Проблема невынашивания: подходы к ведению беременности, что нового?

Отделение, которое я возглавляю, было создано 50 лет назад. Национальный медицинский исследовательский центр им. В.И. Кулакова и сейчас, и во времена СССР являлся головным учреждением страны по акушерству, гинекологии и перинатологии. Уже тогда в нашей стране уделялось большое внимание оказанию медицинской помощи женщинам, у которых были проблемы с вынашиванием беременности. В течение 30 лет отделение возглавляла профессор Вера Михайловна Сидельникова – ученый с мировым именем. Во многом именно благодаря ей наша страна отличается передовым подходом к проблеме невынашивания беременности.

У нас уже десятки лет назад практиковался подход, когда после двух самопроизвольных потерь беременности женщине проводили обследование, выясняли причины выкидышей, осуществляли необходимую терапию в прегравидарной подготовке, контролировали процесс вынашивания, вели беременность до удачного родоразрешения.

В то же самое время за рубежом был иной подход к проблеме вынашивания беременности. Ранние потери беременности (до 22 нед) вообще не расценивались как проблема, и, как следствие, лечение не проводилось. Беременных до 22 нед при кровяных выделениях не госпитализировали, не останавливали им кровотечение, не назначались гормональные препараты. Это происходило отчасти еще и потому, что 20–30 лет назад женщины начинали рожать в более молодом возрасте, когда шанс забеременеть и родить после неудачи был выше, чем после 35 лет.

Если выкидыш происходил, говорили: «Пробуйте еще раз. У вас получится». Никто в дальнейшем эту женщину не наблюдал, причины выкидыша не выяснял, и, как следствие, терапия не проводилась. Только после трех потерь беременности супружеская пара направлялась на обследование. В этом была принципиальная разница подходов отечественного и зарубежного здравоохранения к этой проблеме.

В настоящее время ситуация в мире существенно меняется. Нередко женщины первую беременность планируют уже после 35 лет. К этому возрасту может возникнуть немало проблем со здоровьем. Гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, кисты яичников, операции на органах малого таза), аборты, воспалительные заболевания матки, общие проблемы со здоровьем – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, аутоиммунные нарушения существенно усложняют вынашивание беременности. И если женщина после 35 лет теряет беременность, в будущем ее шансы родить здорового ребенка значительно снижаются. В настоящее время есть данные, что после трех последовательных выкидышей у женщины с очень высокой вероятностью развивается бесплодие и тогда она может решать свои репродуктивные задачи путем ЭКО или других вспомогательных репродуктивных технологий. Необходимо обращать внимание и на возраст партнера женщины, отца будущего ребенка. Установлено, что при возрасте отца старше 40 лет шанс выносить беременность у его партнерши существенно снижается и это касается не только выкидышей, но и различных осложнений беременности, в частности плацентарной недостаточности и задержке роста плода.

Наши коллеги на западе обратили внимание на данную проблему. В последние три года стали все чаще появляться публикации по теме привычного выкидыша, о его причинах и способах сохранения беременности. Проводятся исследования по использованию различных групп препаратов. В частности, изучаются свойства прогестерона и его производных. Говорится о необходимости проведения подготовки к беременности, своевременного лечения сопутствующих заболеваний: хронического эндометрита (если он выявляется), инфекций, передающихся половым путем, аутоиммунных проблем (антифосфолипидного синдрома). Особое внимание уделяется нормализации функций щитовидной железы и других желез внутренней секреции. Освещается весь спектр задач, которыми необходимо заниматься еще до наступления беременности.

Зарубежные общества в течение многих лет говорили о том, что привычный выкидыш (состояние, когда пациентке необходима медицинская помощь) – это три и более потери беременности. В 2017 г. вышли первые международные рекомендации ESHRE (Европейского Общества репродукции и эмбриологии), которые постулировали привычный выкидыш как две и более потери беременности. В нашей стране такой подход практикуется уже не одно десятилетие.

Теперь хочу сказать несколько слов по поводу недавних публикаций в журнале The Lancet^1,2,3. Это три статьи ведущих британских исследователей, которые обобщили мировой опыт по данной проблеме для того, чтобы из всего многообразия методов лечения невынашивания выделить только те, которые реально, с высокой степенью доказательности, влияют на исход беременности. Во-первых,

это использование препаратов прогестерона – их существует несколько видов. Во-вторых, авторы говорят о необходимости коррекции функций щитовидной железы, если есть нарушения. Также имеет значение использование низкомолекулярных гепаринов в тех случаях, когда речь идет об антифосфолипидном синдроме. Кроме того, необходимо лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Если есть анатомические причины привычного выкидыша, например пороки развития матки, то рассматривается возможность соответствующей коррекции. Уделено внимание важной роли врача в консультировании, разъяснении необходимости правильного образа жизни, нормализации веса женщины до наступления беременности, восполнения дефицита витаминов и микронутриентов. Акцентируется внимание специалистов на том факте, что беременные с привычным выкидышем в анамнезе – это пациентки группы риска не только по потерям беременности, но и по развитию поздних гестационных осложнений, вызываемых дисфункцией плаценты – преждевременных родов, задержки роста плода, плацентарной недостаточности. В этой связи лечение женщин с привычным выкидышем оправдано в том числе и с экономических позиций – для предотвращения неблагоприятных перинатальных исходов и снижения затрат на выхаживание недоношенных детей. Вот основные принципы, которые освещены в данных статьях.

Авторы поднимают вопросы о том, можем ли мы своевременным назначением терапии препятствовать не только привычному выкидышу (когда у супружеской пары прерывается две и более беременностей), но и так называемому спорадическому выкидышу (который возникает спонтанно у женщины, уже имевшей успешные роды). Рассматривается возможность применения определенных препаратов, сохраняющих беременность. Это может дать результат в тех случаях, когда эмбрион имеет полноценный генетический набор.

В целом данная позитивная тенденция привлечения внимания к проблеме привычного выкидыша не может не радовать. Надеемся, что совместными усилиями специалистов нашей страны мы сможем вывести решение проблемы привычного выкидыша на новый уровень, когда, согласно разработанным новым клиническим рекомендациям, составленным на основании новейших научных данных, женщины всей страны смогут получить необходимую медицинскую помощь во всех регионах. А для решения самых сложных клинических задач наш Центр всегда открыт к обсуждению по каналу телемедицинских консультаций с последующим направлением пациентов на обследование и лечение.