Введение
Саркомы матки являются злокачественными опухолями неэпителиального происхождения, развивающимися из клеток производных мезодермы, в частности из мезенхимы. Существует также опухоль смешанного генеза – карциносаркома, состоящая из эпителиальных и соединительнотканных компонентов. Самыми распространенными формами сарком являются лейомиосаркома (55%), карциносаркома (30%) и эндометриальная стромальная саркома (15%)
Лейомиосаркомы (ЛМС) – это редкие злокачественные новообразования матки, которые составляют 1–2% всех злокачественных гинекологических заболеваний и 5% от всех опухолей матки.
Пациентки с лейомиосаркомой не имеют специфических симптомов и зачастую отмечают лишь увеличение живота в объеме. Нарастающая слабость и анемия, не связанные с маточным кровотечением, быстрый рост миомы с увеличением болевого синдрома или быстрый рост миомы в менопаузе, как и длительный субфебрилитет, повышение СОЭ – частые проявления основного заболевания – саркомы матки.
В большинстве случаев диагноз лейомиосаркома выставляется лишь после хирургического лечения на основании гистологического исследования удаленной матки или миоматозных узлов. Так, среди гистерэктомий, выполненных по поводу предполагаемой лейомиомы матки, заболеваемость ЛМС составляет примерно 0,1–0,3%.
Краеугольным камнем лечения ЛМС является хирургия, гистерэктомия рассматривается как «золотой стандарт» лечения. Тазовая и парааортальная лимфаденэктомия не показана в виду достаточно редкого лимфогенного метастазирования (всего около 3% при ранних стадиях) и проводится лишь при подозрении на вовлеченность лимфатических узлов или внематочных проявлениях болезни.
Аденосаркома – редкий подтип саркомы тела матки. С гистологической точки зрения аденосаркома является смешанной опухолью, состоящей из низкодифференцированной саркомы и железистого эпителия. Микроскопическая картина отлична тем, что строма концентрируется вокруг желез, формируя муфты вокруг желез. Макроскопически аденосаркомы обычно имеет форму полипа, растущего в полость матки; на разрезе видны кисты, заполненные жидкостью, с участками геморрагий и некроза. Типичными симптомами у больных с аденосаркомой являются вагинальные кровотечения, увеличение матки и наличие опухолевой ткани, выступающей из наружного маточного зева. Аденосаркома считается опухолью низкой степени злокачественности, но в то же время рецидивирует она часто – примерно в 25–40% случаев.
«Золотым стандартом» диагностики данных видов опухолей является гистологическое исследование, зачастую дополненное иммуногистохимическим методом.
Клинические наблюдения
В данной статье мы хотим продемонстрировать диагностические трудности в постановке диагноза у пациенток с данным видом патологии.
Наблюдение № 1
На прием к гинекологу-онкологу обратилась пациентка 34 лет, в анамнезе у которой было 2 беременности (1 самопроизвольные роды и 1 неразвивающаяся беременность), с жалобами на ациклические выделения из половых путей на фоне приема КОК в течение 1,5 лет. В анамнезе год назад на фоне задержки менструации по данным УЗИ выявлен полип эндометрия. Произведена гистероскопия, РДВ полости матки и цервикального канала; по данным гистологического заключения полиповидно измененная слизистая эндометрия с децидуализацией стромы. Пациентка получала комбинированные оральные контрацептивы «Клайра», на фоне которых спустя 3 мес развилось маточное кровотечение. Пациентка повторно госпитализирована для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала. Гистологическое заключение: фиброзно-кистозный полип эндометрия, в цервикальном канале элементы плодного яйца с воспалительно-некротическими изменениями.
По результатам УЗИ органов малого таза в полости матки обнаружено исходящее из передней стенки образование размерами 5,6×2,9×4,1 см неоднородной пониженной эхогенности, с кистозными включениями, с множественными зонами васкуляризации, расположенное субмукозно. Граница между эндометрием и миометрием по передней стенке нечеткая. Слева от матки визуализируется солидно-кистозное образование размерами 7,0×4,9×5,7 см, исходящее из левого яичника. В нему прилежит жидкостное образование 5,6×4,8×6,1 см (серозоцеле).
Выполнено МРТ органов малого таза. Зональная дифференциация маточной стенки снижена. В полости матки определяется объемное образование размерами 7,9×2,9×2,8 см, исходящее из передней стенки, пролабирующее в цервикальный канал на 1,8 см дистальнее наружного зева матки (при гинекологическом осмотре данное образование не визуализируется) и распространяющееся по слизистой на левое ребро и заднюю стенку матки. Образование инфильтрирует переднюю стенку матки в левых отделах с признаками вовлечения мышечного слоя, минимальная толщина интактного миометрия – 0,2 см. В полости матки определяется небольшое количество геморрагического содержимого. Левый яичник смещен, из него исходит образование кистозно-солидного строения неправильной формы размерами 9,3×5,6×4,1 см. Объемное образование матки неоднократно замедленно накапливает контрастный препарат, определяется среднеинтенсивное гетерогенное накопление контраста солидной частью образования левого яичника (рис. 1).
Был рекомендован пересмотр гистологических препаратов: преобладает хрящевая ткань, в том числе незрелая, также присутствуют фрагменты эндометрия с неравномерным расширением желез, в том числе кистозно расширенных, выстланных однорядным эпителием, стромальный компонент лишен железистых структур, мезенхимальная ткань с дистрофически измененными, местами полиморфными клетками.
Учитывая плохое качество гистологических препаратов и невозможность проведения ИГХ-исследования, рекомендовано проведение повторной гистероскопии и РДВ полости матки и цервикального канала.
Нами выполнена рекомендованная операция. При гистероскопии обнаружено, что всю полость матки занимает экзофитное образование с неровными нечеткими контурами, исходящее из передней стенки матки, бурого цвета, хорошо васкуляризированное, с очагами отторжения и некроза. Эндометрий вне образования полиповидно утолщен. При выскабливании стенок матки соскоб обильный, крошковидный, стенки матки мягковатые, бугристые. Материал отправлен на гистологическое исследование.
В соскобах фрагменты опухолевой ткани из высокоцитогенной стромы с выраженным полиморфизмом ядер, на отдельных участках – с вытянутыми, веретеновидными клетками, местами с наличием железистого компонента с выстилающим эпителием эндометриального типа без атипии, вокруг которых строма имеет еще более цитогенный характер. Местами участки опухолевой стромы покрыты покровным эндометриальным эпителием с плоскоклеточной и муцинозной метаплазией, фразменты хрящевой ткани. Отмечается высокая митотическая активность (более 20 митозов в 10 полях зрения с расширением ×400). По данным ИГХ-заключения отмечается высокая пролиферативная активность (индекс пролиферации по Ki-67 – 90%), очаговая пложительная экспрессия CD 10, WT 1, caldesmon (в стромальном компоненте опухоли), S 100 (в хрящевом компоненте опухоли), SMA и Myogenin в области мышечной дифференцировки, CD 34 в стенках сосудов опухоли, что говорит о аденосаркоме тела матки с выраженным саркоматозным компонентом (саркоматозный компонент гетерологичный, включает элементы эндометриальной стромальной саркомы высокой степени злокачественности, рабдомиосаркомы и мезенхимальной хондросаркомы, grade 3), (рис. 2).
После верификации диагноза вторым этапом принято решение о хирургическом лечении. Интраоперационно: тело матки увеличено до 8–9 нед условной беременности, с гладкой поверхностью, синюшное, с выраженной сосудистой сетью, шейка матки растянута, мягковатая. В малом тазу слева крошащаяся опухоль с муцинозным компонентом диаметром до 8 см, исходящее из левого яичника и распространяющееся в стенку таза. На поверхности правого яичника папиллярные разрастания. Нами выполнена нижнесрединная лапаротомия, гистерэктомия с придатками, субтотальная оментэктомия, мультифокальная биопсия брюшины (рис. 3, 4).
Окончательное гистологическое заключение показало наличие аденосаркомы тела матки, метастаз опухоли в левый яичник с распространением на левый мезосальпинкс и поверхностный отдел правого яичника.
Окончательный диагноз у данной пациентки – саркома матки II стадии T2bNXM0. После выписки была направлена на консультация химио- и лучевого терапевта.
Наблюдение № 2
В НМИЦ АГП им В.И. Кулакова обратилась пациентка 49 лет, в анамнезе у которой было 2 беременности (1 самопроизвольные роды и 1 аборт), с жалобами на резкое увеличение живота в объеме в течение последнего года, выраженный болевой синдром внизу живота. При гинекологическом осмотре в малом тазу пальпировалось объемное образование диаметром около 30 см, ограниченно подвижное, придатки и матка отдельно не дифференцировались. В анамнезе у пациентки с 2012 г. диагностирована миома матки малых размеров, операций не было, наследственность не отягощена, постоянно лекарственные препараты не принимает, ИМТ=21кг/см2. Лабораторные исследования показали повышенный уровень CA-125 – 284,48 Ед/мл, гемоглобин – 102 г/л. Остальные онкомаркеры, в том числе CA19-9, НЕ 4, РЭА, АФП, были в пределах нормы. По данным УЗ исследования органов малого таза признаки асцита, размер матки 5,5×4,5×5,0 см, контуры четкие, ровные, миометрий однородный. В проекции яичников визуализируется объемное образование больших размеров ячеистой структуры с гипоэхогенными зонами, при ЦДК кровоток в образовании усилен.
УЗИ было проведено спустя месяц во время экстренной госпитализации в стационар с выраженным, не купируемым болевым синдромом и подозрением на разрыв кисты; форма матки грушевидная, правый яичник увеличен до 66×49×67 мм, в центре которого определяется киста 63×43×61 мм с внутриполостным бесструктурным содержимым, вероятно из яичника исходит образование, занимающее малый таз с переходом на брюшную полость с верхней границей на 3 см выше пупка, кистозно-солидного строения, размерами 212×190×227 мм.
По данным МРТ: на серии МР-томограмм полость малого таза и весь нижний этаж брюшной полости выполнены многокамерным кистозно-солидным образованием, вероятно исходящим из правого яичника, размерами 23,7×21,7×19,9 см, ячеистой структуры с выраженным солидным компонентом промежуточной интенсивности сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, с признаками выраженного ограничения свободной диффузии при исследовании с высоким b-фактором. Образование имеет неровные, местами нечеткие контуры, распространяясь в передних отделах до стенки таза, инфильтрирует параметриальную клетчатку с МР-признаками инвазии к передней стенке матки в области верхней трети и дна. Латерально в левых отделах распространяется до подвздошных сосудов, без МР-признаков инвазии. В миометрии визуализируются множественные миоматозные узлы до 1,5 см в диаметре. В полости малого таза и брюшной полости значительное количество свободной и частично осумкованной жидкости (асцит). После введения контрастного препарата отмечается его активное неоднородное накопление солидными компонентами вышеописанных образований, утолщенной париетальной и висцеральной брюшиной, участками фиксации образования к передней брюшной стенке, стенке матки, петлям тонкой кишки (рис. 5 ).
По данным гастроскопии и колоноскопии – признаки хронического гастрита, дуоденита.
Учитывая все вышеперечисленные клинические данные, пациентке с первичным диагнозом рак яичников были выполнены: срединная лапаротомия, удаление матки с придатками со срочным гистологическим исследованием, субтотальная оментэктомия, мультифокальная биопсия брюшины. Интраоперационно: в брюшной полости 1500 мл асцитической жидкости соломенного цвета, в рану предлежит опухолевидное образование неправильной формы, мягковатой консистенции, исходящее из матки, диаметром около 30 см, к верхнему полису опухоли интимно подпаяны петли сальника с расширенными сосудами. Сосуды малого таза расширены. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. На поверхности яичников множественные просовидные высыпания воспалительного характера. Длительность операции составила 90 мин с кровопотерей 200 мл (рис. 6–8).
После отсечения опухоль отправлена на срочное гистологическое исследование. Вес препарата составил 4500 г. По результатам СИМД (frozen section) опухоль больших размеров с гладкой наружной поверхностью, многокамерная, с участками кровоизлияний – злокачественная опухоль тела матки, вероятнее всего, мезенхимальная. Объем в данном случае был достаточный. По итогам окончательного гистологического заключения обнаружена клеточная гладкомышечная опухоль тела матки неясного злокачественного потенциала с признаками нарушения кровообращения в опухоли (выраженный отек стромы с формированием кистозных полостей, заполненных отечной жидкостью, дистрофический полиморфизм опухолевых клеток). В правом яичнике обнаружена цистаденома серозного типа; в биоптатах брюшины и тазовых смывах опухолевых клеток не обнаружено, отмечается выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, в сальнике – лимфатические узлы с реактивной гиперплазией без опухолевых клеток; выраженная пролиферация мезотелия и диффузная слабая лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация (морфологическая картина хронического оментита), опухолевых клеток не обнаружено. В связи с неоднозначной гистологической картиной было рекомендовано проведение ИГХ-исследования с антителами р16, Ki-67, p53, CD 117, S 100, CD 34, по данным которого выявлено соответствие опухоли митотически активной лейомиоме тела матки (Ki67 – 10–12%, очагово до 20% и слабая позитивная реакция p16).
Обсуждение
Саркомы матки (СМ) относятся к числу редких патологий. В структуре злокачественных новообразований матки саркома составляет от 3 до 5–7% случаев. Проблема диагностики сарком матки чрезвычайно сложна. Клиника сарком неспецифична, особенно на ранних стадиях, когда симптомы заболевания вообще отсутствуют. В настоящее время не существует надежного метода дифференциальной диагностики, позволяющих с высокой вероятностью отличить саркомы матки от доброкачественной патологии или от рака эндометрия на предоперационном этапе. В большинстве публикаций по этой тематике сообщается о СМ чаще всего как о неожиданной находке в удаленных препаратах опухоли или диагноз до операции может быть установлен только на основании исследования материала, отторгнувшегося с выделениями из матки; соскоба из полости матки; исследования пайпель-биоптатов; при лейомиосаркомах, прорастающих в полость матки, а также в большинстве случаев смешанных мезодермальных опухолей и карциносаркоме. Основным методом дооперационной диагностики саркомы матки является раздельное диагностическое выскабливание матки, позволяющее верифицировать диагноз у половины больных – 50,7%. Редкость злокачественных мезенхимальных опухолей матки, многообразие гистотипов, агрессивность течения определяют актуальность данной проблемы.
Выводы
- Сложности предоперационной и морфологической диагностики сарком матки приводят к большому числу диагностических ошибок (81,5%).
- В период перименопаузы при наличии образования больших размеров, симптомах, указывающих на возможный опухолевый рост, ациклических кровотечениях необходимо проявлять онкологическую настороженность.
- Соблюдение этапности диагностического скрининга: выявление клинико-анамнестических особенностей, трансвагинальной эхографии в сочетании с ЦДК и допплерометрией, МРТ органов малого таза, РДВ полости матки и цервикального канала для гистологической верификации диагноза – позволяет снизить частоту диагностических ошибок в дифференциальной диагностике сарком.
- Гистологическая картина подтипов сарком крайне разнообразна и часто маскируется за доброкачественной патологией тела матки.
- Отличить лейомиосаркому от доброкачественной миомы матки с высокой митотической активностью зачастую бывает сложно даже на этапе окончательного гистологического исследования. Для верификации диагноза необходимо выполнять ИГХ-исследование.
