Коварные акции
Ведущий пресс-брифинга медицинский директор компании «Нестле Россия» Сергей Евгеньевич Украинцев обратил внимание на то, что врачи, как правило, говорят о проблемах в питании недоношенных детей, в то время как у доношенных они тоже есть. И едва ли не главная из них связана со все более распространяющимся во всем мире искусственным вскармливанием. Приведя данные литературы, свидетельствующие о том, что необоснованный докорм смесью на основе цельных белков коровьего молока на этапе родильного дома увеличивает риск развития аллергии у ребенка в 7 раз, а у ребенка, рожденного в результате кесарева сечения, почти в 12, он попросил экспертов высказать свое мнение.
Первым слово взял директор Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» МЗ РФ Виктор Васильевич Зубков, который высказал убеждение, что проблема вскармливания должна глубоко обсуждаться и освещаться на всех мероприятиях.
«Когда-то, когда мы начинали проводить АРАН, у нас были дискуссии, стоит ли выносить на обсуждение нозологические аспекты. Я думаю, что тема доношенных детей должна входить в программу АРАН по всем направлениям», – подчеркнул он.
В свою очередь советник директора ФГБУ «НМЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России Ольга Борисовна Ладодо обрисовала ситуацию, которая складывается во многих родильных домах РФ, из которых 49,3% младенцев выписывается уже получающими докорм. К большому сожалению, многие роддома получают от компаний-производителей молочные смеси, так называемые бесплатные пробники, а иногда и целые банки! Их буквально навязывают молодым мамам. Нужно формировать у мамы доминанту грудного вскармливания! Оказывать поддержку кормящей матери. Прежде всего поддержка медицинскими работниками, семьей и отношением общества. Давать информацию всем членам семьи о пользе грудного молока, что это защита для ребенка от инфекционных заболеваний в первые 5 лет, а в будущем от неинфекционных заболеваний. Защита матери от рака груди и рака яичника.
«Это не значит, что молочные смеси не нужны в принципе. Иногда бывают ситуации, когда без них не обойтись, но назначать докорм должен только врач!» – подчеркнула Ольга Борисовна.
Своим взглядом на обсуждаемую проблему поделилась зав. отделом нутритивных технологий Института неонатологии педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» МЗ РФ Анна Викторовна Левадная. На самом деле, считает она, все понимают ценность грудного вскармливания. Как показывают опросы, практически 95% российских женщин на него мотивированы, но в силу ряда обстоятельств кормят детей грудью к окончанию первого полугодия жизни ребенка лишь около 43% матерей. Это связано с определенными проблемами, возникающими на разных этапах, для решения которых необходимо находить баланс и здраво подходить к назначению смесей. Молочную смесь назначает только врач!
«При этом на вопрос, почему женщины после выписки из роддома начинали докорм, отвечали: 15% по настоянию мужа, 10% по совету подруги, 24% по рекомендации врача-педиатра», – сообщила эксперт.
Доношенный не всегда здоровый
О том, как проблематика вскармливания новорожденных освещаются в иностранных источниках (а за рубежом она не менее актуальна), рассказала главный внештатный неонатолог Минздрава Карелии Инесса Исааковна Мебелова. Она отметила, что в последнее время статей и работ, затрагивающих данную тему, становится все больше. В связи с этим ставится вопрос о снижении числа оперативных родоразрешений. Известно, что сегодня кесарево сечение отнюдь не всегда проводится исключительно по медицинским показаниям, при этом упускается возможность приложить ребенка к груди непосредственно в родильном зале.
Другой важный момент – поддержка грудного вскармливания в тех случаях, когда по каким-либо причинам маму и ребенка необходимо разделить. В подобной ситуации нужно создать такие условия, чтобы мама могла приходить к ребенку для кормления либо сцеживать для него грудное молоко.
Опытом работы по поддержанию грудного вскармливания поделилась зав. катамнестическим отделением московского родильного дома ГКБ № 40 Зарита Исаевна Эсмурзиева. У этого учреждения сложная специализация – беременность, ассоциированная с онкопатологией, тем не менее показатель докорма новорожденных здесь очень низкий – менее 10%. По словам эксперта, такого впечатляющего результата удалось добиться во многом благодаря кадровой политике: еще при приеме на работу всех сотрудников спрашивают об отношении к грудному вскармливанию. Чтобы получить статус «больницы, доброжелательной к ребенку», весь медперсонал прошел годичное обучение, включающее цикл консультаций по грудному вскармливанию, а также клинические практики.
Сегодня большая работа ведется среди беременных: педиатры и неонатологи читают лекции по грудному вскармливанию в женских консультациях и отделении патологии беременности, консультанты проводят тренинги. Докорм новорожденным назначается строго по показаниям и строго контролируется. В штате роддома два консультанта по грудному вскармливанию, которые работают в связке с акушер-гинекологами и неонатологами.
«Да, мы закупаем смеси, но по ним идет строгий отчет. В результате докорм у нас получают 7,5% детей, и меньше 1% новорожденных находится на искусственном вскармливании, потому что их мамы после родов должны продолжить химиотерапию», – подчеркнула Зарита Исаевна.
Доношенные дети не всегда означают здоровые – такую формулу вывел главный внештатный специалист-педиатр г. Москвы Исмаил Магомедович Османов. Педиатры видят немало проблем, связанных с дефектами вскармливания, особенно в раннем возрасте. На прошедшем недавно Съезде педиатров Москвы много говорилось о рисках наследственности, аллергии, ожирения, метаболических синдромов, в отношении которых есть серьезная научно-доказательная база. Истоки этих проблем – в раннем возрасте, поэтому возникает много вопросов, связанных с питанием, и их нужно обсуждать, объединяя усилия акушер-гинекологов, неонатологов и педиатров. Что касается педиатров, то для них, по мнению эксперта, следует предусмотреть систему мотивации педиатров, чтобы они были более заинтересованы в грудном вскармливании.
От модной тенденции к технологии
По утверждению главного внештатного специалиста-неонатолога г. Москвы Валерия Викторовича Горева, грудное молоко для новорожденного является одной из самых важных частей постнатальной адаптации к внеутробной жизни. В течение года в Москве рождается 133 тыс. детей, 123 тыс. из них доношенные. То, что грудное вскармливание становится сегодня ориентиром для женщин, большой плюс, однако, по мнению эксперта, эта тенденция, скорее, дань моде, нежели технология. А чтобы ее поддержать, тему грудного вскармливания нужно пропагандировать начиная со школы.
По словам главного внештатного неонатолога Москвы, в столице уже 9 родильных домов аттестованы как больницы, доброжелательные к ребенку, но это не означает, что они отказываются пользоваться благотворительными акциями компаний-производителей заменителей грудного молока.
«Я сам молодой папа и инкогнито наблюдаю ребенка в поликлинике по месту жительства. А потому по своему опыту могу сказать, что педиатры легко относятся к смесям, и с этим тоже надо работать», – прокомментировал ситуацию Валерий Викторович.
Зав. отделом педиатрии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России Анна Владимировна Дегтярева показала преимущества грудного вскармливания на примере опубликованного в США многоцентрового исследования, в котором приняли участие более 10 тыс. человек, достигших совершеннолетия. Согласно его результатам, более высокий индекс IQ и другие показатели имеют люди, получавшие грудное вскармливание в течение 6 мес.
Не меньшее впечатление производит и другой пример, приведенный экспертом: заключения, сделанные на конгрессе по детской гематологии, в соответствии с которыми у детей, находящихся на искусственном вскармливании, выше риск онкогематологических заболеваний.
В заключительной части пресс-брифинга эксперты отдельно рассмотрели вопрос грудного вскармливания детей, рожденных путем кесарева сечения, сойдясь при этом во мнении, что какой-либо статистики по этой теме не существует.
А.В. Левадная рассказала, что в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова всех младенцев, рожденных путем кесарева сечения, обязательно прикладывают к материнской груди. Потом мама с ребенком могут быть разлучены, но сегодняшняя практика сводится к тому, чтобы минимизировать это время. В отделении есть молочная медсестра, которая приходит в отделение реанимации. Организована транспортировка молозива. Но будущее в таких случаях за новыми реанимационными палатами, в которых под наблюдением могли бы находиться и мать, и новорожденный.
По словам И.И. Мебеловой, в Республиканском перинатальном центре Карелии также нет условий для того, чтобы оставлять новорожденного рядом с мамой сразу после кесарева сечения. Проблема решается с помощью ответственного штатного сотрудника, который приносит младенца для кормления в отделение реанимации. Что касается глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1000 г, то современные технологии направлены на то, чтобы закапывать им молозиво под язык, даже если они находятся в крайне тяжелом состоянии. Эффект от этого абсолютно доказанный.
Резолюция XII Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 26–28 ноября 2019 г.)
В работе конгресса приняли участие 1915 человек из 80 субъектов РФ (185 городов) и 8 иностранных государств (Беларусь, Германия, Израиль, Казахстан, Молдова, США, Турция, Украина). 83,2% участников конгресса составили врачи (53,4% – врачи-неонатологи и детские врачи – анестезиологи-реаниматологи, 29,8% – специалисты по анестезиологии и реаниматологии в области акушерства и гинекологии), 16,8% – медицинские сестры (8,1% – медсестры-анестезисты и 8,7% – медсестры неонатального профиля).
Заслушав и обсудив доклады ведущих специалистов в области анестезиологии-реаниматологии, акушерства-гинекологии, неонатологии, сестринского дела, участники Конгресса приняли следующую резолюцию:
1. Признать состоявшийся конгресс и состоявшуюся в рамках конгресса школу медсестер-анестезистов успешными. Отметить важность проведенных медицинских тренингов, практикумов и обсуждения клинических случаев.
2. Обратиться с ходатайством к Генеральному прокурору Российской Федерации Ю.Я. Чайке о взятии на особый контроль расследования уголовного дела, возбужденного против Сушкевич Элины Сергеевны. Одновременно обратиться с просьбой к Председателю Следственного комитета Российской Федерация А.И. Бастрыкину и Президенту Национальной медицинской палаты Л.М. Рошалю о рассмотрении вопроса необходимости повторной независимой судебной экспертизы всех материалов уголовного дела с привлечением ведущих специалистов профессионального сообщества.
3. Рекомендовать Комитету по анестезиологии-реаниматологии в акушерстве, Ассоциации анестезиологов и реаниматологов и Российскому обществу акушеров-гинекологов более широкое использование в акушерской практике современных методов и подходов при дифференциальной диагностике тромботических микроангиопатий в акушерстве с целью выработки оптимальных алгоритмов терапии.
4. Рекомендовать Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России и Российскому обществу акушеров-гинекологов разработать и утвердить клинические рекомендации по кровосберегающим технологиям с точки зрения современных тенденций в данной области («менеджмент крови пациента»).
5. Рекомендовать Комитету по анестезиологии-реаниматологии в акушерстве, Ассоциации анестезиологов и реаниматологов вынести на обсуждение вопросы более активного применения современных клеточных технологий в терапии критических состояний в акушерстве и неонатологии.
6. Продолжить обучение медицинских сестер-анестезистов в формате Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» как площадки максимальных возможностей передачи уникального опыта практического здравоохранения России и зарубежья с акцентом на практическую часть обучения на базе отделений анестезиологии и реанимации акушерских стационаров 3-его уровня.
7. Рекомендовать Российскому обществу неонатологов в короткие сроки доработать и утвердить клинические рекомендации «Неонатальный скрининг на критические врожденные пороки сердца», «Профилактика, диагностика и терапия бронхолегочной дисплазии и ее осложнений», «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», «Диагностика и лечение врожденного герпеса».
8. Рассмотреть предложение о включении в программу неонатального скрининга ПЦР исследование числа TREC и KREC с целью раннего выявления первичных иммунодефицитных состояний у новорожденных.
9. Завершить работу над проектами клинических протоколов «Нутритивная поддержка новорожденных с врожденными пороками сердца», «Тактика диагностики, консервативной терапии и маршрутизации новорожденных с критическими врожденными пороками сердца», «Лечебно-диагностическая тактика ведения фетальных и неонатальных аритмий», «Персистирующая легочная гипертензия новорожденных», «Некротизирующий энтероколит».
10. Разработать совместно с Ассоциацией детских анестезиологов и реаниматологов клинический протокол по применению экстракорпоральной мембранной оксигенации в неонатологии.
11. Создать рабочую группу специалистов по разработке концепции развития перинатальной паллиативной помощи.
12. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения Российской Федерации об интенсификации работы центров реабилитации и абилитации детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела, а также пациентов с врожденными пороками развития.
13. Шире распространять опыт ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России в проведении перинатальных консилиумов по определению тактики ведения беременных женщин с выявленными у плодов врожденными пороками развития.
14. Продолжить проведение клинического аудита качества пре- и постнатальной диагностики врожденных пороков развития в условиях региональных перинатальных центров.
15. Дополнить Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 921н) информацией об организации комнаты сцеживания грудного молока в ОРИТН.
16. Создать доказательную базу для изменения правил хранения сцеженного грудного молока в акушерских и неонатологических стационарах и разработать предложения для внесения изменений в нормативно-правовые документы Роспотребнадзора, в том числе в СанПиН 2.1.3.2630-10.
17. Поручить Российскому обществу неонатологов совместно с Российским обществом акушеров-гинекологов подготовить научно-методическое обоснование необходимости организации индивидуальных и донорских банков грудного молока в акушерских и неонатологических стационарах, а также сформулировать предложения для внесения в нормативно-правовые документы Роспотребнадзора; разработать технологии для функционирования банка донорского грудного молока и обеспечения донорским молоком глубоко недоношенных новорожденных детей с массой тела при рождении менее 1500 г в течение 6 месяцев.
18. Обратить особое внимание на необходимость выполнения разработанных и утвержденных профильными профессиональными сообществами клинических рекомендаций и протоколов в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
19. Учитывая сохраняющийся дефицит врачей и медицинских сестер, оказывающих медицинскую помощь тяжелобольным детям, включая новорожденных детей с экстремально низкой массой тела и врожденными пороками развития, продолжить работу по повышению престижа медицинских работников, работающих в области неонатологии, анестезиологии и реаниматологии, в том числе с привлечением средств массовой информации.
20. Рассмотреть необходимость введения новых сестринских должностей для увеличения влияния медицинских сестер на политику здравоохранения, а также разработки и развития стандартов сестринского ухода.
21. Разработать образовательные модули по направлениям «Сестринский уход за маловесными новорожденными», «Технологии сестринского ухода за новорожденными в условиях ОРИТН», «Послеоперационная реабилитация новорожденных в условиях стационара», «Принципы охранительного режима в ранней реабилитации новорожденных».
22. Провести следующий, XIII Всероссийский образовательный конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» в ноябре 2020 г.
Оргкомитет Конгресса
