Приоритеты здравоохранения
Бесплодие – проблема, которую директор НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова, академик РАН Геннадий Тихонович Сухих назвал первой в ряду заявленных в научной программе важных тем.
В свою очередь министр здравоохранения РФ Михаил Альбертович Мурашко заверил врачей, что «инновационные решения, которые обсуждаются на Конгрессе, найдут свое отражение в документах здравоохранения». А это новые подходы к ведению пациенток с эндометриозом, использованию вспомогательных репродуктивных технологий, лечению воспалительных заболеваний, а также хирургической помощи для преодоления бесплодия.
Заместитель директора НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова по науке, академик РАН Лейла Владимировна Адамян высоко оценила масштаб мероприятия: «Нас будут смотреть много тысяч людей. Конгресс получился грандиозным в плане его участников. Это 67 российских ученых из всех регионов нашей страны и более 50 зарубежных коллег, которые являются создателями репродуктивной медицины».
В каждой пленарной сессии выступили всемирно известные специалисты. В числе иностранных спикеров знаниями и опытом поделились профессор медицинской школы Стэнфордского университета Дэвид Адамсон (США) и председатель Арабской группы экспертов по медицине материнского плода, профессор Хишам Арэб (Саудовская Аравия), генеральный секретарь Международного общества по менопаузе, профессор Ник Панэй (Великобритания).
Министр здравоохранения РФ Михаил Альбертович Мурашко:
«Репродуктивное здоровье и профилактика гинекологических заболеваний всегда были и остаются одним из приоритетов российской медицины. 2020 г. дал мощный толчок развитию акушерской службы, приняты новые порядки оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” и использованию вспомогательных репродуктивных технологий.
В рамках выполнения федерального проекта по развитию детского здравоохранения продолжается совершенствование маршрутизации пациенток при преждевременных родах. В результате за последние два года число преждевременных родов, маршрутизированных в перинатальные центры, увеличилось в 1,5 раза. Это стало одной их предпосылок для снижения младенческой смертности до 4,4 промилле, что является самым низким показателем за всю историю РФ.
Впервые в стране создан федеральный дистанционный консультативный центр для беременных и младенцев с COVID-19 при НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова. В 2020 г. на основе телемедицинских технологий проведено почти 6 тыс. консультаций для пациенток из разных регионов страны. Готовится третья версия методических рекомендаций по лечению COVID-19 у беременных, рожениц и новорожденных».
Мнение
Геннадий Тихонович Сухих, академик РАН, д.м.н., заслуженный деятель науки Российской Федерации, директор НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова:
«Несмотря на мощь и развитие современной клеточной биологии и генетики, эндометриоз остается в фокусе нашего внимания. 90 млн женщин в мире имеют этот тяжелый диагноз, в нашей стране более 3 млн. От 2 до 11% женщин болеют бессимптомно, но очень многие страдают бесплодием, переносят тяжелые боли. Эндометриоз остается одной из удивительных загадок современной медицины».
Сохранить каждую беременность
Академик РАН, президент Российского общества акушеров-гинекологов Владимир Николаевич Серов подчеркнул: главная задача современной медицины – сохранить каждую желанную беременность. Сегодня каждая пятая из них, к сожалению, прерывается до родов. Помочь в этой ситуации могут методы лечения с применением прогестинов.
Рассматривая иммунологическое действие прогестинов, академик Серов акцентировал внимание на прогестерон-индуцирующем блокирующем факторе (PIBF), обеспечивающем защиту беременности. По результатам исследования, уровень PIBF у женщин с угрозой выкидыша в 2 раза ниже, чем у здоровых.
PIBF играют решающую роль в перестройке в процессе беременности. Она протекает на фоне про- и противовоспалительных изменений иммунной системы. «Применение дидрогестерона достоверно повышает PIBF. Это повышение можно определить как противовоспалительное», – привел возможности воздействия на ситуацию В.Н. Серов.
Положительное влияние гестагенов при привычном и угрожающем выкидыше продемонстрированы в Кохрановских обзорах Haas (2019), Wahabi (2018), результаты которых представил академик Серов.
Российские и международные рекомендации
Заведующая отделением невынашивания беременности НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова, д.м.н. Нана Картлосовна Тетруашвили остановилась на причинах и представила российские и международные рекомендации по улучшению исходов при привычной потери плода.
В соответствии с ними пациенткам с повышенным риском при угрожающем и привычном выкидышах целесообразно назначение гестагенов. Это положение содержится в утвержденных российских клинических рекомендациях «Нормальная беременность». В число препаратов, применяемых в этой ситуации, в рекомендации включены дидрогестерон и микронизированный вагинальный прогестерон.
Н.К. Тетруашвили от группы авторов представила результаты исследования, проведенного в НМИЦ АГиП им. Кулакова, где сравнивали течение и исходы беременностей у женщин с привычным выкидышем одноплодной и многоплодной беременностью, спонтанной и после ЭКО.
«Ряд результатов был неожиданным, – отметила Н.К. Тетруашвили. – Частота выкидышей достоверно не отличалась при одноплодной и многоплодной беременностях. Не было достоверных различий между спонтанными беременностями и наступившими в результате ЭКО. Частота анеуплодий достоверно не отличалась в группах. Гестагены не препятствуют потере генетически неполноценных эмбрионов. Эффективность дидрогестерона продемонстрирована как при самопроизвольной беременности, так и при беременности после ЭКО».
Большое внимание в ходе конгресса уделялось европейским рекомендациям. Так, профессор Н.К. Тетруашвили привела важные доводы рекомендаций ESHRE-2017 (Европейского общества репродукции человека и эмбриологии) по привычному выкидышу, допускающих применение дидрогестерона при данной патологии на ранних сроках беременности.
В свою очередь председатель Арабской группы экспертов по медицине матери и плода, председатель Саудовской группы по эндометриозу, профессор Хишам Арэб представил в рамках Конгресса выводы Саудовских рекомендаций по угрожающему и идиопатическому привычному выкидышу (2020 ). Они гласят, что пероральные гестагены хорошо переносятся и снижают частоту выкидышей у женщин с угрожающим или идиопатическим привычным выкидышем.
Поддержка лютеиновой фазы в циклах ЭКО
Директор института репродуктивной медицины НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова, профессор, д.м.н. Татьяна Алексеевна Назаренко напомнила, что цель поддержки лютеиновой фазы (ЛФ) в циклах ЭКО – обеспечение рецептивности эндометрия и формирование «окна имплантации». Современная медицина все еще не выработала консолидированного мнения по целому ряду вопросов, связанных с поддержкой ЛФ, но имеет общую позицию по назначению в этих целях прогестероновых препаратов. Руководство ESHRE «Стимуляция яичников при ЭКО/ИКСИ» (2020) для поддержки лютеиновой фазы в ЭКО допускает выбор между прогестероном и дидрогестероном.
При выборе оптимального пути введения гестагенов наибольшее удобство демонстрирует пероральный, что подтверждают научные работы, в частности новое международное исследование IPD LOTUS (2020): «Дидрогестерон как пероральная альтернатива вагинальному прогестерону для поддержки лютеиновой фазы в программе ЭКО: систематический обзор и метаанализ индивидуальных данных пациенток».
На результаты этого исследования также неоднократно ссылались и другие спикеры Конгресса – профессор Дэвид Адамсон и профессор Хишам Арэб, отметившие преимущества назначения дидрогестерона у пациенток в циклах ЭКО.
«Исследование LOTUS показывает очень воодушевляющие результаты в отношении частоты наступления беременности на фоне использования дидрогестерона. Этот препарат необходимо рассматривать как один из вариантов, и в этом исследовании он показывает лучшие результаты по сравнению с микронизированным интравагинальным прогестероном», — высказал мнение профессор Дэвид Адамсон.
Помимо этого, исследование не выя-вило влияния обоих гестагенов на частоту врожденных нарушений у детей (включая врожденные пороки сердца) и продемонстрировало их минимальное влияние на печень при приеме в I триместре беременности в рекомендованных дозах.
Мнение
Лейла Владимировна Адамян, академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заместитель директора по научной работе НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова, главный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения РФ:
«Эндометриоз не щадит никого, начиная от возраста менархе и заканчивая постменопаузой. Огромная гордость, что основная классификация эндометриоза создана в нашем Центре, в нашей стране и опубликована за рубежом. Ключевой момент – как относиться к его лечению в зависимости от степени поражения, симптомов, манифестации. Эндометриоз – это болезнь века, которая приводит к нарушению функции тазовых органов, анемии, дисменорее, бесплодию. При этом мы все еще не знаем данной проблемы до конца».
Эндометриоз: лечение боли
Профессор Медицинской школы Стэнфордского университета Дэвид Адамсон сосредоточился на главных проблемах, связанных с эндометриозом: боли и бесплодии. Как эстрогензависимое состояние, эндометриоз способен принимать хроническую форму и продолжаться несколько десятилетий. Для эффективного решения проблемы необходим долгосрочный план лечения. Причем медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического, особенно при лечении рецидивов.
Многим женщинам с эндометриозом необходима гормональная терапия, которая предусматривает подавление активности эстрогенов и/или усиление эффектов прогестерона и/или противовоспалительных эффектов. «Прогестерон играет очень важную роль в медикаментозном ведении эндометриоза», – отметил профессор Адамсон.
Основной подход предусматривает подавление функции яичников, однако начинать с этого не всегда обязательно, отметил эксперт. Применение НПВП и других обез-боливающих в нетяжелых случаях может успешно купировать симптомы. Иногда применяют комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) и прогестины, которые в данном случае будут использоваться как препараты первой линии.
«Агонисты ГнРГ – препараты второй линии, могут быть эффективными. Их применение должно сопровождаться возвратной терапией, чтобы предотвратить снижение плотности костной ткани и приливы», – представил алгоритм терапии профессор Адамсон.
В рекомендациях ESHRE для лечения боли при эндометриозе значатся гормональные контрацептивы, агонисты ГнРГ и прогестагены, представленные тремя основными классами.
В основном, прогестагены подавляют функцию яичников, создавая гипоэстрогенную среду. «Однако дидрогестерон обладает особыми свойствами, не снижая уровень эстрогена и не подавляя овуляцию», – подчеркнул профессор Адамсон.
Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом
По данным ESHRE, при высокой распространенности эндометриоза им страдает каждая вторая женщина с бесплодием. Вместе с тем у 54% пациенток отмечается еще и тазовая боль, к которой могут добавляться аномальные маточные кровотечения.
Профессор Адамсон сослался на результаты систематического обзора 2020 г. по терапии бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, где оценивали разные способы лечения. «Практически все виды лечения не показывают отношение шансов выше 1. Это значит отсутствие статистически значимого эффекта в достижении беременности. Однако есть несколько исключений», – представил результаты обзора Дэвид Адамсон. Среди методов лечения, повышающих шанс наступления беременности при эндометриозе, профессор назвал лапароскопию, прием дидрогестерона и применение липиодола при проведении гистеросальпингографии.
«Нельзя сомневаться, что подавление овариальной функции у пациенток с бесплодием хорошей стратегией не является: время до достижения беременности увеличивается», – отметил эксперт.
Профессор Адамсон привел результаты других исследований, поддерживающих применение гестагена без подавления функции яичников: «Сравнение <приема> дидрогестерона и отсутствие терапии дает плюс 50% к частоте наступления беременности в группе дидрогестерона». Эксперт привел результаты российского исследования, где применение гестагена в сочетании с хирургическим вмешательством способствовало повышению частоты наступления беременности через 12 мес. Профессор Адамсон подчеркнул: «Исследование показывает важную вещь: использование дидрогестерона после хирургического лечения возможно для повышения шансов наступления беременности».
Профессор Адамсон остановился на результатах исследования «ОРХИДЕЯ», проведенного в России. Он отметил снижение выраженности хронической тазовой боли при непрерывном и пролонгированном циклическом режиме применения дидрогестерона на российской популяции пациентов. Дэвид Адамсон подчеркнул важные выводы исследования: отсутствие влияния дидрогестерона на длительность менструального цикла, приемлемый профиль менструальных кровотечений при выбранных режимах введения.
Комплексный подход к диагностике и ведению аномальных маточных кровотечений
Президент Королевского медицинского общества (отделение акушерства и гинекологии), генеральный секретарь Международного общества по менопаузе профессор Ник Панэй сфокусировал внимание на подходах к аномальным маточным кровотечениям (АМК), которыми во всем мире страдает 10–30% женщин репродуктивного возраста. Нерегулярные менструальные циклы – обычное следствие гормонального дисбаланса, что чрезвычайно затрудняет распознавание АМК. В действительности этот термин объединяет обильные менструальные кровотечения (ОМК), межменструальные кровотечения (ММК) и прорывное кровотечение, возникающее у женщин, получающих терапию эстрогенами или одновременно эстрогенами и прогестинами.
«Существуют критерии менструального цикла в зрелом репродуктивном возрасте. Все, что выходит за их рамки, следует рассматривать как нечто аномальное», – подчеркнул профессор Панэй.
При выборе способа лечения АМК следует исходить из того, что терапия должна учитывать цели самой пациентки, включать контроль цикла, снижение кровотечений, минимизацию кровопотери и повышение качества жизни. Существуют два варианта медикаментозного лечения АМК: негормональный (НПВП и антифибринолитики) и гормональный (циклические/непрерывные режимы прогестинов, комбинированные оральные контрацептивы, агонисты ГнРГ, селективные модуляторы рецепторов прогестерона, ЛНГ-ВМС).
В рекомендациях NICE (2020) рассматриваются как негормональные, так и гормональные медикаментозные способы; в качестве опции для одного из них в 2018 г. в этот документ были добавлены циклические пероральные прогестагены. Доказательной базой для нововведения послужил целый ряд научных работ.
Так, в исследовании Tajjamal and Zaman дидрогестерон способствовал снижению интенсивности менструальных кровотечений и улучшению качества жизни женщин. В исследовании гестаген нормализовал продолжительность менструального цикла, облегчал менструальную боль, снижал кровотечение и риск возникновения рецидива через 6 мес после окончания лечения.
