Введение
Рак желудка, возникший во время беременности, является крайне редким явлением. Частота встречаемости рака желудка во беременности составляет 0,016–0,1%. Симптомы рака желудка неспецифичны, и большинство из них встречаются во время физиологического течения беременности. Так как симптомы рака скрыты под «маской» беременности, на момент обнаружения заболевание находится на поздней стадии, и прогноз для жизни и здоровья женщины обычно крайне неблагоприятный. Ведение беременной пациентки с раком желудка является очень сложной задачей и требует участия мультидисциплинарной команды. Данный клинический случай представляет интерес с точки зрения диагностика, ведения и родоразрешения таких пациентов.
Клиническое наблюдение
Пациентка, 41 год. Наблюдалась по поводу бесплодия с 2013 г. Данная беременность первая, наступила в результате программы экстракорпорального оплодотворения. По результатам предгравидарного обследования были выявлены следующие соматические заболевания: первичный субклинический гипотиреоз, ожирение III степени (120 кг, ИМТ 44), гипертоническая болезнь, миопия слабой степени. Наследственный онкологический анамнез не отягощен. Указаний на заболевания желудочно-кишечного тракта не было. Во время беременности принимала антигипертензивную терапию, микронизированный прогестерон. В 5 нед беременности диагностирован гестационный сахарный диабет, назначена инсулинотерапия. По данным скрининга I триместра выявлен высокий риск развития преэклампсии и задержки роста плода, в связи с чем назначен прием ацетилсалициловой кислоты 150 мг.
В 29 нед беременности в связи эпизодом рвоты кровью по типу «кофейной гущи» госпитализирована в стационар с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. Был выполнен ряд обследований, по результатам которых было выявлено внутрипросветное образование нижней трети желудка. Во время выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) произведено обкалывание лидокаином и аргоноплазменная коагуляция, от взятия биопсии было решено отказаться ввиду повышенного риска рецидивирования кровотечения. Для проведения дальнейшего обследования и лечения пациентка переведена в 1-е отделение акушерское патологии беременности ФГБУ НМИЦ им. акад. В.И. Кулакова, продолжена терапия блокаторами гистаминовых H2-рецепторов. После проведения курса терапии в условиях открытой операционной было выполнено повторное ЭГДС со взятием биопсии. По заключению ЭГДС: подслизистое образование (лейомиома?) нижней трети тела желудка с изъязвлением в центре (рис.). По данным гистологического исследования – аденокарцинома слизистой тела желудка смешанного типа (дискогезивная и тубулярная аденокарцинома), MSS-статус опухоли, HER2-негативный статус опухоли, стадия – сT2NxMx. В связи с полученными данными гистологического исследования, сроком беременности 32–32 нед консультативно принято решение отказаться от дальнейшего пролонгирования беременности и досрочно родоразрешить пациентку путем операции кесарево сечение с одномоментным оперативным лечением аденокарциномы слизистой тела желудка с участием хирургов-онкологов. Проведена симультанная операция: кесарево сечение, дистальная субтотальная резекция желудка, лимфодиссекция.
На первом этапе было выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Была извлечена живая недоношенная девочка массой 1990 г, длиной 45 см. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7 баллов , на 5-й – 8 баллов.
Вторым этапом хирургами-онкологами была выполнена лимфодиссекция, резекция желудка аппаратами. Механический шов был коагулирован и дополнительно укрыт серо-серозными швами, сформирован дистальный гастроэнтероанастомоз, установлен назогастральный зонд. Общая продолжительность операции 4 ч 18 мин, кровопотеря 700 мл.
По результатам послеоперационного патологоанатомического исследования заключительный диагноз «рак желудка рT4aN1M0. IIIA cт.».
Послеоперационный период протекал соответственно тяжести перенесенной операции. Пациентка наблюдалась в течение 8 сут в палате интенсивной терапии. Были выполнены все необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования.
Проводилась антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, парентеральное питание.
После проведения контрольного рентгенологического обследования желудка пациентке введено энтеральное питание.
После выписки из стационара начато проведение 6 курсов адъювантной ХТ по схеме: XELOX – Элоксатин+Капецитабин.
Заключение
В последнее время отмечается увеличение числа беременных с онкологическими заболеваниями. Своевременная постановка диагноза и мультидисциплинарный подход, коллегиальное принятие решения об этапности лечения и сроков родоразрешения позволяют сохранить здоровье и жизнь женщинам и детям.
Фролова Е.Р., Сакало В.А., Гладкова К.А.
1-е отделение акушерское патологии беременности, НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, Москва
