Начало пути
По словам докладчика, современная оперативная гинекология обязана многим выдающимся хирургам. Но, пожалуй, имя Эфраима МакДауэлла по праву занимает первую строчку этой плеяды. МакДауэлл был американским врачом и первым хирургом, который успешно удалил яичниковую опухоль: не зря его назвали отцом овариотомии, а также отцом-основателем операции на брюшной полости: 25 декабря 1809 г. МакДауэлл выполнил первую успешную операцию в брюшной полости, удалив кисту яичника весом 22 фунта у Джейн Тодд Кроуфорд без анестезии. Кроуфорд пела гимны во время операции, выздоровела через 25 дней и дожила до 1842 года.
Благодаря немецкому гинекологу Герману Иоганну Пфаненштилю, современные специалисты по сей день широко применяют поперечную лапаротомию, о которой впервые стало известно в 1900 г., когда Пфаненштиль описал 51 случай успешно проведенных операций.
В 1910 г. Санкт-Петербургское издание выпустило труд заведующего акушерско-гинекологическим отделением Санкт-Петербургского Николаевского военного госпиталя, российского академика Д.Д. Попова «Сравнительная оценка радикальных и консервативных методов хирургического лечения фибромиом матки». Являясь разносторонне образованным специалистом и опытным хирургом, Д.Д. Попов активно разрабатывал хирургические методы в гинекологии и онкогинекологии, использовал, кроме клинических наблюдений, гистологические и бактериологические методы исследований. В 1910 г. профессором
Д. Д. Поповым была предложена оригинальная операция образования искусственного влагалища из прямой кишки, вошедшая в мировую практику под его именем.
В связи с оперативной гинекологией нельзя не вспомнить и о великом мастере хирургии промежности, которым по праву считается Д.О. Отт – российский и советский акушер-гинеколог; лейб-акушер в царствование императора Николая II, который впервые обосновал принципы лапароскопической хирургии и разработал технику метода, названного им «вентроскопия».
ХХI век: эволюция и революция в хирургии
«Оперативная гинекология прошла долгий и нелегкий путь становления: от несмелых, робких, а подчас и очень рискованных, попыток первых овариотомий (А.Я. Крассовский), через самые сложные в общехирургическом отношении расширенные пангистерэктомии (Е. Вертгейм) к современным робото-ассистированным вмешательствам», – сказал докладчик. В результате оперативная гинекология стала частью общей хирургии с тремя основными направлениями: брюшной хирургией (тазовая хирургия, хирургия опухолей матки и ее придатков, эндометриоза), реконструктивно-пластической хирургией (микрохирургия, хирургия промежности и тазового дна, влагалищные операции, урогинекологические операции, проктогинекологические операции) и миниинвазивной хирургией (эндовидеохирургия, лапаро- и/или гистероскопия, эндоваскулярная эмболизация маточных артерий, фокусированная абляция миоматозных узлов).
«Репродуктивная хирургия, связанная с лечением заболеваний репродуктивных органов и хирургическим лечением бесплодия, имела отдельную цель, связанную с сохранением (восстановлением) органов репродуктивной системы и реализацией главного предназначения женщины перед природой – быть матерью, – отметил профессор Е.Ф. Кира. – Если вспомнить о зарождении репродуктивной хирургии, которое происходило на заре ХХ в., то в этот период основные оперативные вмешательства были связаны с сальпинголизисом, сальпингостомией, пересадкой трубы в матку, пересадкой яичника в матку, макрохирургией аномалий половых органов, макрохирургией синдрома поликистозных яичников, высокой ампутацией матки с оставлением эндометрия для сохранения менструации. Статистика этого далекого прошлого показывала, что маточная беременность в то время составляла 30% случаев, роды – 20%, выкидыши достигали 20%, а внематочные беременности – 12% случаев. Более современные данные недавнего прошлого показывают, что внедрение микрохирургии в лечении трубно-перитонеального бесплодия дало возможность получить совсем другие результаты: маточная беременность – до 80%, роды – 20–60%, выкидыши – 4–10%, внематочные беременности – 2–7%. А применение эндовидеохирургии в настоящем позволяет проводить миомэктомию, органосберегающие операции на яичниках, туботомию, применять гнойную хирургию и сохранение органов со следующими результатами: маточная беременность – до 80%, роды – 30%–50%, выкидыши – 4–12%, внематочные беременности – 4%–15%».
Опыт оперативной гинекологии РНМХЦ им. Н.И. Пирогова
Докладчик рассказал, что с марта 2009 г. в РНМХЦ им. Н.И. Пирогова было выполнено 519 робот-ассистированных лапароскопий по поводу миомы матки, распространенного инфильтративного эндометриоза, рака шейки матки, тела матки, яичников, выпадения купола влагалища, матки, синдрома Рокитанского–Кюстнера, бесплодия. С 2011 г. в клинике выполняются симультанные робот-ассистированные операции, впервые в апреле 2012 г. выполнена трахелэктомия.
Робот-ассистированная сакрокольпопексия в лечении пролапса гениталий у женщин
«Робот-ассистированная сакрокольпопексия позволяет безопасно и эффективно устранить пролапс тазовых органов у женщин, – сообщил докладчик. – Эта операция эквивалентна лапароскопической сакрокольпопексии в отношении функциональных результатов, однако использование da Vinci позволяет получить значительное преимущество по кровопотере и времени операции». Он отметил, что специалисты РНМХЦ им. Н.И. Пирогова имеют опыт проведения лапароскопической и робот-ассистированной модификации брюшинного кольпопоэза по С.Н. Давыдову, аплазии влагалища при функционирующей матке (проводится при врожденном полном или частичном отсутствии влагалища при функционирующей нормальной или рудиментарной матке, с нормальной функцией яичников, при женском фенотипе и кариотипе, в сочетании с другими врожденными пороками развития), робот-ассистированного брюшинного кольпопоэза с влагалищно-маточным анастомозом (проводится при аплазии влагалища, аплазии шейки матки, двусторонних эндометриомах).
Хирурги должны прогрессировать вне традиционных методов сокращения времени операций и шитья, к будущему, а именно в совершенствовании минимальных доступов в хирургии брюшной полости
Криоконсервация яичниковой ткани – современный способ сохранения фертильности: перспективы внедрения в Пироговском центре
Профессор Е.Ф. Кира отметил, что криоконсервация овариальной ткани с последующей аутотрансплантацией применяется в мире уже более 10 лет: в настоящее время описано рождение более 100 здоровых детей после ортотопической трансплантации яичниковой ткани, в том числе 6 из них в России. Процедура обычно проводится женщинам со следующими диагнозами: лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, лейкозы, рак молочной железы, рак шейки матки, рак тела матки. В клинике «АваПетер» (СПб) впервые в России была выполнена аутотрансплантация криоконсервированной овариальной ткани у пациентки с лимфомой Ходжкина в анамнезе, в результате чего 3 июля 2015 г. родилась здоровая девочка. В клинике «Мать и дитя» была проведена витрификация ооцитов, ткани яичника, ЭКО и витрификация эмбрионов [Поворова А.А. и соавт., 2015], в МНИО им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России проводились ультраконсервативные органосохраняющие операции у больных с двусторонними пограничными опухолями яичников: из 45 больных с билатеральными пограничными опухолями яичников у 24% больных наступила беременность [Шевчук А.С. и соавт., 2015].
Что касается реконструктивной хирургии промежности, то докладчик рассказал о системе для коррекции пролапсов, которые применяются в Пироговском центре.
Будущее репродуктивной хирургии
Говоря о гинекологии будущего, профессор Е.Ф. Кира упомянул об опыте проведения неинвазивной дистанционной фокусированной ультразвуковой абляции в лечении гинекологических больных в РНМХЦ им. Н.И. Пирогова. По его словам, с 2009 г. здесь выполнено более 700 ФУЗ-абляций у более 350 женщин в возрасте от 21 до 54 лет: воздействие было выполнено на 700 узлов с размерами от 1,0 до 10,0 см. При этом, по мнению докладчика, новая технология, связанная с применением высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU) в лечении неопухолевых заболеваний вульвы и шейки матки, является одной из самых перспективных методик в оперативной гинекологии. Он отметил, что традиционные методы лечения заболеваний вульвы, как правило, связаны с применением гормональных или противовоспалительных мазей и кремов, фитотерапией или хирургическими методами лечения (вульвэктомия, денервация). Однако при их применении полное выздоровление отмечается лишь у 15–20 % пациенток, малигнизация – у 20–35%, хронизация процесса и частые рецидивы у 50%, отсутствие эффекта от медикаментозного, аппаратного лечения – у 10–15%. «Первая в мире медицинская система неинвазивного лечения гинекологических заболеваний фокусированным ультразвуком позволяет достигать высоких результатов при доброкачественных ненеопластических и дистрофических неопухолевых эпителиальных и внутридермальных заболеваниях вульвы, остроконечных кондиломах, вестибулярном папилломатозе, дисплазии вульвы легкой степени, доброкачественных заболеваниях влагалища, доброкачественных заболеваниях шейки матки, дисплазии шейки матки легкой степени», – сообщил докладчик.
«В ближайшие годы вряд ли будут изобретены какие-либо новые операции в гинекологии. Но мы – очевидцы и современники эры новых технологий, совершенствования инструментария и, главное, единодушны в понимании необходимости минимизации вмешательств при известном радикализме. Поэтому хирурги должны прогрессировать вне традиционных методов сокращения времени операций и шитья, к будущему, а именно в совершенствовании минимальных доступов в хирургии брюшной полости», – резюмировал профессор Е.Ф. Кира.
