Представлены результаты исследования, целью которого cтало изучение иммуногистохимического метода экспрессии стероидных гормонов и фактора пролиферации Кi-67 в стенках первичных и рецидивирующих ЭКЯ для определения прогностических маркеров рецидива заболевания после оперативного лечения. В исследование были включены женщины с впервые выявленными ЭКЯ, в т.ч. 69 пациенток с ЭКЯ без рецидива заболевания, и 12 женщин с рецидивом кисты в катамнезе. Было установлено значимое повышение экспрессии фактора пролиферации Ki-67 в стромальной и железистой тканях в стенках ЭКЯ с последующим рецидивом. Показано, что если уровень экспрессии эстрадиола выше полутора баллов, а Ki-67 в железистой ткани >24,5%, то с высокой чувствительностью (93,3%) и специфичностью (100%) можно прогнозировать развитие рецидива ЭКЯ в отсутствие назначения гормональной терапии. Принимая во внимание результаты исследования, можно прибегнуть к назначению длительных курсов гормональной терапии не всех пациенток, а только в случаях прогнозируемых рецидивов ЭКЯ.
Актуальность исследования
Эндометриоз – это эктопия эндометрия за пределы матки. Само по себе данное заболевание доброкачественное [1]. Эндометриоз представляет собой одну из наиболее распространенных причин бесплодия и хронической тазовой боли, поражает 1 из 10 женщин репродуктивного возраста. Его частота составляет до 30% у больных с бесплодием и 45% у пациенток с хронической тазовой болью [2]. Как и другие хронические заболевания, такие как сахарный диабет и бронхиальная астма, эндометриоз имеет сложную и многофакторную этиологию [3].
В 7 раз чаще эндометриоз встречается у женщин, имеющих родственниц с этим заболеванием [4]. Наиболее важным аспектом патогенеза эндометриоза является зависимость роста его очагов от уровня эстрогенов аналогично эутопическому эндометрию [5]. Эндометриоз вызывает бесплодие путем нарушения анатомии маточных труб, снижает овариальный резерв, качество эмбрионов и скорость имплантации [6].
Окончательно этиопатогенез эндометриоза не установлен. Выделяют следующие этиологические факторы его развития: генетические, экологические, иммунологические, ангиогенные и эндокринные [7].
К числу наиболее частых проявлений эндометриоза относятся эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ). Их рецидивирование продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Среди женщин, оперированных по поводу различных объемных образований органов малого таза, ЭКЯ диагностируются в 10–14% случаев [8].
Частота возникновения рецидивов эндометриоза через 1–2 года после хирургического лечения составляет 15–21%, спустя 5 лет – 36–47, а через 6–7 лет – 50–55% [9].
Частоту рецидивирования заболевания в первую очередь определяет распространенность эндометриоидного поражения. Другим немаловажным фактором является невозможность удаления инфильтративных очагов при условии необходимости сохранения органов репродуктивной системы (узловые формы аденомиоза, ретроцервикальный эндометриоз с частичным или полным прорастанием стенки прямой или сигмовидной кишки, дистальных отделов мочеточников, мочевого пузыря и др.). Однако данную ситуацию можно рассматривать не как рецидив эндометриоза, а как проявление его агрессивного течения.
В современной литературе описано множество клинических и анамнестических факторов, помогающих прогнозировать риск развития рецидива ЭКЯ. У больных с этой патологией родственницы первой и второй линий родства, чаще по материнской линии, как правило, имеют в анамнезе доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий. У пациенток с рецидивирующим вариантом эндометриоза яичников нередко имеются указания на хронические инфекционно-воспалительные заболевания экстрагенитальных органов. Можно предполагать, что они опосредованно оказывают повреждающее действие на репродуктивную систему, приводя к снижению устойчивости организма к воздействию различных патогенных факторов, что создает благоприятный фон для развития метаболических нарушений [10]. Отмечено, что женщины с рецидивами ЭКЯ нередко страдают длительным бесплодием либо, напротив, имеют в анамнезе медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши. Кроме того, у таких больных чаще есть указания на экстрагенитальную патологию [11]. Возможно, в отсутствие доношенной беременности в условиях многократно повторяющихся менструаций происходит рефлюкс менструальной крови в брюшную полость через маточные трубы, являющийся универсальным фактором агрессии [8]. Однако всех вышеперечисленных данных категорически недостаточно, чтобы уверенно прогнозировать рецидив эндометриоза после оперативного лечения.
Согласно общепринятой точке зрения, эндометриоз является доброкачественным состоянием. Однако результаты недавних исследований позволяют рассматривать это заболевание как неопластический процесс в связи с гистопатологическим, молекулярным и геномным сходством между эндометриозом и раком. Подобно неопластическому процессу, у некоторых пациентов эндометриоз имеет более агрессивное течение. Он начинается с инвазии, получает автономию, активно пролиферирует, проявляя в конечном итоге опухолевые свойства и повреждая орган-мишень [12].
Поскольку эндометриоз имеет черты, сближающие его с неоплазией, в последние годы при его изучении усиливается интерес к фактору пролиферации Ki-67. Этот последний представляет собой негистоновый ядерный белок, присутствующий во всех фазах клеточного цикла, кроме фазы G0. Он содержит две молекулы массой 345 и 395 кДа. Кодирующий его ген расположен на 10-й хромосоме. При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании величина доли клеток с положительным ядерным окрашиванием на Ki-67 указывает на активность пролиферации. В агрессивных опухолях этот показатель достаточно высок [12], указывая на неблагоприятный прогноз заболевания. J.S. Park и соавт. определяли пролиферацию клеток эутопического эндометрия у пациенток с эндометриозом с использованием индекса пролиферации Ki-67. Авторами было установлено, что данный фактор достоверно выше при эндометриозе по сравнению с таковым у пациенток без этого заболевания [13].
Таким образом, несмотря на важность клинических факторов риска рецидива эндометриоза, они не достаточны для уверенного прогнозирования рекуррентного течения этого заболевания. Бoльшую прогностическую ценность имеют биохимические маркеры. Поэтому поиск таких маркеров занимает значимое в научных исследованиях, посвященных проблеме эндометриоза.
Цель исследования: изучить ИГХ-методом экспрессии стероидных гормонов и фактора пролиферации Кi-67 в стенках первичных и рецидивирующих ЭКЯ для определения прогностических маркеров рецидива заболевания после оперативного лечения.
Материал и методы исследования
Для поиска прогностических маркеров рецидива ЭКЯ нами проведено сравнение вышеуказанных маркеров в стенках кист женщин, у которых произошел рецидив после оперативного вмешательства, с материалом, полученным от женщин без рецидива ЭКЯ в послеоперационном периоде.
В исследование была включена 81 женщина с первичными эндометриоидными кистами яичников. В I группу вошли 69 пациенток, не имевших рецидива заболевания в течение 3 лет наблюдения, во II группу – 12 женщин с ЭКЯ, которые впоследствии имели рецидив.
Всем больным проведено оперативное лечение лапароскопическим методом в объеме цистэктомии с использованием инструментария фирмы Karl Storz (Германия) с последующим гистологическим исследованием материала. ИГХ-исследование выполняли с помощью иммуногистостейнера Bondmax фирмы Leica (Германия) с применением моноклональных антител (DAKO, Великобритания; Lab Vision, США) к рецепторам эстрогенов и прогестерона, маркеру пролиферативной активности клеток (ядерный негистоновый белок Ki-67). Данные антигены были выбраны на основании их участия в контроле фундаментальных процессов – пролиферативной активности, апоптоза, межклеточной адгезии, в эстроген- и прогестерон-опосредованных сигнальных каскадах.
Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Уровень статистической значимости составил p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно результатам иммуногистохимического профиля в стенках первичных ЭКЯ экспрессия рецепторов эстрадиола в I группе составила в среднем 1 балл и достоверно не отличалась от уровня экспрессии первичных ЭКЯ пациенток с рецидивом заболевания в катамнезе (p>0,05). При оценке экспрессии прогестероновых рецепторов статистически достоверных отличий между исследуемыми группами не было выявлено: экспрессия оказалась одинаково высокой (3 балла) как в I, так и во II группах (p>0,05). Сравнительный анализ уровня белка Ki-67 в стромальной ткани показал, что он был выше у исследуемых пациенток во II группе – 23% (p<0,05).
У пациенток II группы отмечено статистически значимое повышение маркера пролиферации Ki-67 в железистой ткани (35%) по сравнению с пациентками I группы (7%) (p<0,05) (см. таблицу; рис. 1–3).
I. Kahyaoglu и соавт. сравнили индекс пролиферации Ki-67 в эктопическом и эутопическом эндометрии и обнаружили его увеличение по мере возрастания стадии эндометриоза. Более того, была выявлена корреляция между Ki-67 и уровнем онкомаркера СА-125. По мнению авторов, клетки эндометрия с повышенным пролиферативным потенциалом приобретают автономию, как и клетки опухолей. Таким путем эндометриоз поражает окружающие ткани, изменяет их анатомию и вызывает спаечный процесс. Авторы делают вывод, согласно которому пролиферативный индекс Ki-67 может быть полезным инструментом для демонстрации этой ассоциации и прогностическим маркером рецидива эндометриоза [14].
С другой стороны, S. Scotti и соавт. в своей работе, посвященной изучению пролиферативных и инвазивных процессов при эндометриозе с использованием маркеров Ki-67 и E-кадгерина, пришли к выводу, что эпителиальные клетки в эндометриодных очагах проявляют скорее инвазивную активность с тенденцией к дифференцировке, нежели гиперпролиферативную [15].
В нашем исследовании сравнительный анализ экспрессии рецепторов половых стероидов при первичных и рецидивирующих ЭКЯ выявил различие в отношении рецепторов эстрадиола. Их экспрессия оказалась выше в ткани рецидивирующих ЭКЯ по сравнению с первичными кистами. Полученные данные подтверждают участие рецепторов эстрадиола в патогенезе эндометриоза яичников как промоуторов пролиферации гормонзависимых тканей репродуктивного тракта женщин.
Высокий уровень экспрессии рецепторов прогестерона в эндометриоидной ткани как при рецидивирующих, так и при первичных ЭКЯ свидетельствует о сохранении чувствительности гетеротопий к гестагенам, что служит теоретическим обоснованием для их назначения данной категории больных в качестве противорецидивных средств лечения в послеоперационном периоде.
Перед научным мировым сообществом 6 лет назад был поставлен вопрос о том, как во время оперативного вмешательства при изучении стенки ЭКЯ определить, какие показатели позволят предусмотреть возможность рецидива данного заболевания. В этом случае показано назначение пролонгированной терапии, поскольку рецидив ЭКЯ ожидаем не более чем в 50% случаев. Для поиска прогностических маркеров рецидива на втором этапе исследования мы выполнили сравнение эктопического эндометрия женщин, у которых не произршел рецидив ЭКЯ, с эктопическим эндометрием пациенток с рецидивом в катамнезе.
Путем построения Roc-кривой были найдены прогностические ИГХ-маркеры рецидива ЭКЯ. Нами выявлены точки, при которых мы можем прогнозировать рецидив заболевания во время первой операции. Если уровень экспрессии эстрадиола выше полутора баллов, а Ki-67 в железистой ткани >24,5%, то с высокой чувствительностью (93,3%) и специфичностью (100%) мы можем прогнозировать развитие рецидива ЭКЯ в отсутствие назначения гормональной терапии (рис. 4, 5).
Недавние систематические обзоры [16, 17] убеждают в эффективности длительного назначения (18–24 месяца) с целью предупреждения рецидивов эндометриоза комбинированных оральных контрацептивов, что поддерживается Европейским обществом по вопросам репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology [ESHRE]) [18]. Принимая во внимание полученные нами данные, можно прибегнуть к назначению длительных курсов гормональной терапии не у всех пациенток, а только в случаях прогнозируемых рецидивов ЭКЯ.
Недостаток работы – ограниченное число включенных в него больных. Для окончательного подтверждения результатов, несомненно, требуется значительно большее число наблюдений.
