Основная задача
В отличие от лечения других доброкачественных опухолей женских половых органов клинические рекомендации направлены не только на методы лечения, но и сохранение репродуктивной функции женщины. К этому следует стремиться даже при показаниях к оперативному лечению, обусловленных большим размером миомы, обильными менструациями, переходящими в кровотечение, и болевом синдроме.
Когда показаны терапевтические методы
При небольших размерах субсерозной или интрамурально расположенных опухолях возможно наблюдение, особенно в позднем репродуктивном периоде. Однако наблюдение возможно после дополнительного обследования и исключения сопутствующих заболеваний.
Необходимо исключить быстрый рост опухоли: существенное увеличение миомы в течение 3 месяцев. Контроль осуществляется при ультразвуковом обследовании. Дисфункция яичников, ановуляция и гиперплазия эндометрия исключаются с помощью микробиопсии и динамического наблюдения. Эндометриоз устанавливается по ультразвуковому обследованию (аденомиоз) и клиническим данным (наружный эндометриоз).
Таким образом, лечение зависит от особенностей опухоли, ее расположения, репродуктивной функции, сопутствующих заболеваний.
Целесообразно использовать магнитно-резонансную томографию органов малого таза (МРТ) у больных с сочетанной патологией, большими размерами опухоли, при наличии сдавления смежных органов у пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции для дифференциальной диагностики с аденомиозом, выбора объема и доступа при планировании реконструктивно-пластических операций.
Лекарственная терапия
Консервативная лекарственная терапия может быть использована для достижения различных целей. В пременопаузальном периоде возможно приблизить менопаузу, во время которой опухоль может уменьшиться в размерах, будут ликвидированы маточные кровотечения, уменьшатся боли, купируется гиперплазия эндометрия. У таких больных наиболее эффективно применение гонадотропин-релизинг гормонов. Они показаны больным миомой матки, имеющих противопоказания к оперативному лечению.
Прогестагены эффективны при сочетании миомы матки и внутреннего эндометриоза, дисфункции яичников с недостаточностью второй фазы менструального цикла. При сочетании миомы матки и гиперплазии эндометрия наиболее эффективна внутриматочная система с норгестрелом.
Показано, что у больных миомой матки имеет место оксидативный стресс и системное воспаление.
В лекарственной терапии целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные препараты.
В последние годы показана эффективность антигестагенов-улипристала ацетата, мифепристона.
Чаще всего во время лечения размеры опухоли уменьшаются, но после окончания терапии опухоль принимает прежние размеры. В связи с этим принято проводить лекарственную терапию перед операцией, рассчитанной на удаление опухоли с сохранением матки и репродуктивной функции.
Сохранение матки позволяет рассчитывать на беременность даже при ановуляции в связи с вспомогательными методами репродукции – экстракорпоральным оплодотворением, донорством гонад.
В отличие от клинических рекомендаций в отношении других доброкачественных опухолей женских половых органов, КР, посвященные миоме матки, направлены не только на лечение, но и на сохранение репродуктивной функции женщины. К этому следует стремиться даже при показаниях к оперативному лечению, обусловленных большим размером миомы, обильными менструациями, переходящими в кровотечение, и болевом синдроме.
Когда показаны хирургические методы
И все же единственным эффективным методом лечения миомы матки является тотальная гистерэктомия. Возможно проведение субтотальной гистерэктомии после исключения патологии шейки матки. Однако субтотальная имеет потенциальный риск развития злокачественных заболеваний шейки матки.
При сочетании с аденомиозом надвлагалищная ампутация не показана, так как полное удаление эндометриоза не всегда возможно. Женщинам, желающим реализовать репродуктивную функцию, рекомендовано выполнять органосохраняющее лечение (миомэктомию).
Миомэктомия возможна как лапароскопическим, так и лапаротомным доступом. При выполнении лапароскопической миомэктомии использование марцелляции рекомендовано в специальном контейнере.
Удаление подслизистых узлов миомы рекомендуется гистероскопически. Размеры подслизистых узлов не должны превышать 4–5 см в диаметре. Гистероскопическая миомэктомия может сочетаться с аблацией с аблацией и резекцией эндометрия. Для хирургического лечения миомы матки рекомендуется влагалищная гистерэктомия. Последняя нередко проводится в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении матки, а также при стрессовом недержании мочи.
Рекомендовано выполнять эмболизацию маточных артерий у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний.
Окклюзия маточных артерий с помощью эмболизации или хирургическими методами может быть использована у отдельных больных с симптомной миомой матки, которые хотят сохранить матку.
Женщины, выбирающие окклюзию маточных артерий для лечения миомы матки, должны быть консультированы относительно возможных рисков влияния процедуры на фертильность.
После эмболизации маточных артерий отмечается более низкая частота беременностей, повышенная частота выкидышей и более неблагоприятные исходы беременностей, чем после миомэктомии.
Эмболизация маточных артерий ассоциирована со снижением овариального резерва.
Фокусированную ультразвуковую (ФУЗ) аблацию под контролем МРТ у пациенток с миомой матки рекомендовано проводить при органосберегающей терапии при отсутствии противопоказаний.
Показанием для экстренной госпитализации при миоме матки являются – дегенеративные изменения в опухоли вследствие нарушений кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и возникновением симптоматики острого живота. Спонтанная экспульсия (рождение) миоматозного узла.
Отдельно в методических рекомендациях рассмотрен вопрос о миоме и бесплодии.
У женщин с необъяснимым бесплодием целесообразно удалить подслизистые миомы, чтобы увеличить частоту наступления беременности. Удаление субсерозных миом при бесплодии не рекомендуется.
При наличии интрамуральной миомы у женщин с бесплодием удаление опухоли не способствует наступлению беременности.
Женщинам, планирующим беременность, не следует предлагать эмболизацию маточных артерий в качестве варианта лечения миомы матки.
Во время беременности удаление миомы необходимо только по экстренным показаниям вследствие некроза миоматозного узла.
Подозрение на лейомиосаркому возникает при быстром росте опухоли, необходимо использовать УЗИ и МРТ для уточнения диагноза перед оперативным лечением.
