В фокусе – здоровье женщины
Ключевым стало представление современных демографических вызовов и путей их решения: с 2014 г. в стране продолжает падать рождаемость. За первые 6 мес 2024 г. снижение составило 2,7% по сравнению с аналогичным периодом 2023 г. В июне падение ускорилось до -5,5%. Ведущие факторы, способствующие снижению рождаемости, – неуклонное снижение репродуктивного здоровья, в том числе увеличение случаев выявления нарушений менструального цикла (НМЦ) и эндометриоза. Работа над проектами, ориентированными на сохранение здоровья женского населения, идет непрерывно.
Беженарь Виталий Федорович, главный акушер-гинеколог Санкт-Петербурга, д.м.н., профессор, в своем выступлении отметил, что именно женщины в условиях демографического кризиса должны находиться под особым вниманием. Задача национальной стратегии состоит в профилактике нарушений репродуктивного здоровья, раннем выявлении гинекологических заболеваний и достижении активного долголетия.
Системные недоработки, снижающие эффективность реализуемых мер охраны женского репродуктивного здоровья, включают низкий уровень выявляемости гинекологических заболеваний и недостаточный уровень охвата пациенток патогенетической гормональной терапией.
С 2024 г. впервые в отечественную программу диспансеризации включен скрининг мужского и женского репродуктивного здоровья. Самостоятельный регулярный овуляторный цикл – важнейший показатель женского здоровья. Определение характеристик менструального цикла отражено в программе государственных гарантий.
В Санкт-Петербурге проведено пилотное электронное анкетирование среди женщин, проходящих диспансеризацию в женских консультациях. Были получены следующие результаты анкетирования: у 22,2% женщин определяются нарушения менструального цикла, у 21,6% женщин болевой синдром со стороны органов репродуктивной системы и только 28,7% женщин жалоб на момент осмотра не имеют.
Задержка в выявляемости гинекологических заболеваний связана с низкой обращаемостью, непониманием важности проблемы самой пациенткой, недостаточным использованием гормональной терапии по показаниям и в то же время частым использованием лекарственных препаратов вне показаний. Например, использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) не по показаниям достигает 92% среди всех случаев использования КОК по результатам анализа их назначений в крупнейших городах РФ. По данным вышеуказанного анкетирования под руководством проф. В.Ф. Беженаря, менее 3% женщин имеют потребность в консультации с целью дальнейшего назначения КОК. В то же время назначение КОК при НМЦ может приводить к запоздалой диагностике гинекологических заболеваний. Данная системная недоработка приводит к тому, что только одна из 5 пациенток с НМЦ получает гормональную терапию по соответствующим показаниям. При этом в России имеются гестагены, которые зарегистрированы для лечения НМЦ, в отличие от КОК. Использование гестагенов способствует восстановлению физиологического менструального цикла, что указано в качестве варианта лечения в действующих и обновленных клинических рекомендациях.
Распространение и использование современных информационных технологий для прохождения диспансеризации является крайне перспективным направлением. Использование электронного анкетирования позволяет персонализированно подходить к пациентке, своевременно направлять ее для консультации гинеколога и начала патогенетической терапии выявленного заболевания.
Лицом к проблеме – лицом к пациенту
Елена Витальевна Уварова, чл-корр. РАН д.м.н., профессор, в своем докладе обозначила, что нарушение менструального цикла — это не нормальное состояние, и оно влияет на психологическое состояние пациентки, ее репродуктивные и социальные функции. Ключевая задача врача – правильно интерпретировать клиническую картину и анамнез пациентки с НМЦ, чтобы установить точный диагноз. Важна этапность обследования, активный и подробный сбор анамнеза пациентки, использование меноциклограмм, опросников и визуальных методов диагностики. Самостоятельный (без использования лекарственных препаратов), регулярный, овуляторный цикл является ключевым показателем здоровья женщины. Овуляторная дисфункция является наиболее частым фактором развития НМЦ.
Определение овариального резерва обязательно для понимания цели терапии НМЦ. При сохраненном овариальном резерве конечной точкой терапии НМЦ является восстановление овуляции и соответственно самостоятельного регулярного менструального цикла. Именно преовуляторный подъем прогестерона в физиологическом МЦ является триггером выброса лютеинизирующего гормона и запуска овуляции. При выборе терапии следует ориентироваться на режим терапии, поддерживающий предовуляторный прогестероновый пик, и селективность гестагена к прогестероновыми рецепторам. Часто используемые комбинированные оральные контрацептивы не предназначены для лечения НМЦ – они, напротив, подавляют овуляцию и могут маскировать нарушения в работе репродуктивной системы. В нашей стране и за рубежом проведены многочисленные исследования гестагенов в терапии НМЦ. Из них именно дидрогестерон имеет значительную доказательную базу в различных клинических ситуациях. Было показано, что патогенетическая терапия НМЦ дидрогестероном помогает избежать неоправданных хирургических вмешательств и рисков, связанных с ними, а также улучшает качество жизни пациенток.
Ориентация на проблемы и потребности пациентки, возможности современной патогенетической терапии и назначение конкретного препарата строго в соответствии с инструкцией ведет к наилучшим результатам терапии.
Проблемы с циклом или цикл проблем
Енькова Елена Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, отдельно остановилась на классификации НМЦ FIGO – PALM-COEIN. Данная классификационная система позволяет разделить нарушения менструального цикла по 2 группам:
1. НМЦ, связанные с органической патологией, как правило, требуют хирургического лечения;
2. НМЦ, обусловленные функциональными нарушениями.
Нарушение овуляции – ключевая причина развития функциональных нарушений. Патогенетический подход к терапии НМЦ должен складываться на основании понимания принципа регуляции репродуктивной системы и соответственно правильного восстановления овуляции. В этой парадигме в 2022 г. была разработана новая классификация нарушений овуляции под эгидой Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO).
Елена Владимировна объединила основные современные принципы терапии НМЦ. На основании сохранности овариального резерва (по данным УЗИ или уровня АМГ) гормональная терапия имеет различные цели. При сохранном овариальном резерве конечная цель терапии – восстановление самостоятельного регулярного овуляторного менструального цикла. Масштабное международное исследование с использованием дидрогестерона (препарата Дюфастон®) с 11-го по 25-й день менструального цикла не менее 6 мес продемонстрировало восстановление самостоятельного регулярного менструального цикла у 99,1% пациенток с подобными нарушениями. При этом после полноценного курса терапии в течение 6 мес сохранялся самостоятельный регулярный менструальный цикл у абсолютного большинства пациенток.
У пациенток с низким овуляторным резервом – в период менопаузального перехода – конечная цель терапии иная: регулярное обновление эндометрия и высокий уровень качества жизни при благоприятном профиле безопасности и переносимости применяемых препаратов. В этот период жизни пациентке могут быть назначены гестагены длительным курсом (до менопаузы).
От имени большинства
Ярмолинская Мария Игоревна, профессор РАН, зав. отделом гинекологии и эндокринологии, руководитель Центра инновационных методов диагностики и терапии эндометриоза ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», д.м.н., профессор, привела неутешительную статистику частоты рецидивов аномальных маточных кровотечений (АМК). При этом только 19% женщин получают гормональную терапию из числа тех, кому она показана. Организационные меры, направленные на снижение частоты рецидивов АМК, должны включать активное консультирование пациенток и информирование врачей по современным принципам терапии НМЦ.
На основании актуальных клинических рекомендаций в 2024 г. опубликованы оптимальные подходы в лечении пациенток с АМК. Авторский коллектив под руководством проф. РАН М.И. Ярмолинской представил пошаговые алгоритмы диагностики, лечения и консультирования пациенток в репродуктивном и позднем репродуктивном периоде как в стационаре, так и в амбулаторном звене. Предложен алгоритм консультирования пациенток с НМЦ, состоящий из 4 основных этапов для сохранения приверженности к терапии. В удобном приложении к статье сформулированы все основные вопросы, которые врач должен задать пациентке с НМЦ для полноценного консультирования и правильной постановки диагноза как залога последующего эффективного лечения.
При поступлении пациентки с АМК необходимо оценить симптомы, характеристики менструального цикла, факторы риска и возможный прием лекарственных препаратов. Далее целесообразно провести объективный осмотр и обследование с целью исключения органических причин НМЦ. При наличии последней лечение должно проводиться согласно действующим протоколам.
Для гормональной терапии НМЦ, не связанных с органическими причинами, могут быть использованы различные группы препаратов в зависимости от нужд конкретной пациентки. При отсутствии запроса со стороны пациентки на гормональную профилактику нежелательной беременности следует отдать предпочтение гормональной терапии с использованием гестагенов. Дидрогестерон имеет зарегистрированные показания для лечения АМК, оказывает патогенетическое действие через поддержание уровня прогестерона, что влечет за собой полноценную секреторную трансформацию эндометрия без подавления овуляции. Применение дидрогестерона в пролонгированном циклическом режиме позволяет добиться восстановления регулярного самостоятельного овуляторного цикла и значительного улучшения сексуальной функции.
Если пациентка обращается с запросом на контрацепцию, целесообразно провести полное консультирование о доступных методах предотвращения нежелательной беременности. Применение барьерных методов контрацепции в комбинации с гестагенами может быть предпочтительным при нерегулярной половой жизни или непостоянном половом партнере либо при наличии противопоказаний к другим методам контрацепции.
Правильное консультирование, а именно полное информирование пациентки о возможностях патогенетической терапии перед выбором методов контрацепции, ведет к лучшим результатам лечения НМЦ.
Проигнорировать, смириться или достичь цели
Сметник Антонина Александровна, к.м.н., заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе», подчеркнула, что частота НМЦ резко возрастает у пациенток после 40 лет в связи с постепенным истощением овариального резерва и вступлением женщины в период менопаузального перехода. Частота АМК составляет около 30% среди пациенток репродуктивного возраста и может достигать 70% в перименопаузальный переход. Этот период характеризуется нестабильностью уровня половых гормонов. Перименопауза начинается за 4–8 лет до последней менструации. Антонина Александровна отметила: у женщин позднего репродуктивного возраста и в перименопаузе именно овуляторная дисфункция является ключевым фактором развития НМЦ.
Согласно клиническим рекомендациям «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», в том числе обновленным в 2024 г., рекомендована монотерапия гестагенами для восстановления утраченного гормонального баланса. Гестагены назначаются в таких дозах и режиме, чтобы не подавлять овуляцию и секрецию эндогенного прогестерона, но эффективно контролировать эндометрий. Дидрогестерон является предпочтительным препаратом терапии АМК менопаузального перехода, поскольку сохраняет положительный эффект эстрогенов и андрогенов, не усугубляет эстрогенный дефицит, не имеет существенного влияния на жировой и углеводный обмен и разрешен к применению в том числе у коморбидных пациенток, например, с сахарным диабетом или при высоком риске тромбозов. Монотерапия гестагенами эффективно устраняет климактерическую симптоматику у пациенток в ранней фазе менопаузального перехода.
Бесспорно, клинические критерии менопаузального перехода справедливы только при исходно регулярном самостоятельном ритме менструаций. При невозможности клинического установления статуса репродуктивной системы следует пользоваться среднестатистическими популяционными характеристиками, согласно которым большинство женщин вступают в перименопаузу после 45 лет. Начиная с этого возраста жалобы на приливы жара и другие вазомоторные и психосоматические симптомы сигнализируют о наступлении поздней фазы менопаузального перехода, ассоциированной с эстрогенным дефицитом, и требуют проведения МГТ. Комбинация эстрадиол/дидрогестерон (по данным исследований оригинального препарата Фемостон®) продемонстрировала высокий уровень эффективности купирования климактерической симптоматики при благоприятном профиле безопасности.
С заботой о будущем
Подзолкова Наталья Михайловна, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., профессор, отметила, что среди гинекологов нет врачей, не сталкивающихся с гормональной терапией и соответственно кровотечениями на фоне гормональной терапии. Почему это является настолько значимой проблемой? Потому что до 25–50% пациенток отказываются от гормональной терапии при возникновении данного явления. Все препараты и схемы терапии НМЦ обладают различными рисками нежелательных эффектов. Профиль кровотечений при приеме различных схем гормональной терапии требует понимания механизмов и правильных алгоритмов коррекции. Гормональная терапия требует соответствия гестагенного и эстрогенного компонентов и динамической коррекции доз на основании сохранности репродуктивной системы. Несоответствие между гестагенным и эстрогенным компонентами МГТ является независимым фактором риска незапланированных кровотечений.
У женщин в перименопаузе при наличии высокого риска незапланированных кровотечений на фоне МГТ пероральная гормональная терапия рекомендована в качестве терапии первой линии. За счет стандартных доз эстрогенного и гестагенного компонентов именно пероральная терапия (фиксированные дозы) является более благоприятной с позиции минимальных рисков незапланированных кровотечений.
Согласно рекомендациям NICE-2024, при назначении МГТ рекомендовано учитывать основные и второстепенные факторы риска рака эндометрия, в том числе длительное использование микронизированного прогестерона менее 12 дней в месяц в ходе трансдермальной терапии эстрогенами. Увеличение выписки в Великобритании наиболее распространенной комбинации эстрадиол/микронизированный прогестерон на 125% привело к увеличению числа незапланированных кровотечений на фоне МГТ на 43% в масштабах страны. Использование же МГТ с метаболически нейтральным дидрогестероном продемонстрировало снижение частоты развития рака эндометрия по данным масштабных когортных исследований.
Наталья Михайловна отметила, что, согласно действующим российским алгоритмам МГТ, оптимальным для старта менопаузальной гормональной терапии является использование фиксированной комбинации 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона (в России доступен препарат Фемостон 1®). После старта и применения циклической комбинированной МГТ женщинам может потребоваться переход на непрерывную комбинированную МГТ в следующих ситуациях:
- через 1–2 года приема низкодозированной МГТ в циклическом режиме при возрасте женщины на момент начала терапии старше 50 лет;
- по достижении пациенткой среднего возраста менопаузы (51–52 года), при начале использования МГТ до 50 лет;
- при изменении характера менструальноподобной реакции: скудные мажущие выделения/полное отсутствие в течение 2 последовательных циклов;
- при желании пациентки прекратить менструальноподобную реакцию после приема низкодозированной циклической МГТ (1 мг эстрадиола/10 мг дидрогестерона) в течение не менее 12 мес.
В данных ситуациях рекомендуется использовать комбинированную МГТ в монофазном режиме и стартовать с низкодозированного препарата, содержащего в качестве эстрогенного компонента 1 мг эстрадиола (например, эстрадиол 1 мг/дидрогестерон 5 мг, препарат Фемостон® Конти). Эта комбинация имеет хорошо изученный благоприятный профиль безопасности, в том числе низкую частоту незапланированных кровотечений в отличие от трансдермальной терапии. Благоприятный профиль безопасности входящих в МГТ препаратов позволяет сохранить комплаентность пациенток к терапии и высокий уровень качества жизни.
Выводы
Несомненно, деятельность врача является ключевой на пути сохранения здоровья и качества жизни женщин с симптомами НМЦ. Необходимо правильно формировать конечные цели терапии на основании сохранности овуляторного резерва. Патогенетическая терапия дидрогестероном способствует восстановлению самостоятельного регулярного овуляторного менструального цикла у пациенток с сохранным овуляторным резервом за счет уникального пролонгированного циклического режима терапии (15 дней из 28-дневного цикла, с 11-го по 25-й день МЦ). Ключевые цели гормональной терапии в период менопаузального перехода – восстановление утраченного гормонального баланса, эффективное восполнение дефицита прогестерона и обеспечение регулярного отторжения эндометрия при благоприятном профиле переносимости и безопасности. Персонализированный подход к каждой пациентке с учетом конкретной клинической ситуации и цели терапии поможет улучшить клинические подходы к ведению пациенток с НМЦ.
