличение концентрации, которая в несколько раз выше, чем до беременности [5, 6]. В период грудного вскармливания отсутствует дополнительный источник синтеза активного метаболита витамина D и повышается ряд биологически активных и гормональных веществ, спо-собствующих резорбции костной ткани и таким обра-зом поддержанию гомеостаза кальция, что подтвер-ждает необходимость поступления экзогенного каль-ция и витамина D с добавками в период беременности и грудного вскармливания. Новорожденные дети оста-ются в группе риска по развитию дефицита витамина D, учитывая практически тотальную распростра-ненность дефицита и недостаточности витамина D у беременных и родильниц. Обеспеченность плода и новорожденного витамином D имеет линейную корреляцию от содержания витамина D у матери. Концентрация 25(OH)D в пуповинной крови ребенка составляет 50-80% от уровня 25(OH)D в крови его матери, независимо от срока гестации [6]. Особенности метаболизма витамина D у плодов, новорожденных и недоношенных детей изучены недостаточно. Витамин D переходит через плаценту с помощью пассивного или облегченного транспорта и преимущественно в форме 25(ОН D; далее он метаболизируется в 1,25(OH)2D3 в почках плода [7]. Эта способность отмечена уже на 8-й неделе гестации. 1,25(OH)2D3 у женщины во время беременности существенно увеличивается. Это связано с повышением синтеза 1,25(OH)2D3 в почках матери, а также с появлением внепочечного синтеза этого метаболита в трофобласте, децидуальной ткани и плаценте. Содержание 1,25(OH)2D3 у плода и в пуповинный крови ниже, чем у взрослых и значительно ниже, чем в крови матери. У новорожденных синтез 1,25(OH)2D3 активизируется в течение первых суток жизни в ответ на снижение концентрации кальция и рост паратиреоидного гормона в крови.
По данным зарубежных исследований, концентрация витамина D у новорожденных находится в диапазоне 50-70% от концентрации у их матерей [8]. Младенцы, рожденные от матерей с дефицитом витамина D, могут иметь замедленный рост и большие роднички, краниотабес и центры окостенения запястья [9, 10].
Несмотря на то, что дефицит витамина D является полностью предотвратимым, многоцентровые исследования демонстрируют высокую распростра-ненность дефицита витамина D во многих европейских и азиатских странах [11-17]. Дефицит и недостаточность витамина D встречается у 80-97% родильниц Санкт-Петербурга, несмотря на применение профилактической дозы 500 МЕ витамина D в период беременности. При этом у 100% новорожденных детей выявлен дефицит или недостаточность витамина D [14, 15]. Дефицит витамина D достоверно приводит к увеличению числа преждевременных родов [18, 19], сопровождает развитие преэклампсии [20, 21], гестационного диабета [21-24] и бактериальных инфекций [24, 25]. По результатам систематического обзора и метаанализа [21-25], а также метаанализа 10 исследований [25], рандомизированных контролируемых исследований и 31 наблюдательного исследования [24], дефицит витамина D (25(OH)D <20 нг/мл) достоверно ассоциирован с риском развития преэклампсии [20, 22].
Дефицит витамина D у матери является важным фактором риска дефицита витамина D у новоро-жденных и детей. Врожденный рахит, который довольно редко встречается в промышленно развитых странах, возникает при тяжелом материнском дефиците витамина D во время беременности. Таким образом, скрининг на дефицит витамина D должен быть рутинной частью прегравидарного обследования беременных женщин и при выявлении дефицит должен быть своевременно компенсирован дополнительным приемом витамина D.
Дефицит витамина D — это проблема общественного здравоохранения [18, 19]. Необходимо уделять особое внимание добавкам витамина D во время беременности и кормления грудью, чтобы избежать врожденного и пищевого рахита в раннем младенчестве [19, 20, 22, 26, 27]. В современных рекомендациях по применению профилактических доз холекальцифе- рола указаны профилактические дозы 400 и 500 МЕ, в последних рекомендациях приведена доза холекаль- циферола 1200 МЕ, чем обусловлен выбор профилактических доз в настоящем исследовании. В исследовании доказана неэффективность применения дозы холекальциферола 400 МЕ, как для женщины в период лактации в связи с повышенными затратами, так и отсутствие влияния на уровень 25-гидроксикальциферола у ребенка [26, 27]. Применение холекальцифе- рола в дозе 1400 МЕ возможно при исходной недостаточности витамина D, однако данная доза также не оказывает влияния на содержание 25-гидроксикальциферола у ребенка.
Для коррекции дефицита витамина D существует довольно широкий выбор препаратов, содержащих холекальциферол, но большинство из зарегистри-рованных на отечественном рынке — биологически активные добавки, тогда как только лекарственное средство имеет зарегистрированные показания «лече-ние недостаточности и дефицита витамина D» и может быть рекомендовано в дозе, достаточной для профилактики и лечения дефицитных состояний. Поскольку витамин D относится к жирорастворимым витаминам, основной механизм его всасывания в желудочно-кишечном тракте, как и других жирорастворимых витаминов, — это мицеллирова- ние. Использование препарата, созданного на основе мицеллированного раствора холекальциферо- ла (Аквадетрим), обусловливает хорошую степень всасывания независимо от состава пищи, приема лекарств или состояния желудочно-кишечного тракта. Аквадетрим в виде растворимых таблеток — удобная форма витамина D, которую можно растворить как во рту, так и в небольшом количестве воды. Наличие различных дозировок (500 МЕ, 1000 МЕ и 2000 МЕ) позволяет подобрать необходимую дозировку для любого пациента.
Таким образом, при распространенном дефиците и недостаточности витамина D в Санкт-Петербурге рекомендуем определять уровень 25-гидроксикаль-циферола всем женщинам из групп риска с целью своевременной компенсации его дефицита и недо-статочности и назначать лечебные дозы; при отсут-ствии возможности определения уровня 25-гидрокси-кальциферола минимальной профилактической дозой является доза не менее 1400 МЕ холекальциферола и дополнительное назначение добавок холекальциферо- ла детям, соответственно современным рекомендациям педиатров [19].
Выводы
Концентрация 25(OH)D в пуповинной крови в сред-нем более чем в 1,5 раза ниже, чем в сыворотке крови матери.
Профилактические дозы холекальциферола недоста-точны при распространенном дефиците витамина D у беременных и новорожденных.
Рекомендовано определение уровня 25-годрокихо- лекальциферола при планировании беременности, в период лактации и при наличии факторов риска дефи-цита витамина D.
