Продуктивно о репродуктивном
По словам академика РАН, д.м.н., профессора Лейлы Владимировны Адамян, современные тенденции развития репродуктивной медицины неразрывно связаны с демографической политикой государства. Государственные меры, реализованные в предыдущие годы, принесли ряд ощутимых улучшений. За последние 5 лет в России на 33% снизилось число абортов, на 35% снизились показатели материнской и младенческой смертности, в 3 раза увеличилось количество медицинских организаций, выполняющих ВМП.
Академик отметила, что проблемы репродуктивной медицины неразрывно связаны с актуальными проблемами акушерства – невынашиванием беременности, преждевременными родами, многоплодной беременностью, преэклампсией и проч. Решать эти вопросы возможно посредством внедрения и применения новых технологий. В частности, скриниг на ранних сроках беременности на фетальную ДНК может служить тестом предикции развития преэклампсии, а полиморфизм генов MTHFR, IL-10, IL-27 можно использовать как маркеры диагностики преждевременных родов. Современные тенденции кровесбережения связаны с аутоплазмодонорством, интраоперационной реинфузией аутоэритроцитов, использованием современных гемостатических средств, а диагностика и лечение бесплодия должны базироваться на тесном взаимодействии репродуктолога и хирурга. Резюмируя, Л.В. Адамян подчеркнула, что активное репродуктивное долголетие – это большая и кропотливая работа, которая напрямую связана с сохранением женского репродуктивного здоровья на протяжении всей жизни.
Мнение
Владимир Николаевич Серов, д.м.н., профессор, академик РАН, президент Российского общества акушер-гинекологов
На форуме обсуждены вопросы снижения невынашивания беременности и профилактики преждевременных родов. Эта проблема одна из наиболее важных для практического акушерства.
Рассмотрены новые международные рекомендации по привычному невынашиванию беременности. В них систематизированы все доступные на сегодня доказательные данные и даны рекомендации, многие из которых не сильно отличаются от наших. В то же время на ряд положений стоит обратить внимание и перенять. Так, рекомендуется ставить диагноз привычного невынашивания не после трех неудачных беременностей, а после двух. Не все методы обследования и лечения, которые применялись ранее, оказались целесообразными. Как всегда в медицине, правильные советы и оптимальная лечебная тактика зависит от знаний врача, его профессионализма. Форум и призван повысить знания врачей: совершенствование знаний заставляет расширять и углублять исследование супружеских пар, направлять их, при необходимости в медицинские учреждения, специализирующиеся по определенным вопросам.
Полученные данные и перспективные направления исследований
Профессор из Италии Жан Карло Ди Ренцо (Gian Carlo Di Renzo) обратил внимание коллег на вопросы снижения репродуктивных потерь на ранних и поздних сроках гестации. Он напомнил, что применение прогестерона может оказывать положительное влияние у женщин с привычным невынашиванием беременности неизвестной этиологии. Но вопрос о том, когда следует начинать такую терапию, долгое время оставался открытым.
Крупнейшее многоцентровое исследование PROMISE по прогестерону при привычном невынашивании беременности, организованное Национальным исследовательским институтом здравоохранения Великобритании, завершено в 2015 г. К сожалению, биоидентичный прогестерон в этом исследовании не продемонстировал положительного эффекта: он не увеличивал частоту живорождений и не снижал частоту выкидышей. Поэтому далее фокус исследований по прогестерону сместился в сторону назначения с прегравидарного этапа. Терапия прогестероном, начатая в лютеиновую фазу цикла до наступления беременности, когда есть вероятность повлиять на процесс имплантации, возможно, будет более эффективной, что подтверждает исследование 2016 г. К сожалению, это исследование не было рандомизированным и должно подкрепиться в международных рандомизированных испытаниях, по мнению разработчиков международных рекомендаций ESHRE (Европейская ассоциации репродуктологов и эмбриологов) 2017 г.
Профессор Ди Ренцо отметил, что, несмотря на наличие некоторых данных о положительном влиянии препаратов прогестерона на неонатальный исход, важно проведение дополнительных РКИ, особенно при двуплодной беременности и короткой шейки матки по данным УЗИ.
Мнение
Геннадий Тихонович Сухих, академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
В этом году форум «Мать и дитя» был мощным и насыщенным, причем не только гостями, но и делегатами: в течение трех дней в нем приняли участие около 4500 участников и докладчиков из 27 стран (и что особенно приятно: на форуме присутствовала делегация из Украины).
На протяжении работы форума рядом с нами были коллеги из Международной рабочей группы по изучению преждевременных родов (PREBIC).
Наша встреча стала очередным шагом, который я бы описал как продвижение новых методик и получение новых научных знаний. Это очень важно, поскольку современная наука сконцентрирована на возможности предсказать развитие преждевременных родов как можно раньше. Я и мои коллеги очень рады быть частью большого научно-исследовательского коллектива PREBIC и содействовать углублению дальнейших исследований.
Преждевременные роды пока еще остаются серьезным акушерским синдромом. Ведь главная проблема детей, которые рождаются на сроке гестации до 30 недель, заключается не только в весовых параметрах. Поэтому все, что направлено на раннюю диагностику и возможность пролонгирования беременности, является сегодня важнейшей клинической задачей.
Все больше женщин планируют беременность в зрелом возрасте, а значит, возрастает риск потери беременности. Рекомендации Европейского общества по репродукции и эмбриологии (ESHRE) являются первыми международными рекомендациями по проблеме привычного выкидыша.
Одним из важных аспектов является сама формулировка привычного выкидыша – две и более самопроизвольных потери беременности от одного и того же партнера. До этого международные эксперты рекомендовали начинать обследование и лечение только после трех последовательных потерь беременностей.
Отечественная школа акушеров-гинекологов давно придерживалась профилактического подхода в отношении данной категории супружеских пар, что теперь нашло подтверждение в международных рекомендациях. На основании данного документа многие европейские сообщества уже пересмотрели свои протоколы. Российскому обществу акушеров-гинекологов также предстоит внести коррективы и дополнения в действующие рекомендации.
Международные рекомендации
Первые международные рекомендации по привычному невынашиванию беременности, разработанные ESHRE, представил профессор из Израиля Ашер Башири (Asher Bashiri). Работа над ними длилась более двух лет и, как уже отметил профессор Ди Ренцо, суммировала результаты всех наиболее актуальных научных исследований. Значение новых рекомендаций настолько велико, что ряд прогрессивных стран (Германия, Австрия, Швейцария) уже обновили национальные рекомендации, а еще ряд стран (Великобритания, Нидерланды, Дания, Бельгия, Израиль) находятся в процессе обновления. У России тоже есть возможность имплементировать ключевые положения международных рекомендаций в клиническую практику.
Новые рекомендации охватывают целый ряд вопросов, начиная от унификации терминологии, заканчивая четкими выводами с указанием их силы и качества доказательств. Так, рабочая группа по разработке рекомендаций утвердила использование единого термина – привычное невынашивание беременности (ПНБ), а также призвала избегать использования двусмысленной терминологии, как то: самопроизвольный выкидыш, анэмбриония, биохимическая беременность. Предполагается, что это уберет путаницу в статистических показателях и облегчит попадание женщин в категорию ПНБ.
Профессор подчеркнул, что ПНБ, безусловно, представляет собой негативное событие в жизни, а повторные случаи могут усугубить перенесенное горе. Пары, пережившие ПНБ, нуждаются в поддержке, сопереживании, обязательном направлении на профессиональную психологическую консультацию, получении понятной и правдивой информации. В рекомендациях указано, что женщин следует деликатно проинформировать о том, что наиболее низкий риск невынашивания беременности наблюдается в возрасте от 20 до 35 лет, а после 40 лет риск быстро увеличивается. Наличие ожирения или дефицита массы тела также может оказать неблагоприятное влияние на вероятность рождения живого ребенка. Данные постулаты имеют высокую степень доказательности.
У женщин с ПНБ предлагается не проводить рутинный скрининг на тромбофилию, но делать скрининг на наличие антифосфолипидных антител после двух случаев невынашивания беременности. Женщинам с потерей во втором триместре и подозрением на истмико-цервикальную недостаточность следует обеспечить УЗ-мониторирование состояния шейки матки в динамике, и у всех женщин с ПНБ следует оценивать анатомию шейки матки.
В рекомендациях предложено основывать прогноз на количестве случаев невынашивания беременности в анамнезе и возрасте женщины. При явном гипотиреозе, развившемся до зачатия или на раннем сроке беременности у женщин с ПНБ, следует назначать левотироксин. Применение глюкокортикостероидов для лечения ПНБ неясной этиологии или ассоциированной с определенными иммунологическими биомаркерами, не рекомендуется. Также не получило одобрение применение гепарина и низких доз аспирина, поскольку существуют доказательства, что они не увеличивают частоту живорождений у женщин с неуточненной ПНБ.
На основе высококачественных исследований и метаанализов эксперты сформулировали положение, что применение биоидентичного (вагинального) прогестерона на ранних сроках беременности не оказывает положительного эффекта у женщин с неуточненным ПНБ. Также недостаточно данных, чтобы рекомендовать применение прогестерона для увеличения частоты живорождения у женщин с ПНБ и недостаточностью лютеиновой фазы. Получены определенные доказательства эффективности перорального применения дидрогестерона: согласно исследованию (2014) риск невынашивания после трех потерь беременности был в 2,4 раза выше в группе плацебо по сравнению с группой терапии дидрогестероном (20 мг/день от момента подтверждения беременности до 20 недель гестации). Эффективность терапии также подтверждена метаанализом G. Saccone (2017). Таким образом, согласно новым международным рекомендациям по привычному невынашиванию беременности из гестагенов только дидрогестерон имеет доказательную базу и может назначаться на ранних сроках беременности женщинам с ПНБ.
Мнение
Галина Михайловна Савельева, д.м.н., профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, вице-президент Российской ассоциации акушеров-гинекологов
Результаты обсуждения многих важных проблем явятся основой для создания или пересмотра рекомендаций и стандартов врачебной тактики: акушерские кровотечения; преэклампсия; невынашивание беременности и преждевременные роды (ПР).
Огромное значение имеет принятие адаптированных для нашей страны международных рекомендаций по привычному невынашиванию беременности, которые представлены на форуме.
Научный подход и книга жизни
Профессор Нанберт Чжун (Nanbert Zhong, США) познакомил собравшихся с научным аспектом преждевременных родов, рассказав о роли синаптических молекул везикул. Являясь президентом международного общества по преждевременным родам (PREBIC), профессор подчеркнул, что данная проблема крайне актуальна для многих стран мира. Ежегодно 15 миллионов детей рождаются преждевременно (до полных 37 недель беременности), это число растет. Согласно отчету общества, в течение последних 5 лет количество преждевременных родов (ПР) возросло на 7,5%.
В ходе масштабных исследований, проведенных PREBIC в странах-лидерах по ПР, было установлено, что влияние генетического аспекта сопоставимо по силе с влиянием прочих факторов (многоплодной беременности, инфекций, диабета, плохой экологической обстановки). Профессор Нанберт Чжун отметил, что лучшее понимание причин и механизмов будет способствовать разработке способов предотвращения ПР.
В качестве рабочего инструмента группа профессора Чжуна выбрала системную биологию, принципы которой были применены для изучения образцов крови и плаценты женщин с ПР. Ученым удалось обнаружить в образцах разные типы синаптических молекул и концентрацию в различные триместры беременности. Теперь, по словам Нанберта Чжуна, перед учеными стоит вопрос, как можно использовать эту информацию в качестве биомаркеров, что и предстоит сделать PREBIC в числе ближайших задач.
