Основные понятия
Сцеженное грудное молоко – нативное (сырое) грудное молоко, не подвергавшееся никакой специальной обработке.
Сцеженное охлажденное грудное молоко – грудное молоко, хранящееся при температуре 4±2 °С в холодильной камере бытового холодильника.
Сцеженное замороженное грудное молоко– грудное молоко, хранящееся при температуре минус 18–20 °С в морозильной камере бытового холодильника.
Индивидуальный банк грудного молока – запасы грудного молока матери (охлажденного или замороженного), собранные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах и предназначенные для кормления своего ребенка.
Рекомендации по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока
Созданы на основании протокола международной Академии медицины грудного вскармливания АВМ47. Уровни доказательности IA, IB, IIA, IIB, III и IV установлены на основании руководящих принципов48.
ХРАНЕНИЕ СЦЕЖЕННОГО ГРУДНОГО МОЛОКА
1. Хранение грудного молока при комнатной температуре
Согласно рекомендациям международной Академии медицины грудного вскармливания (ABM) сцеженное грудное молоко может храниться при комнатной температуре (до 29 °C) от момента сцеживания оптимально не более 4 ч и допустимо до 6–8 ч в очень чистых условиях47. Вместе с тем, учитывая результаты отечес-твенных исследований27 и рекомендации специалистов ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» и ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, в нашей стране оптимально хранить сцеженное молоко рекомендовано не более 2–4 ч при температуре не выше +25 °C, что согласуется с требованиями по микроклимату в медицинских организациях, прописанных в СанПин 2.1.3678-20 (приложение 3)52.
2. Хранение грудного молока в холодильнике
Согласно рекомендациям международной Академии медицины грудного вскармливания сцеженное грудное молоко может храниться в холодильнике при температуре +4 °С оптимально до четырех суток, и допустимо до 5–8 дней в очень чистых условиях47,53.
Вместе с тем в ряде научных исследований было показано, что при хранении грудного молока в нем происходят определенные изменения. В частности, в одном из исследований показано, что хранение грудного молока в холодильнике при температуре 4±2 °С уже на вторые сутки приводит к постепенному снижению его антиоксидантной активности19.
В исследовании, проведенном в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, было выявлено снижение выживаемости 2/3 количества всех живых клеток грудного молока уже в течение первых четырех ч его хранения независимо от выбранного температурного режима, в то же время охлаждение молока до +4 °С позволило продлить период данного уровня выживаемости клеток до 24 ч54.
В исследованиях, проведенных в ФГАУ НМИЦ здоровья детей, при оценке микробиологической безопасности хранения грудного молока установлен оптимальный срок хранения при температуре 4±2 °С не более 24 ч 27, при этом оптимальность такого режима и длительности хранения также подтверждена специалистами ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» и ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Таким образом, в нашей стране не рекомендовано превышать указанный выше срок хранения сцеженного грудного молока (т.е. не более 24 ч при температуре 4±2 °С).
3. Хранение грудного молока в морозильной камере
В протоколе международной Академии медицины грудного вскармливания оптимальным сроком хранения грудного молока при температуре менее –4 °С считается 3–6 мес, а допустимым – до 12 мес, учитывая результаты исследований, показавших хорошую степень сохранности в грудном молоке основных макро- и микронутриентов, биологически активных веществ и его микробиологическую безопасность даже при таком длительном хранении11, 15–18, 26, 47, 55.
Наряду с этим ряд других научных исследований продемонстрировали, что уже через 3 мес от начала хранения молока в замороженном виде в нем достоверно уменьшается количество жира, белка, углеводов и снижается энергетическая ценность, преимущественно за счет «потери» жира9, 10, 56. Другими авторами было отмечено значительное снижение количества витамина С уже через 1 мес хранения молока в замороженном виде12, 13. Кроме того, установлено, что при замораживании грудного молока отмечается быстрое снижение его антиоксидантной активности19, а через 3 мес хранения значительно снижается уровень лактоферрина и бактерицидной активности20, 21. Учитывая неоднозначность имеющихся на сегодняшний момент научных данных, а также результаты отечественных исследований по оценке биологических свойств и микробиологической безопасности грудного молока, хранимого при низких температурах26, 57, оптимальным сроком хранения грудного молока при температуре ниже -18 °С в нашей стране следует считать 3 мес (табл. 2).
Таким образом, несмотря на существующие исследования, показывающие возможность безопасного хранения нативного грудного молока в холодильнике до 4–8 сут, а в замороженном виде до 6–12 мес, маловероятно, что подобные сроки будут иметь большой практический смысл как в медицинских организациях, так и в домашних условиях, учитывая выявленное, хоть и незначительное, но постепенное снижение нутритивной и биологической ценности грудного молока по мере его хранения.
Оптимальные сроки хранения грудного молока от момента сцеживания представлены в табл. 2.
Согласно рекомендациям АВМ, перед замораживанием сцеженное грудное молоко должно быть предварительно охлаждено до +4–6 °С (в течение 0,5 ч).
4. «Расширение» молока в процессе замораживания
В связи с тем, что в процессе замерзания грудного молока происходит его «расширение», при заполнении контейнера молоком в верхней части контейнера должно быть оставлено место. Хранение молока небольшими порциями, например по 60–120 мл, является удобным для его дальнейшего использования.
5. Смешивание молока
Индивидуальные промаркированные емкости со сцеженным охлажденным молоком, помещенные на хранение в холодильник в течение первых суток после сцеживания, допускается дополнять до объема не более 150 мл, предварительно охлажденными новыми порциями сцеженного молока. Не следует добавлять теплое свежесцеженное грудное молоко к уже охлажденному или замороженному молоку.
При наличии у матери возможности сцеживать молоко несколько раз в сутки можно дополнять молоко новыми порциями в течение не более чем 24 ч от момента сцеживания первой порции. Рекомендуемая кратность добавления молока в одну и ту же емкость – не более 5 раз за 24 ч. В дальнейшем такое молоко допускается замораживать при t=-18–20 °С. По окончании смешивания на маркировке необходимо отметить дату и время первого и последнего добавления порции молока.
6. Место хранения
В домашних условиях герметично закрытые емкости со сцеженным грудным молоком можно хранить в бытовом холодильнике вместе с продуктами питания при условии маркировки контейнеров с подписанием даты сцеживания (уровень доказательности IV).
В условиях медицинских организаций хранение сцеженного грудного молока следует осуществлять в специально предназначенном холодильнике при температуре (4±2) °С не более 24 ч от момента сцеживания.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ХРАНЯЩЕГОСЯ ГРУДНОГО МОЛОКА
1. Использование свежего сцеженного молока
В первую очередь важно использовать свежее сцеженное (нативное) молоко, учитывая его более высокие нутритивные и биологические свойства по сравнению с охлажденным или замороженным сцеженным молоком 35, 21, 58 (уровень доказательности IB) 50. В условиях стационара кормление ребенка сцеженным грудным молоком осуществляется только после консультации с врачом.
2. Размораживание замороженного сцеженного грудного молока:
Медленное размораживание
Для медленного размораживания следует поместить емкость с замороженным молоком в бытовую камеру холодильника до полного оттаивания с последующим доведением температуры молока до температуры кормления путем помещения емкости с молоком под теплую проточную воду (при t не более 37–40 °С) на 20 мин.
Температура воды для подогрева молока должна быть не выше 37–40 °С, так как уже при 37 °С жир достигает точки плавления, переходя из твердого состояния в жидкое, что повышает адгезию жира к стенкам контейнера и приводит к его большей потере. Перегрев молока приводит не только к снижению содержания в нем жира, но и к денатурации и инактивации биологически активных веществ (уровень доказательности II B).
Медленное размораживание в холодильнике приводит к меньшей потере жира по сравнению с быстрым оттаиванием в теплой воде (уровень доказательности IIB)59.
Быстрое размораживание
Для быстрого размораживания емкость с замороженным молоком можно сразу поставить под теплую проточную воду (при t не более 37–40 °С) или в подогреватель для детского питания;
Для быстрого размораживания или подогрева грудного молока возможно использовать микроволновую печь, но только при условии периодического встряхивания емкости с молоком для достижения его равномерного прогревания. Емкость для подогрева должна быть из материала, пригодного для использования в микроволновых печах;
Подогрев в микроволновой печи несколько снижает количество секреторного IgA и антибактериальную активность грудного молока (уровень доказательности IIB), но в гораздо меньшей степени, чем пастеризация 60, 61.
3. Использование размороженного молока
- Размороженное и подогретое молоко следует сразу употребить для кормления ребенка;
- размороженное молоко не следует хранить при комнатной температуре более 2 ч (уровень доказательности IIB)58;
- не подвергавшееся подогреванию размороженное грудное молоко допускается хранить дальше в холодильнике при температуре 4–6 °C не более 24 ч от момента размораживания;
- неиспользованное для кормления ребенка размороженное молоко повторному замораживанию не подлежит и должно быть утилизировано в течение 24 ч от момента размораживания;
- несъеденное ребенком молоко следует вылить или сразу или (при необходимости) в течение 1–2 ч после завершенного кормления (уровень доказательности IV).
При использовании обогатителя грудного молока его добавляют к сцеженному молоку непосредственно перед кормлением ребенка.
4. Запах хранящегося молока
Молоко, хранящееся в холодильнике и морозильнике, имеет запах, отличный от запаха нативного молока, появляющегося из-за окисления в нем жирных кислот при гидролизе жира и расщеплении триглицеридов под действием липазы грудного молока62. Появление особого запаха не является признаком недоброкачественности молока.
Процесс липолиза имеет антимикробный эффект, препятствуя росту бактерий в хранящемся молоке58.
В меньшей степени влияет на появление такого запаха хранение молока при температуре −80 °C 63 или его разогревание в очень горячей воде, приводящее к дезактивации липазы. Однако нагревание молока до температуры выше 40 °C не рекомендуется, поскольку это снижает в нем уровень жира и может приводить к разрушению многих иммунологически активных белков (уровень доказательности IIB)47.
ИНСТРУКЦИЯ ПО СБОРУ, ХРАНЕНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СЦЕЖЕННОГО ГРУДНОГО МОЛОКА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
В медицинской организации должны быть разработаны и утверждены инструкции (локальный протокол) подготовки матерей к сцеживанию и допуску к сбору и хранению сцеженного молока, а также требования к посуде, изделиям медицинского назначения для сбора и хранения сцеженного грудного молока, технологиям закладки молока на хранение, оттаиванию и подготовки молока к кормлению ребенка. Должен быть утвержден порядок действий медицинского персонала, осуществляющего помощь матерям и контроль за процессом сбора и хранения сцеженного молока.
Инструкция по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока должна быть направлена на минимизацию рисков микробной контаминации, на максимальное сохранение показателей пищевой и биологической ценности грудного молока и должна включать следующие положения (образец может быть дополнен в зависимости от условий конкретных медицинских организаций).
1. Требования к состоянию здоровья матерей (соблюдение рекомендаций по питанию и исключение продуктов, вызывающих метеоризм, неупотребление лекарственных средств, представляющих риск для новорожденного, отсутствие вредных привычек (наркомания, потребление алкоголя, курение), венерических болезней, острых кишечных инфекций, острых заболеваний кожи в области груди и грудной клетки).
2. Правила и порядок мытья рук и обработки молочных желез перед сцеживанием.
3. Требования к емкостям для сбора грудного молока (из материалов, предназначенных для низкотемпературного хранения (стекло, поликарбонат, полипропилен), с конструкцией, предупреждающей перекрестную контаминацию при дотрагивании руками и переливании в бутылочки).
4. Правила сцеживания и сбора грудного молока (в специальные стерильные индивидуальные емкости).
5. Правила маркировки сцеженного грудного молока, в том числе при закладке на длительное хранение (ФИО матери, дата и время (часы, минуты) сцеживания, температура хранения).
6. Правила хранения сцеженного грудного молока после сцеживания (без охлаждения и при охлаждении).
7. Правила низкотемпературной обработки (замораживания) сцеженного грудного молока (перед замораживанием должно быть охлаждено до t=4±2 °С в течение не более 0,5 ч).
8. Правила назначения отсроченного вскармливания грудных детей размороженным сцеженным грудным молоком.
9. Правила размораживания замороженного сцеженного грудного молока:
- размораживать емкости с замороженным грудным молоком следует в холодильнике при t= 4±2 °С до полного оттаивания с последующим доведением температуры молока до температуры кормления в теплой воде;
- для быстрого размораживания емкость с молоком можно сразу поставить в теплую воду с t=40 °С, при этом объемы порций молока не должны быть более 60 мл;
- размороженное грудное молоко нельзя кипятить;
- перед определением температуры подогретого молока емкость необходимо встряхивать.
10. Размороженное и подогретое молоко следует употребить ребенку сразу, повторно замораживать размороженное молоко или хранить его в холодильнике до следующего кормления нельзя.
11. Правила обработки ручного или клинического молокоотсоса с учетом рекомендаций технического паспорта изделия.
ТЕХНОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО БАНКА ГРУДНОГО МОЛОКА
Соблюдение основных правил сбора и хранения сцеженного грудного молока, отраженных в п. I–III настоящего документа, позволяет организовать безопасную технологию «Индивидуальный банк грудного молока» и эффективно применять ее не только в домашних условиях, но и в медицинских организациях акушерского и педиатрического профиля34, 37, 57.
Индивидуальный банк грудного молока является удобным и современным способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери и представляет собой запасы грудного молока матери (охлажденного или замороженного), собранные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах и предназначенные для кормления только своего ребенка.
Для создания запасов грудного молока можно применять как ручное сцеживание, так и с помощью молокоотсоса, который обеспечивает комфортное, щадящее и быстрое опорожнение молочной железы.
Сцеживание можно осуществлять как сразу после кормления ребенка, так и между кормлениями, а также всякий раз при появлении чувства наполнения в груди, включая ночное время. При невозможности прикладывания ребенка к груди матери необходимо осуществлять максимально полное сцеживание молока из двух молочных желез каждые 3 ч (при хорошей установившейся лактации возможно поочередное сцеживание из одной и другой груди через такой же промежуток времени) или всякий раз при появлении чувства наполнения в груди, включая ночное время. Такой ритм сцеживания позволяет эффективно сохранять лактацию и поддерживать ее при необходимости длительное время.
После сцеживания на контейнере необходимо отметить дату и время сцеживания (ФИО женщины в условиях стационара), а молоко следует сразу поместить в холодильник, где оно может при необходимости храниться 24 ч при t=4±2 °С и быть использовано в течение этого времени для кормления ребенка. Не использованное за сутки молоко можно заморозить.
Если сцеживаемое молоко собирается исключительно для создания запасов, то сразу после сцеживания эта порция должна быть охлаждена в холодильнике в течение 30 мин и заморожена (рисунок, способ 1).
Если женщина в течение дня может несколько раз сцеживать небольшие порции молока, то после предварительного охлаждения они каждый раз могут доливаться к предыдущей порции молока, хранящейся в бытовой камере холодильника в контейнере-накопителе (в течение не более чем 24 ч от момента сцеживания первой порции), который в конце суток (или по мере его наполнения) должен быть помещен в морозильную камеру холодильника (рисунок, способ 2). Рекомендуемая кратность добавления молока в одну и ту же емкость – не более 5 раз за 24 ч (см. часть III п. 5). На контейнере необходимо отметить дату и время сбора первой порции молока.
Правила размораживания грудного молока представлены в части IV п. 2.
Размороженное грудное молоко не требует пастеризации, не подлежит повторному замораживанию, его можно хранить в бытовой камере холодильника (4±2 °С) и использовать в течение 24 ч.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Кормление ребенка сцеженным грудным молоком в случае невозможности прикладывания к груди является эффективной мерой поддержки лактации у матери и сохранения успешного грудного вскармливания у ребенка. Расширение возможностей по использованию сцеженного материнского молока без термической обработки, позволяющие максимально сохранить его биологическую ценность, представляется крайне важным. Наличие разработанных и утвержденных рекомендаций по организации и внедрению этой технологии в случае невозможности кормления из груди как в домашних условиях, так и в стационаре будет способствовать повышению распространенности грудного вскармливания в РФ.
Необходимо проведение дальнейших исследований по оценке качества сцеженного грудного молока, хранимого при различных сроках и температурных режимах. Остаются малоизученными вопросы влияния хранения молока на его бактерицидную активность и жизнеспособность пробиотических бактерий грудного молока. Дальнейшего изучения требуют аспекты влияния разных режимов хранения сцеженного молока на здоровье ребенка по сравнению с применением свежесцеженного молока.
Список литературы находится в редакции.
____________________
* Рекомендации по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока: методическое пособие. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. М.: Полиграфист и издатель, 2021. 24 с.
