МиД: Как известно, инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов напрямую влияют на репродуктивную функцию женщины, рождаемость и здоровье нации в целом, что обусловливает особую значимость этого вопроса. Владимир Николаевич, по вашему мнению, в чем причина постоянного роста данной заболеваемости и почему все чаще идет речь о лечении рецидивирующих процессов?
Владимир Серов: Инфекционная патология всегда занимала одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности, и в структуре перинатальных потерь, в значительной степени определяя заболеваемость детей первых дней жизни.
В настоящее время в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости на первое место выходят вагинальные инфекции (бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз и трихомонадные вагиниты). Следует отметить, что на текущий момент прогрессивно увеличивается частота вульвовагинитов, цервицитов и уретритов, вызванных микст-инфекцией, то есть имеющих смешанную бактериально-грибково-трихомонадную этиологию.
Многочисленные наблюдения позволили установить основные причины рецидивов среди больных с вульвовагинитами. В их число вошли: неполная санация влагалища (погрешности диагностики, неполный контроль за патогенной флорой, неадекватный выбор антибактериального препарата); низкая комплаентность лечения (из-за длинного курса лечения, многократности применения препарата, неудобных форм лекарственного средства и др.); дисбактериоз влагалища как осложнение неадекватной антибиотикотерапии.
Кроме того, исследователям удалось понять причины неудач в лечении. Выяснилось, что вагиниты, вызванные Trichomonas vaginalis, в большинстве случаев бывают ассоциированы со смешанной бактериальной и грибковой инфекцией, а также тот факт, что на практике результаты лабораторных исследований не всегда могут служить достаточным основанием для принятия верного решения о выборе метода терапии. Все эти моменты сильно осложняют ситуацию и способствуют развитию рецидивов.
МиД: В чем заключается опасность для организма женщины, если была проведена несвоевременная терапия, или выбор пал на неправильную схему лечения? И почему лечение вульвовагинитов смешанной этиологии связано с определенными трудностями?
Владимир Серов: Неправильная или несвоевременная терапия инфекционных воспалительных заболеваний женских половых органов несет в себе угрозу развития у больной ряда серьезных осложнений. Это может привести к развитию спаечных процессов с формированием трубного бесплодия, эктопии шейки матки и различных форм дисплазий, осложнить течение беременности, спровоцировать ее невынашивание, преждевременные роды и интранатальное заражение плода, стать причиной внутриутробных инфекций, и дать послеоперационные воспалительные осложнения. Эти причины являются серьезным основанием для проведения надлежащей терапии.
Тем не менее, лечение инфекционных вульвовагинитов смешанной этиологии представляет определенные сложности. Во-первых, сложно правильно выбрать препарат для эффективного контроля всего комплекса смешанной патогенной флоры (лечение должно быть комплексным и направленным на все виды инфекционного возбудителя). Во-вторых, необходимо не только подавлять патогенную флору, но и восстанавливать нормальную флору влагалища, поскольку без восстановления нормоценоза влагалища отмечается высокий процент рецидивов заболевания, который может достигать 30–40%.
Отмечу, что попытка решения проблемы вульвовагинитов смешанной этиологии с помощью широкого внедрения в практику различных новейших антибиотиков не дала ожидаемых результатов, а скорее осложнила ситуацию. В итоге их применения появилось большое количество резистентных штаммов, не поддающихся терапии, и резко увеличилась частота осложнений этой терапии – развития дисбактериоза влагалища и различных дисбиотических состояний.
МиД: В таком случае, какие именно качествами должен обладать препарат выбора для лечения данной патологии?
Владимир Серов: Естественно, что все вышесказанное определяет высокие требования к препарату выбора. В данном случае это не только широкий спектр антимикробного действия, но и нормализация влагалищного микроценоза, а также отсутствие угнетающего влияния на нормальную физиологическую флору влагалища. Немаловажными свойствами будут удобство в применении и возможность короткого курса лечения (не более недели), что позволит больным легко соблюдать предписанную врачом схему. Препарат выбора должен быть еще и максимально безопасным, допускающим его применение в том числе у беременных женщин и девочек-подростков, и обладать оптимальными фармако-экономическими показателями.
В качестве примера такого препарата можно привести Макмирор Комплекс, который доступен для пациенток в двух лекарственных формах – вагинальные суппозитории и вагинальный крем с аппликатором. Также имеется форма таблеток, покрытых оболочкой Макмирор 200 мг, действующее вещество: нифурател, которые могут применяться при необходимости в системной терапии.
Макмирор Комплекс – пока единственный препарат, содержащий комбинацию нифуратела и нистатина, зарегистрированный в России.
Нифурател обладает широким противомикробным действием: антибактериальным, противогрибковым и противопротозойным действием, что позволяет препарату быть эффективным в отношении Gardnerella v., Atopobium v. (табл. 1), а также Trichomonas v., Сlostridium perfringens, Chlamidia tr., Mycoplasma spp. и др., в том числе грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов рода Candida. В числе преимуществ его химической формулы перед другими нитрофуранами можно назвать наличие в молекуле нифуратела свободного радикала с атомом серы, его механизм действия связан с ингибированием синтеза белка в рибосомах бактерий на ранних этапах трансляции. Устойчивость к нифурателу формируется редко.
В свою очередь нистатин (200 000 ЕД) – второй компонент Макмирора Комплекса, обладает выраженным противогрибковым действием и потенцирует противогрибковое действие нифуратела, наиболее выраженное в отношении грибов рода Candida.
Благодаря такой комбинации молекул препарат позволяет добиваться высоких результатов в терапии вагинитов различной этиологии.
В отличие от аналогичных препаратов, Макмирор и Макмирор Комплекс не содержат антибиотиков и не вызывают дисбактериоза влагалища. Препараты обладают способностью по мере подавления патогенной флоры содействовать росту лакто- и бифидобактерий и восстановлению нормоценоза влагалища и нормального уровня кислотности влагалищной среды. Поэтому после курса лечения препаратом Макмирор Комплекс не требуется дополнительного назначения препаратов для восстановления нормальной микрофлоры. При этом восстановление физиологического защитного механизма (кислая среда влагалища) обусловливает быстрое излечение и низкий процент рецидивов заболевания.
МиД: Какие исследования доказывают эффективность применения данного препарата?
Владимир Серов: Макмирор Комплекс – довольно хорошо изученный препарат. С начала применения препарата в клинической практике его эффективность была подтверждена в 28 клинических исследованиях, в которых приняло участие 4519 пациентов.
В Мультицентровом европейском исследовании было изучено действие препарата при лечении цервиковагинитов и вульвовагинитов смешанной этиологии, вызванных простейшими, грибами рода Candida и различными видами бактериальной флоры (Дж. А. Бальмер и др., 1995). Исследование включало 465 пациенток из 46 клинических центров Швейцарии. В результате лечения в 97% случаев отмечалось полное выздоровление либо значительное улучшение в отношении клинических симптомов. Также на фоне лечения Макмирором Комплексом отмечалось не только эффективное устранение патогенных возбудителей, но и нормализация флоры влагалища (рис. 1, 2).
Эффективность препаратов Макмирор и Макмирор Комплекс подтверждена и в целом ряде клинических исследований, проведенных в различных медицинских центрах России, в том числе и нашими силами.
Под нашим наблюдением находилось 178 женщин в возрасте от 17 до 50 лет, больных вульвовагинитом, имевших не более одного полового партнера и длительно лечившихся метронидазолом. Терапия, проводимая в течение 8 дней с применением комбинации нифуратела и нистатина привела к полному излечению у 86,52% пациенток и значительному улучшению состояния у 11,24%. Проведение повторного курса у 13,48% привело к выздоровлению у 9,55% и значительному улучшению у 1,12% женщин. В результате применения препарата Макмирор Комплекс к концу курса лечения мы не только достигли полной санации влагалища от смешанной патогенной инфекции, но и создали условия для восстановления нормоценоза влагалищной среды у 91,57% женщин, о чем свидетельствовало восстановление нормальной концентрации лактобациллы и pН влагалищного содержимого. Применение препарата не требовало проведения реабилитационных курсов эубиотиками при отсутствии рецидивов заболевания, а сам препарат показал высокую степень безопасности и переносимости при незначительной частоте 2,81% относительных неудач.
Таким образом, сегодня специалисты снова имеют в своем арсенале препарат для лечения вагинитов различной этиологии со способностью эффективно устранять патогенную флору, нормализовать флору влагалища за счет собственной лактобациллы и предупреждать развитие рецидивов в дальнейшем.
Список литературы находится в редакции.
