Гестационный сахарный диабет
— Роза Михайловна, чем чреваты нарушения углеводного обмена во время беременности и как часто они выявляются?
— Нарушением углеводного обмена обусловлена группа заболеваний под общим названием сахарный диабет (СД). Но если мы говорим о беременных женщинах, то у них диагностируется либо гестационный, либо манифестный СД. Первый, гестационный, наиболее распространен и связан исключительно с периодом беременности. Второй, манифестный (СД 1-го типа и СД 2-го типа, MODY-диабет и другие типы СД), может протекать в скрытой форме еще до беременности.
В настоящее время отмечается рост заболеваемости гестационным сахарным диабетом (ГСД), что, скорее всего, объясняется хорошей диагностикой углеводных нарушений в рамках новых протоколов ведения беременности. В 2013 г. клинические рекомендации Минздрава России четко определили критерии диагностики ГСД, которые являются руководством для всех специалистов, имеющих отношение к ведению беременности: акушеров-гинекологов, эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики.
— Каким образом проводится диагностика ГСД?
— Диагностика ГСД предполагает определение уровня глюкозы крови по венозной плазме (что очень важно!) натощак при первичном обращении – до 24 нед беременности. И, если этот показатель составляет от 5,1 до 6,9 ммоль/л хотя бы однократно, женщине выставляется диагноз «гестационный сахарный диабет», после чего она направляется к эндокринологу.
Если же уровень глюкозы в норме, женщина продолжает наблюдаться у акушера-гинеколога, а в срок с 24 по 28 нед (но не позднее 32 нед) беременности проходит пероральный глюкозотолерантный тест 75 г глюкозы (ПГТТ). Так как именно в этот период риск углеводных нарушений возрастает за счет повышения потребности в инсулине, что связано с увеличением выработки гормонов щитовидной железы, пролактина и плацентарных гормонов, обладающих контринсулярным (противоположным инсулину) действием. Поэтому проведенный в эти сроки ПГТТ позволяет определить истинный углеводный обмен, выявить скрытые колебания уровня глюкозы, которые не всегда заметны при анализе глюкозы крови только натощак, но могут отразиться на развитии плода.
О вероятности ГСД может говорить и диспропорция размеров плода по УЗ-картине. Так, если окружность живота плода превышает окружность его головы более чем на 1 см, это косвенный признак диабетической фетопатии, ассоциированной с гипергликемией матери.
— К чему приводит гипергликемия у матери?
— Избыточная глюкоза матери путем пассивной диффузии доставляется плоду, который вынужден усваивать эти углеводы, синтезируя собственный инсулин. Усваиваясь, углеводы закладываются в виде жировой ткани на мягких частях тела плода, что можно видеть по результатам УЗИ. Таким образом, гипергликемия у матери влечет за собой избыток секреции инсулина плодом и может приводить к гипогликемии у новорожденных. Неонатологи знают, как вести подобных пациентов, и выводят их из состояния гиперинсулинизма постепенно. И все же такие дети хуже адаптируются к окружающей среде в раннем неонатальном периоде.
Кроме того, не стоит забывать об осложнениях, которые вероятны во время родов. Крупный плод (макросомия) имеет повышенную вероятность травматизации при прохождении через естественные родовые пути. В связи с этим макросомия плода может явится одним из акушерских показаний к проведению кесарева сечения. Притом что сам по себе ГСД (как и СД 1-го типа и СД 2-го типа) показанием к нему не является.
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа
— А каковы особенности ведения беременных с манифестным СД? В частности, с СД 1-го типа?
— Прежде всего женщины с СД 1-го типа, так же как и с СД 2-го типа, должны планировать беременность. Таким пациенткам еще на прегравидарном этапе необходимо пройти комплекс обследований, включающий оценку компенсации углеводного обмена, функции почек, состояния глазного дна (на предмет возможной ретинопатии), а также функции щитовидной железы. При выявлении декомпенсации углеводного обмена и других нарушений требуется время для тщательной подготовки организма женщины к беременности.
Женщина должна компенсировать углеводный обмен заранее, с достижением уровня гликированного гемоглобина (среднего показателя уровня сахара за последние три месяца) не выше 6 ммоль/л. Таким образом, для достижения целевых значений компенсации углеводного обмена потребуется не менее 3–4 мес. Резко снижать данный показатель нельзя, чтобы не вызвать прогрессирования диабетической ретинопатии.
Не стоит забывать, что СД 1-го типа – заболевание аутоиммунной природы.
И чем дольше он протекает до беременности, тем вероятнее, что у женщины могут быть связанные с ним осложнения. Токсичное влияние глюкозы при декомпенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени может приводить к осложнениям со стороны органов-мишеней: глазного дна, почек, нервных окончаний. Поэтому СД 1-го типа требует особенного внимания, и подготовка к беременности у таких женщин должна проводиться акушером-гинекологом в содружестве с эндокринологом.
— Есть ли отличия при ведении беременных с СД 2-го типа?
— Наличие у женщины СД 2-го типа так же предполагает обследование в отношении органов-мишеней на прегравидарном этапе. При планировании беременности ими должна быть достигнута компенсация углеводного обмена, с уровнем целевого гликирования не выше 6 ммоль/л. При этом существуют абсолютные противопоказания к беременности у чрезвычайно осложненных женщин, требующие повышенного внимания. В их числе снижение скорости клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин на 1,72 см3 площади тела, уровень креатинина крови от 200 мкмоль/л и выше), трудно корректируемая гипертоническая болезнь с применением многокомпонентной антигипертензивной терапии, прогрессирующая пролиферативная ретинопатия. В таких случаях обследование помогает понять, может ли женщина не только забеременеть, но и выносить ребенка.
Ведение пациенток должно осуществляться совместно акушером-гинекологом и эндокринологом, потому что потребность в инсулине может меняться в ходе беременности и требовать коррекции дозы как при СД 1-го типа, так и при СД 2-го типа. Не менее важны обследование глазного дна в каждом триместре беременности, оценка функции почек, скорости клубочковой фильтрации (проба Ребера–Тареева).
Таким образом, манифестный сахарный диабет, включающий СД 1-го типа, СД 2-го типа и другие типы СД, подразумевает особое ведение беременности, но противопоказанием для нее не является (при компенсации углеводного обмена и стабилизации со стороны работы органов). Сегодня женщины с разными типами диабета благополучно вынашивают беременность и родоразрешаются, производя на свет здоровых детей. Вместе с тем каждая беременность протекает по-своему и требует персонализированного подхода.
