Рекомендации по сбору, хранению и использованию cцеженного грудного молока

Основные понятия

Сцеженное грудное молоко – нативное (сырое) грудное молоко, не подвергавшееся никакой специальной обработке.

Сцеженное охлажденное грудное молоко – грудное молоко, хранящееся при температуре 4±2° С в холодильной камере бытового холодильника.

Сцеженное замороженное грудное молоко– грудное молоко, хранящееся при температуре минус 18–20° С в морозильной камере бытового холодильника.

Индивидуальный банк грудного молока – запасы грудного молока матери (охлажденного или замороженного), собранные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах и предназначенные для кормления своего ребенка.

Введение

Многочисленные научные зарубежные и отечественные исследования подтверждают бесспорное биологическое преимущество и принципиальную незаменимость грудного вскармливания для оптимального роста и развития человека^{1, 2}. Своевременное обеспечение любого, особенно родившегося недоношенным, новорожденного ребенка грудным молоком позволяет облегчить течение адаптационных процессов в периоде новорожденности, предупредить развитие целого ряда тяжелых инфекционных заболеваний (например, некротизирующий энтероколит, сепсис, острая кишечная инфекция и др.), а в дальнейшем снизить риск развития таких распространенных неинфекционных заболеваний, как ожирение, сахарный диабет 2 типа, пищевая аллергия, метаболический синдром^{3, 4}.

В настоящее время отсутствуют отечественные рекомендации и медицинские стандарты по правилам сбора и хранения материнского молока, что значительно затрудняет организацию поддержки грудного вскармливания не только в случаях невозможности прикладывания ребенка к груди матери, но и в ситуациях возникновения различных проблем в период становления лактации.

Известно, что многие патологические состояния у больных новорожденных детей, в том числе недоношенных, обусловливают необходимость полного, частичного или временного отказа от кормления грудью с переходом на питание сцеженным материнским молоком, что является одним из ведущих путей снижения как младенческой, так и детской смертности, рисков инфекционных заболеваний, профилактики инвалидизации и отсроченных нарушений в состоянии здоровья у таких детей^{5, 6}.

Особо актуальна организация вскармливания детей сцеженным материнским молоком на этапе пребывания ребенка в отделении реанимации или палате интенсивной терапии, в том числе после перенесенных оперативных вмешательств, что позволит поддержать лактацию у кормящих матерей, временно разлученных с ребенком.

При последующем переводе такого ребенка в палату совместного пребывания с матерью кормление сцеженным грудным молоком с постепенным восстановлением вскармливания непосредственно из груди матери является задачей первостепенной важности.

Другими причинами перехода на данный способ питания могут стать возникшие трудности при кормлении грудью (плоские или втянутые соски, их болезненность при сосании или наличие трещин, а также вяло сосущий ребенок, кормление близнецов), выход матери на работу. Некоторые женщины, дети которых в силу разных причин длительное время не прикладывались к груди после рождения, продолжают кормить ребенка сцеженным молоком и после стабилизации состояния малыша и его выписки из стационара. Вместе с тем независимо от причин кормления сцеженным молоком такие женщины заслуживают уважения и поддержки. Внимательное отношение к ним со стороны врачей, разъяснение преимуществ грудного вскармливания перед искусственным, а также знание технологий безопасного хранения сцеженного грудного молока обеспечат дополнительную стимуляцию доминанты материнства и лактации у таких женщин.

В настоящее время согласно существующим нормативным документам в Российской Федерации (РФ) в случае отсроченного кормления ребенка сцеженным материнским молоком оно должно подвергнуться обязательной пастеризации, что значительно снижает его пищевую и биологическую ценность⁷. В то время как оптимальным вариантом в этих случаях может быть кормление ребенка сцеженным материнским молоком, не подвергающимся никакой специальной обработке, но собираемым и хранящимся при определенных условиях. По пищевой, биологической и энергетической ценности кормление сцеженным грудным молоком значимо не отличается от кормления непосредственно из груди матери и может широко использоваться при наличии, в том числе, медицинских показаний. Для расширения возможностей организации грудного вскармливания здоровым и больным детям требуется актуализация существующих рекомендаций по микробиологическому контролю грудного молока⁸.

Влияние замораживания на питательные, биологические свойства и микробиологическую безопасность грудного молока

Представительное число научных работ по анализу состава и свойств сцеженного грудного молока, хранящегося при различных режимах, показали, что замороженное грудное молоко лишь незначительно уступает нативному молоку по пищевой и биологической ценности.

Исследования показали, что замораживание и последующее низкотемпературное хранение грудного молока практически не оказывает влияния на содержание в нем белка и лактозы в течение первых двух месяцев хранения, но приводит к незначительному снижению этих показателей через 3 мес хранения. Другие исследования подтвердили, что через 3 мес от начала хранения молока в замороженном виде в нем достоверно уменьшается количество жира, белка, углеводов и снижается энергетическая ценность, преимущественно за счет «потери» жира^{9, 10}. Наряду с этим не установлено отрицательного влияния замораживания на уровень биотина, ниацина, фолиевой кислоты¹¹. Жирорастворимые витамины сохраняют свою стабильность при замораживании, в отличие от витамина С, который значительно разрушается при хранении грудного молока в холодильнике уже через 1 мес хранения при t -18–20° С (до 70–100%)^{12, 13}. Показано также, что хранение грудного молока в замороженном виде в течение 3 мес практически не влияет на содержание таких биологически активных веществ, как sIgA, лизоцим, ТGF-1, а также на уровни фосфора и магния, калия и кальция и что низкие температуры не влияют на активность в молоке липазы и на уровни длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот^{11, 14–16}. В ряде исследований продемонстрировано, что хранение молока в замороженном виде (–20° С) в течение 3–6 мес не отражается на концентрации в нем ряда цитокинов (фактор некроза опухолей альфа [ФНО-α], интерлейкины [ИЛ]-8, -10, -18)¹⁷. Кроме того, установлено, что низкий температурный режим не оказывает значимого влияния и на уровень олигосахаридов¹⁸. Однако выявлено некоторое снижение антиоксидантной активности грудного молока как при замораживании, так и при хранении более 48 ч в холодильнике, а также показано, что через 3 мес хранения в замороженном молоке значительно снижается уровень лактоферрина и бактерицидной активности^19–21.

Наряду с этим зарубежные исследования подтверждают лучшую сохранность биологических свойств молока, включая его бактерицидную активность, при температуре минус 80° C²².

Сводные данные по степени сохранности некоторых компонентов грудного молока после его хранения в замороженном виде в течение 3 мес при t= -18–20° С представлены в табл. 1.

Микробиологическая безопасность грудного молока, хранимого при разных режимах

Грудное молоко традиционно считалось стерильным, однако недавние исследования показали, что для кишечника ребенка молоко является постоянным источником разных микроорганизмов, как условно- патогенных микроорганизмов (УПМ), так и бактерий, которые являются симбионтами, обладающими взаимополезными (мутуализм) и/или потенциально пробиотическими свойствами²³.

Исследования показали, что охлаждение и замораживание молока при правильном сборе и хранении способствует высокой степени его микробиологической безопасности, так как не только не приводит к увеличению роста в нем УПМ, а даже уменьшает их количество^{24, 25}.

Немногочисленные работы отечественных ученых также подтвердили отсутствие и снижение роста УПМ в охлажденном и замороженном грудном молоке при условии соблюдения всех правил его сбора и хранения^{26, 27}.

Так, в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России в 2017–2019 гг. было проведено исследование по изучению влияния различных температурных режимов на степень микробного роста в 840 пробах сцеженного грудного молока у кормящих женщин, находящихся в отделении патологии новорожденных детей ²⁷. Исходно у 66% матерей в нативном молоке был выявлен незначительный рост условно-патогенных бактерий, среди которых преобладал рост S. Epidermidis (55%), что могло быть результатом контаминации с рук женщины при сцеживании. В единичных случаях в пробах грудного молока определяли рост таких микроорганизмов, как S. aureus, Klebsiella spp., E. coli, Enterococcus spp., S. haemolyticus/hominis, A. pittii, S. anginosus, A. baumannii, Kocuria kristinae, Corynebacterium spp., A. junii, S. maltophilia, которые относятся к группе УПМ, распространенных повсеместно, живущих в окружающей среде, и обитают на коже, слизистых оболочках, в кишечнике. Высеваемые в невысоких титрах, эти бактерии не имеют какой-либо клинической значимости.

Оценивая различные температурные режимы, в этом исследовании была одновременно показана высокая степень микробиологической безопасности грудного молока, хранимого в специальных пластиковых контейнерах в течение 3 ч при комнатной температуре (t =+23° C), в течение суток – в холодильной камере (t =4±2° С) и в течение 1 мес – в морозильной камере (при t=–18° С), при условии соблюдения правил сбора, замораживания и размораживания грудного молока. Большую практическую ценность проведенного исследования имел тот факт, что ни в одном образце грудного молока в процессе его хранения не было зарегистрировано увеличения количества УПМ. Более того, в процессе хранения сцеженного молока, наоборот, отмечалось снижение общего числа бактерий (p=0,012) и S. epidermidis (р=0,001) при хранении сцеженного молока в течении 24 ч в холодильной камере (t =4±2° С) и снижение количества S. epidermidis при хранении молока в течение 1 мес при t= -18° С (p=0,033)¹⁴.

На сегодняшний день нет общепринятого согласованного определения «безопасного молока», с точки зрения допустимого роста в нем УПМ. Не установлен лимит по степени контаминации грудного молока различными УПМ (определяемых как количество колониеобразующих единиц на 1 мл), при котором это молоко еще может быть использовано, хотя предполагается, что это может быть 1 на 103 КОЕ/мл.

Согласно руководящим принципам Итальянской ассоциации банков грудного молока, показателем «плохого» качества молока считается наличие в нем общего количества бактерий более 105 КОЕ/мл, или кишечных бактерий более 104 КОЕ/мл, или золотистого стафилококка более 104 КОЕ/мл²⁸.

Существующие в нашей стране критерии микробиологической безопасности грудного молока отражены в единственном нормативном документе «Методические рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока» от 1984 г., в котором молоко считается непригодным для кормления ребенка в случае обнаружения в нем массивного роста золотистого стафилококка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriaceae или вида Pseudomonas aeruginosa⁸.

Технологические возможности по сцеживанию и сбору грудного молока

Наличие современных технологических возможностей по сбору грудного молока – молокоотсосов (индивидуальных и общеклинических), контейнеров и пакетов из холодоустойчивых материалов (одноразовых и многоразовых) позволяет создавать запасы грудного молока (индивидуальные банки) как в домашних условиях, так и в медицинских организациях службы родовспоможения и детства.

В случае раздельного пребывания матери и ребенка или невозможности прикладывания ребенка к груди мать следует обучать технике ручного или аппаратного сцеживания и инициировать его как можно раньше: в первый час после рождения ребенка в случае естественных родов и в течение первых 6 ч после оперативного родоразрешения.

При вскармливании ребенка сцеженным грудным молоком для сохранения лактации необходимо регулярное и максимально полное сцеживание молока из обеих молочных желез, не реже каждых 3−3,5 ч, в том числе в ночное время.

Крайне важно отметить, что регулярное сцеживание грудного молока в раннем лактационном периоде представляет собой эффективную меру стимуляции и поддержки лактации длительное время. Исследования, проведенные в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, показали, что продолжительность грудного вскармливания больного ребенка, не прикладывающегося с первых дней жизни к материнской груди, но мать которого использовала технологию сцеживания, не отличается от таковой у здоровых детей^29-31.

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

Медицинскими показаниями для кормления ребенка сцеженным грудным молоком являются³²:

• тяжелое состояние новорожденного;
• гестационный возраст при рождении менее 32 нед;
• отдельные врожденные пороки развития лицевого аппарата и желудочно-кишечного тракта;
• отдельные заболевания и врожденные пороки сердца (с недостаточностью кровообращения 2 и более стадий);
• затянувшаяся гипербилирубинемия (более 3 нед), связанная с составом грудного молока, когда уровень билирубина превышает 250 мкмоль/л, при этом с лечебно-диагностической целью возможно кормление ребенка сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение 1−3 сут;
• болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, другие амино-ацидопатии и органические ацидурии), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом (заменителем грудного молока) и строго дозируется.

Другими причинами полного или частичного перехода на кормление сцеженным грудным молоком могут стать выход матери на работу/учебу, некоторые инфекционные заболевания, а также возникающие трудности при кормлении грудью, в том числе плоские или втянутые соски, их болезненность при сосании или наличие трещин, вялое сосание ребенка.

Во всем мире технология кормления ребенка сцеженным материнским молоком, хранящимся при низких температурах и не подвергающимся пастеризации, широко используется в практике выхаживания больных новорожденных детей, в том числе родившихся преждевременно³³.

В нашей стране такая технология «Индивидуального банка грудного молока», заключающаяся в сборе и хранении грудного молока матери для своего ребенка, успешно применяется в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с 2014 г., а ее безопасность и эффективность доказана рядом проведенных в этом Центре научных исследований^{26, 27, 29, 30, 33, 34, 36}.

С 2016 г. внедрение технологии по организации индивидуального банка грудного молока в перинатальном центре ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница» способствовало снижению частоты развития ретинопатии у недоношенных детей, повышению толерантности детей к питанию, сокращению случаев мастита у кормящих грудью женщин³⁷.

Кормление сцеженным молоком недоношенных детей при цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции

Дискутабельным остается вопрос о кормлении недоношенных детей сцеженным молоком женщин, серопозитивных по цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ). Согласно литературным данным, более 80% ЦМВ-серопозитивных женщин выделяют вирус с грудным молоком, что может способствовать развитию постнатальной цитомегаловирусной инфекции у недоношенных детей38. При этом наиболее уязвимой группой являются новорожденные с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) и со сроком гестации менее 28 нед. Исследования показали, что частота постнатального инфицирования ЦМВ среди недоношенных детей со сроком гестации менее 32 нед варьирует от 10 до 20%, а при проведении целенаправленных исследований достигает 37–59%^{38, 39}. Клинически и лабораторно значимые проявления заболевания, такие как пневмония, тромбоцитопения, нейтропения, могут встречаться у каждого 30-го инфицированного глубоко недоношенного ребенка, а распространенность тяжелого симптомокомплекса генерализованной ЦМВИ (вирусный сепсис) составляет только 1% случаев среди всех инфицированных детей [41]. Вышеизложенное определяет наличие разных подходов по вскармливанию сцеженным грудным молоком недоношенных детей с различным гестационным возрастом. Например, во Франции распространена практика пастеризации сцеженного грудного молока у серопозитивных матерей для детей родившихся с массой тела менее 1000 г и гестационным возрастом менее 28 нед до достижения ими постконцептуального возраста 32 нед, а в Германии и Австрии пастеризацию грудного молока проводят для недоношенных детей со сроком гестации на момент рождения менее 32 нед и массой тела менее 1500 г ^{40, 42}.

В любом случае решение о пастеризации грудного молока принимается после подтверждения результата на серопозитивность женщины. В некоторых развитых странах альтернативой пастеризации является замораживание грудного молока. Однако применение таких методик не снижает распространенность постнатального инфицирования ЦМВ на 100%, поэтому в настоящее время вопрос относительно целесообразности пастеризации или замораживания остается открытым. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, преимущества использования нативного грудного молока даже от ЦМВ-серопозитивных матерей превышают риски развития постнатальной ЦМВИ⁴⁴.

Существующая практика родильных домов и перинатальных центров субъектов РФ заключается в кормлении новорожденных недоношенных детей сцеженным (нативным) грудным молоком и основана в первую очередь на знаниях того, что в первые сутки жизни передача ЦМВ через грудное молоко практически невозможна, так как ДНК цитомегаловируса не обнаруживается в молозиве серопозитивных матерей или присутствует в нем в минимальном количестве, экспоненциально нарастая и достигая своего максимального уровня в зрелом молоке лишь на 4–8 нед лактации и снижаясь в последующие недели. Установленная, научно доказанная закономерность дает возможность считать, что в первые 2 нед вирусная нагрузка при использовании нативного молока будет низкой ^{45, 46}. Кроме того, наличие специфических IgG к ЦМВ, сохраняющихся (в течение трех недель) в высокой концентрации в крови новорожденных, получивших их трансплацентарно от серопозитивных матерей, также будет снижать риск дополнительного инфицирования в постнатальном периоде.

Вопрос о пастеризации сцеженного грудного молока в случае реализованной ЦМВ инфекции (сочетание клинических и лабораторных признаков) может быть решен врачом в каждом случае индивидуально, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Но важно помнить, что традиционная пастеризация (термическая обработка нативного молока на водяной бане в течение 5–7 мин), рекомендованная СанПиН 2.1.3.2630-107, значительно снижает пищевую и биологическую ценность грудного молока.

Рекомендации по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока

Созданы на основании протокола международной Академии медицины грудного вскармливания АВМ⁴⁷. Уровни доказательности IA, IB, IIA, IIB, III и IV установлены на основании руководящих принципов⁴⁸.

ПОДГОТОВКА К СБОРУ ГРУДНОГО МОЛОКА

1. Правила и порядок мытья рук и обработки молочных желез перед сцеживанием

Перед сцеживанием необходимо тщательно вымыть руки с мылом теплой водой и высушить их при помощи бумажного полотенца. Для обработки рук рекомендовано использовать жидкое мыло; для поддержания чистоты молочных желез кормящей грудью женщине необходимо применение ежедневного гигиенического душа. Никакой специальной обработки молочной железы непосредственно перед сцеживанием при условии ее чистоты не требуется⁴⁸ (уровень доказательности IIB). Не рекомендуется обработка околососковой области и соска антисептиками, анилиновыми красителями, антибактериальными и другими средствами.

2. Правила сцеживания и сбора грудного молока

Молоко сцеживается в специальные стерильные индивидуальные емкости, которые должны быть приготовлены заранее и размещены на подготовленной чистой поверхности; молоко может быть сцежено как руками, так и с помощью молокоотсоса; при соответствующей обработке нет разницы в степени микробного загрязнения молока между ручным или аппаратным сцеживанием (уровень доказательности IIB, IV); нет необходимости удалять первые капли молока перед началом сцеживания, так как это молоко не является более контаминированным, чем последующие порции⁵⁰; cцеживание молока может осуществляться как в специальном помещении для сцеживания, так и непосредственно в палате.

3. Требования к емкостям для сбора грудного молока

Емкости для сцеживания грудного молока должны быть изготовлены из материалов, не содержащих бисфенол A (уровень доказательности IIB) и предназначенных для низкотемпературного хранения (стекло, поликарбонат, полипропилен, в том числе мягкий и пищевой пластик). Перед сбором грудного молока важно убедиться в их стерильности и герметичности; пластиковые пакеты, используемые для хранения грудного молока, должны быть прочными, хорошо запечатываться и храниться в зоне морозильной камеры, где повреждение пакета будет сведено к минимуму (уровень доказательности IIB). Не рекомендуется использовать контейнеры для лабораторных анализов.

4. Правила маркировки емкостей с молоком

На емкости для сцеживания должна быть маркировка с указанием ФИО женщины, дата и время сцеживания (например, Иванова О.П., 15.02.2020, 14:10); непосредственно для кормления ребенка может быть использована та же емкость, в которую было сцежено грудное молоко, либо другая стерильная емкость, из которой будет осуществляться кормление.

5. Обработка емкостей для хранения молока (контейнеров) после использования

В условиях медицинской организации многоразовые контейнеры для общего пользования должны обрабатываются в центральном стерилизационном отделении; в домашних условиях контейнеры для индивидуального использования не требуют стерилизации для здоровых детей (уровень доказательности IIB). Для обработки их достаточно промыть в теплой мыльной воде, посудомоечной машине или ополоснуть кипятком (уровень доказательности IIB) и тщательно высушить на воздухе или c помощью одноразовых бумажных полотенец.

СЦЕЖИВАНИЕ ГРУДНОГО МОЛОКА С ПОМОЩЬЮ МОЛОКООТСОСА

Для сцеживания грудного молока могут использоваться как индивидуальные (бытовые) молокоотсосы, которые предназначены для использования только одной женщиной, так и клинические молокоотсосы, которые могут использоваться и другими кормящими матерями.

1. Перед сцеживанием с помощью молокоотсоса необходимо приготовить поверхность для чистых частей молокоотсоса. Протереть поверхность дезинфицирующим средством, накрыть одноразовым бумажным или чистым тканевым полотенцем, подлежащим замене после каждого использования. Приготовить обработанные ранее нестерильные части молокоотсоса (корпус с компрессором молокоотсоса и другие части, не контактирующие непосредственно с молочной железой и молоком).

2. Приготовить стерильные (либо в случае использования индивидуальных молокоотсосов заранее вымытые и просушенные) части молокоотсоса.

3. После сцеживания все части молокоотсоса, которые контактируют с молоком, подлежат разборке, промыванию и предстерилизационной очистке с учетом рекомендаций технического паспорта молокоотсоса (либо промыванию под проточной водой в случае индивидуальной эксплуатации). Также необходимо обработать остальные части (корпус молокоотсоса с компрессором), которые не касались молока, но контактировали с руками (особенно в случае общего пользования молокоотсосом). Обработке подлежат все части молокоотсоса после каждого использования вне зависимости от того, получено при сцеживании молоко или нет.

Для обработки частей молокоотсоса должны применяться средства, которые используются для дезинфекции на предприятиях общественного питания.

Для обработки индивидуальных молокоотсосов и других аксессуаров для грудного вскармливания как в домашних условиях, так и в стационаре можно пользоваться бытовыми стерилизаторами, которые эффективно обеспечивают уничтожение микроорганизмов путем воздействия высокой температуры и влажности⁵¹.

4. В случае применения общего клинического молокоотсоса все части молокоотсоса, касающиеся молочной железы и молока, предварительно подвергаются предстерилизационной обработке (мытье в теплой мыльной воде с применением специальных составов (для посуды) и промывание в холодной воде) с последующей обработкой дезинфицирующими средствами или стерилизации с учетом рекомендаций технического паспорта молокоотсоса.

5. В случае индивидуальной эксплуатации молокоотсоса для промывки необходимо разобрать части молокоотсоса, промыть под проточной теплой водой или в специальной емкости, предназначенной только для этих целей. Возможна также термическая дезинфекция в СВЧ-печи, с использованием индивидуальных пакетов.

6. Высушить части индивидуального молокоотсоса при помощи бумажных или тканевых полотенец или воздушных сушилок.

7. Собрать части молокоотсоса.

Индивидуальные молокоотсосы между сцеживаниями должны храниться в индивидуальном пластиковом контейнере.

Дополнительные рекомендации по началу сцеживания молокоотсосом в стационаре

При сцеживании в стационаре медицинский персонал:

• помогает матерям с обработкой рук и сцеживанием, если они не могут сделать это сами по объективным причинам;
• должен проводить дезинфекцию и стерилизацию молокоотсосов общего пользования в соответствии с протоколом;
• обучает матерей правилам и гигиене при использовании как индивидуальных, так и молокоотсосов общего пользования и контролирует их выполнение. После обучения обработку индивидуальных молокоотсосов мать может проводить самостоятельно.

Продолжение в следующем номере газеты.

Список литературы находится в редакции.