Дефиниции
Смешанный вагинит (СВ) – воспалительное заболевание влагалища, вызванное как минимум двумя патогенами [1].
Кодирование по Международной классификации болезней [1]
N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95– B98).
N76.0 Острый вагинит.
Вагинит: Без дополнительных уточнений (БДУ). Вульвовагинит: БДУ. Острый. N76.1 Подострый и хронический вагинит.
Вульвовагинит: хронический, подострый. N76.2 Острый вульвит.
N76.3 Подострый и хронический вульвит.
Эпидемиология
В последнее время частота СВ значительно возросла: за период с 2010 по 2021 гг. отмечен рост с 4,4 до 59,1% [2].
Qi W. et al. провели систематический обзор литературы по изучению СВ за последние 10 лет и опу бликовали его в ноябре 2021 г. [2]. Авторы обнаружили в ряде исследований данные о высокой частоте сочетания возбудителей аэробного вагинита – аэробов и анаэробов: 18,2% [Fan A. et al., 2013], 26,7% [Jahic М. et al., 2013], 42,8% [Liang Q. et al., 2016] и 54,9% [Wang Z.L. et al., 2016]. Обращает на себя внимание увеличение пропорции сочетания аэробноанаэробной флоры в структуре СВ [2–5].
Особенности смешанного вагинита
Еще в начале XXI в. было принято считать, что СВ – это сочетание бактериальногрибковотрихомо надной инфекции, которое наиболее часто выявлялось у женщин еще 20 лет назад [6]. Сейчас ситуация и представление о СВ изменились. Современный систематический обзор литературы от 2021 г. показал, что за последние 10 лет возросла частота сочетания возбудителей аэробного вагинита (аэробов) и бак териального вагиноза (анаэробов), в сравнении с другими СВ [2].
Последние клинические рекомендации по проблеме вагинитов (2021) официально закрепили тер мин «смешанный вагинит» применительно к воспалительным заболеваниям влагалища, вызванным несколькими патогенами [1].
СВ предполагает одновременное присутствие ≥ 2 типов возбудителей, что способствует выраженному нарушению вагинальной микробиоты и появлению более сложного сочетания вагинальных симптомов и признаков [2].
СВ – это так называемый «терапевтический челлендж». При СВ возбудители объединяются в поли микробные ассоциации, и при этом они могут как бы «защищать» друг друга от антибактериальной терапии с межвидовыми воздействиями отдельных микроорганизмов, с антагонизмом и синергизмом бактерий в пределах биотопа. В этой связи формируется резистентность к стандартной антибактери альной терапии. При СВ, как следствие этого, формируется негативное влияние определенных ассо циаций микроорганизмов на местный иммунитет и подавление собственной микрофлоры влагалища. В этой связи наблюдаются более тяжелое течение вагинита и его более выраженная симптомати ка [2–5].
Все это определяет необходимость особого отношения клиницистов именно к смешанному аэроб ноанаэробному вагиниту, который по своей симптоматике в целом мало отличается от аэробного вагинита. В частности, хотелось бы отметить, что для СВ более характерно сочетание таких симпто мов, как зуд, жжение, диспареуния. Вместе с тем, при клиническом исследовании картина может быть атипичной и соответствовать аэробному вагиниту. При этом 3 из 4 критериев Амселя, характерных для бактериального вагиноза, как правило, могут отсутствовать. Вместе с тем, при микроскопическом исследовании отделяемого из влагалища определяются одновременно, и лейкоцитоз, характерный в целом для вагинита, и «ключевые клетки», характерные для бактериального вагиноза. В связи с этим клиницисты нередко испытывают сложности при выборе метода лечения и затрудняются при выборе тактики ведения пациенток в целом – что же лечить: бактериальный вагиноз или аэробный вагинит? Элиминировать аэробов или анаэробов?
В последние годы появились данные о превалировании аэробов над анаэробами в патогенезе сме шанного аэробноанаэробного вагинита. Каждому клиницисту в целом понятно, что основой для постановки диагноза вагинита любой этиологии является наличие или отсутствие воспаления, но вме сте с тем не менее важно учитывать характер дисбиотических изменений [7]. Бактериальный вагиноз, как правило, не вызывает дизурических явлений и не характеризуется зудом, жжением или гиперемией, не характерна для него и лейкоцитарная реакция в вагинальном мазке [8]. Это связано с увеличени ем содержания интерлейкина1, который обладает выраженным противовоспалительным эффектом, ввиду чего прерывается процесс формирования иммуновоспалительной реакции [9].
Кроме того, анаэробы способны продуцировать короткоцепочечные жирные кислоты, подавляющие выработку провоспалительных цитокинов, прерывая формирование иммуновоспалительной реак ции [7].
Клиническая картина
Клиническая картина СВ может быть атипичной и напоминать клиническую картину, характерную для определенного типа вагинита. Вместе с тем нередко она характеризуется одновременным наличием 2 или более потенциальных характеристик различных форм вагинита.
При смешанном аэробноанаэробном вагините характерны жалобы на «рыбный запах», влагалищные выделения, при гинекологическом исследовании наблюдаются симптомы выраженного воспаления слизистой оболочки влагалища. Следует обращать внимание на особенности выделений из половых путей (цвет, консистенция, запах) и симптомы (зуд и жжение во влагалище) [2].
Для СВ весьма характерно частое рецидивирование патологического процесса, обусловленное взаи модействием сообщества микроорганизмов, что оказывает значительное влияние на иммунную систе му организма и затрудняет лечение [2].
Диагностика
Симптомы СВ могут быть нетипичными и различаться у различных пациенток, что, к сожалению, может приводить к ошибочному диагнозу [2].
Хотелось бы отметить ключевые моменты диагностики СВ:
- оценка жалоб пациентки;
- гинекологическое исследование;
- РHметрия вагинального отделяемого;
- микроскопия мазка с окраской по Граму;
- комплексное исследование микрофлоры урогенитального тракта методом ПЦР в режиме реального времени (Фемофлор);
- исключение инфекций, передающихся половым путем (ИППП).
Принципы лечения смешанного вагинита
1. Элиминация возбудителей вагинита – аэробов, т.к. они запускают воспалительный процесс и спо собствуют прогрессированию течения вагинита [7].
2. Воздействие на аэробов препаратом с максимально широким спектром действия.
3. Использование антибиотиков с бактерицидным действием, эффективных против большинства бактерий кишечной группы [10].
4. Применение препаратов, не влияющих на нормальную микробиоту влагалища [10].
5. Использование препаратов локального действия, создающих благоприятные условия для последу ющего восстановления нормоценоза влагалища.
В арсенале клинициста на сегодняшний день имеется достаточный арсенал комбинированных препа ратов для лечения смешанных форм вагинита, которые, «как правило» назначаются эмпирически. Их можно условно классифицировать по содержанию в них антибиотиков.
Как видно из таблицы, только Полижинакс содержит в своем составе 2 антибиотика, что отличает его от других препаратов для местного лечения СВ, зарегистрированных в РФ [11].
Не вызывает сомнений, что при выборе терапии СВ наиболее целесообразным является примене ние комбинированных лекарственных средств с широким спектром действия, к которым относится Полижинакс, отличающийся тем, что он содержит два бактерицидных антибиотика (неомицин и поли миксин В), что позволяет воздействовать на устойчивые грамотрицательные бактерии, в частности, E. coli, Klebsiella pneumoniae [13].
Два антибактериальных компонента Полижинакса обеспечивают синергичное действие, направлен ное на элиминацию возбудителей вагинита [14]. Полимиксин В воздействует на грамотрицательные бактерии [13], а неомицин – на грамположительные и грамотрицательные бактерии [15]. Помимо двух основных компонентов препарата, в его состав также входит нистатин – полиеновый противог рибковый антибиотик, активный в отношении Candida nonalbicans [16].
В международном многоцентровом исследовании PRISM (2019), проводимом в 4 европейских стра нах, отмечена высокая клиническая эффективность Полижинакса, особенно при смешанном вагините аэробноанаэробной этиологии, составляющая 88% [17].
В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и пери натологии им. академика В.И. Кулакова» проводилась клиниколабораторная оценка эффективности терапии препаратом «Полижинакс» у 37 пациенток в возрасте 18–49 лет (средний возраст 29,0±2,3 года) с вульвовагинитами бактериальной и смешанной этиологии. Все пациентки были обследованы с при менением клинических (анамнез, жалобы, гинекологический осмотр, расширенная кольпоскопия) и лабораторных (бактериоскопическое, бактериологическое исследования, ПЦРдиагностика для исключения ИППП) методов исследования. Обследование пациенток проводили до начала терапии Полижинаксом и через 10 дней после окончания лечения [18].
При первичном обращении женщины предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей 33 (89%); зуд и жжение в области вульвы и влагалища – 22 (59%), дискомфорт при половом контак те – 9 (24%), дизурические расстройства – 7 (19%) пациенток. При гинекологическом исследовании и расширенной кольпоскопии у всех пациенток были выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища той или иной степени выраженности. При микробиологическом исследовании аэробный вагинит диагностирован у 21 (57%) пациентки, смешанный вагинит – у 16 (43%). Полижинакс в качестве монотерапии назначался по 1 капсуле интравагинально на ночь в течение 12 дней, при этом системная противовоспалительная и антимикотическая терапия на фоне лечения Полижинаксом не проводилась.
Эффективность лечения оценивалась по следующим показателям:
- общее состояние и самочувствие пациенток;
- клинические данные (данные анамнеза и гинекологического осмотра);
- результаты бактериоскопического исследования.
Результаты обследования после лечения свидетельствовали об улучшении общего состояния паци енток и купировании симптомов вагинита у абсолютного большинства (92%) женщин. Выявлено изменение клинической картины и субъективных ощущений (изменение характера белей, уменьшение раздражения, зуда, жжения). По данным гинекологического исследования, у пациенток улучшилось состояние слизистой влагалища (уменьшились ее отечность и гиперемия). Отмечен положительный бактериологический эффект препарата – у большинства пациенток выявлено подавление патогенной микрофлоры, в том числе и грибов рода Candida (по данным бактериоскопии). Побочные реакции на фоне терапии препаратом «Полижинакс» не отмечены ни в одном случае. Таким образом, данные клиниколабораторного исследования свидетельствовали об эффективности лечения препаратом «Полижинакс», которая составила при аэробном вагините 95%, при СВ – 88% [18].
В исследовании, выполненном под руководством В.Е. Радзинского и соавт. в 2016 г., проведена оценка эффективности и комплаентности препарата «Полижинакс» при лечении вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой у женщин репродуктивного возраста, в режиме реального времени [19]. Была доказана его высокая эффективность, особенно при СВ. Установлено, что Полижинакс не только не снижает титр собственных лактобактерий, но и увеличивает его (+38%). Более того, у подавляющего большинства пациенток (97,2%) происходит восстановление физиологи ческих значений pH влагалища [10].
В связи с увеличением частоты вульвовагинитов в целом и их смешанной формы, трудностями диаг ностики и лечения, наряду с недостаточной эффективностью терапии, следует подчеркнуть особую значимость комбинированных препаратов широкого спектра действия с доказанной эффективностью, в частности, препарата «Полижинакс», отличающегося тем, что он в своем составе содержит 2 антиби отика.
В заключение представляем предлагаемый нами алгоритм диагностики и лечения СВ.
