МиД: Александр Георгиевич, что такое резус-конфликтная беременность и почему развивается гемолитическая болезнь плода (ГБП)?
А.Г. Коноплянников: Резус-фактор – это белки на поверхности эритроцитов. Если они есть, то у человека положительный резус-фактор, если же их нет – то отрицательный. 85% населения планеты имеют положительный резус-фактор. На самом деле резус – сложная система, включающая более 40 антигенов. Но для совместимости крови наибольшее значение имеет один – антиген Д. И если говорить об акушерской практике, то здесь резус-сенсибилизация и резус-конфликт развивается исключительно в случаях резус-положительного плода у резус-отрицательной матери. Ребенок испытывает прогрессирующую анемию, хроническую внутриутробную гипоксию, образуется токсический непрямой билирубин, который и является пусковым механизмом развития тяжелой формы ГБП и новорожденного вплоть до анасарки и антенатальной гибели плода.
МиД: Не могли бы вы привести московские статистические данные по этой проблеме?
А.Г. Коноплянников: Из общего количества родов в год по Москве резус-отрицательные женщины составляют в среднем 15%, а резус-конфликтные беременности – 3–4%. Число родов при наличии у беременных резус-антител невысокое. Но, к сожалению, в Москве за последние 10 лет их количество увеличилось в 2,5 раза и это не только из-за иногородних пациентов, в это число входят и много москвичей. Вижу медико-социальную актуальность обсуждаемой нами проблемы в том, что государство несет большие экономические потери. В отличие от относительно небольших расходов на профилактику ГБП, лечение этой болезни обходится очень дорого. Например, если условно оценить в 1 руб. стоимость всего-навсего одной внутримышечной инъекции резус-отрицательной женщине антирезусного иммуноглобулина, который и обеспечивает такую профилактику, то условная стоимость терапии составит более 100 000 руб. И еще пример: сутки терапии новорожденного с ГБП в реанимационном отделении обходится более 500 000 руб.
МиД: Вы сказали, что сегодня резус-конфликт возникает только по вине врачей. А какие это специалисты, где они чаще всего работают?
А.Г. Коноплянников: Начну с того, что сегодня в Москве головным учреждением по проблеме групповой и резус несовместимостью крови матери и плода является Центр планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). После наблюдения в женской консультации по месту жительства в этот многопрофильный научно-медицинский центр для решения вопросов родоразрешения поступают женщины с наличием резус-антител в крови не только из московского, но и других регионов России. И именно специалисты ЦПСиР ведут статистику по этому заболеванию в РФ и анализируют ее. Так вот наши исследования показали, что сегодня распространенность резус-сенсибилизации увеличивается примерно одинаковыми темпами как в Москве, так и по остальным регионам. Чаще всего сенсибилизация женщин в нашей сегодня наступает по двум причинам. Из-за отсутствия профилактики при выполнении абортов, а также из-за сохраняющегося еще дефицита антирезусных иммуноглобулинов в части регионов России. Но последний фактор уже много лет не актуален для Москвы. Благодаря специальной программе ДЗМ г. Москвы по профилактике резус-конфликта, препараты закупаются в достаточном количестве .
МиД: Что же не так делают сотрудники, выполняя аборты?
А.Г. Коноплянников: Согласно приказу МЗ РФ, пациентка вправе выбрать сохранять данную беременность либо нет. Если пациентка решила прервать беременность, то врач в данной ситуации, к которому она обратилась, должен знать, что она резус – отрицательная и после прерывания беременности провести профилактику путем введения антирезусного иммуноглобулина. Это необходимо сделать сразу по окончании операции. Итак, я рассказал вам о первом этапе профилактика сенсибилизации у резус-отрицательной женщины. Его основные отличительные черты – срок беременности до 12 недель, а также доза антирезусного иммуноглобулина в 625 МЕ.
МиД: Соответственно, препараты антирезусных иммуноглобулинов выпускаются в двух дозировках, малой и большой? Ведь это было бы очень удобно для целенаправленного применения разных ампул на первом и втором этапе профилактики.
А.Г. Коноплянников: Такое удобство несомненно, причем преимуществом выпуска иммуноглобулинов в двух дозировках является не только уменьшение иммунологической нагрузки на организм беременных, но и более экономически выгодно. Но из всех разрешенных для применения в России препаратов, только Резонатив обладает уникальной раздельной дозировкой 625 и 1250 МЕ. Соответственно, есть две ампулы, включающие либо 125, либо 250 мкг антирезусного иммуноглобулина человека, и обе по 1 мл раствора. Все остальные препараты выпускаются в одной дозировке 1500 МЕ.
МиД: Понял, что после 12 недель беременности есть разные направления профилактики гемолитической болезни, расскажите о них, пожалуйста.
А.Г. Коноплянников: Во-первых, речь идет о различных осложнениях беременности у резус-отрицательных женщин без признаков сенсибилизации: искусственном прерывании беременности, выкидыше и последующем инструментальном удалении остатков плодного яйца, угрозах прерывания беременности с кровянистыми выделениями из половых путей независимо от срока, после удалении пузырного заноса, операциях в связи с внематочной беременностью, при коррекции истмико-цервикальной недостаточности; при травме брюшной полости с риском образования ретрохориальной гематомы; после амниоцентеза, биопсии хориона и ряде других инвазивных процедур. Сразу после этих вмешательств, необходимо проведения профилактики путем внутримышечного введения 1250 МЕ или 1500 МЕ препаратов.
Во-вторых, таким же порядком препараты вводятся для дородовой профилактики всем резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам на 28-й неделе беременности, поскольку могут произойти клинически не проявляющиеся небольшие отслойки плаценты, разрывы ворсин хориона на, опять-таки, небольшом участке, с высокой вероятностью приводящие к воздействию на иммунную систему. И, в-третьих, после рождения резус-положительного ребенка обязательна послеродовая профилактика. И в таких ситуациях она проводится независимо от того, что уже выполнялась на 28-й неделе.
МиД: Существуют ли у женщин, например, с какими-то заболеваниями, противопоказания к приему иммуноглобулинов?
А.Г. Коноплянников: Мы обсуждаем сегодня лекарства, в которые еще при их создании в 1960–70-е гг. был «заложен» и проверен в многочисленных испытаниях воистину уникальный профиль безопасности. Отвечая же на ваш вопрос, расскажу, например, о Резонативе. Его первое клиническое применение было зарегистрировано в 1968 г., а на нашем фармрынке он появился в 2006 г. Противопоказаний к его применению не существует. За 10 лет использования Резонатива в Москве и других регионах России мне не известен ни один случай сколько-то серьезных побочных эффектов и осложнений.
МиД: И последний вопрос в нашем интервью. Что ждет сегодня женщину с отягощенным анамнезом в отношении ГБП, где риск трагического исхода новой беременности очень высок, но она все же мечтает о ребенке от своего супруга?
А.Г. Коноплянников: Расскажу о том, что сейчас можно сделать для них в ЦПСиР. Здесь действует отделение экстракорпорального оплодотворения, в котором проводится также преимплантационная молекулярно-генетическая диагностика, и в том числе для определения резус-принадлежности бластомера при проведении ЭКО. При наличии у мужа гетерозиготности по Д-антигену, возможно в их семейной паре рождение резус-отрицательных детей. И в программе ЭКО «подсаживаем» резус-отрицательную оплодотворенную яйцеклетку. Понятно, что здесь женщина будет вынашивать резус-отрицательный плод, и проблема ГБП для нее перестает существовать. Но если мужчина гомозиготен, то есть, его клетки несут оба гена, кодирующих Д-антиген, то все 100% его детей будут резус-положительными. Тогда нам остается предложить пациентке суррогатное материнство, где мать будет резус-положительной. Доступность такого пути в нашей стране еще очень низка, но хочется верить, что при 100% профилактике, ЭКО и не понадобится.
