Открывая заседание, академик Геннадий Тихонович Сухих, директор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, подчеркнул важность тематики специальной сессии, посвященной преждевременным родам и современным подходам к их предотвращению. «Это проблема не академическая, она не высосана из пальца и не придумана в каких-то лабораториях. Сидящие здесь специалисты понимают всю остроту и необходимость исследования этой животрепещущей для акушерства проблемы», – заметил он. Несмотря на понимание основных причин преждевременных родов, не всегда, к сожалению, возможно предупредить это явление. Обмен опытом отечественных и зарубежных специалистов чрезвычайно полезен для решения многих задач по уменьшению рисков преждевременных родов.
Первый доклад представил профессор G.C. Di Renzo (Италия), генеральный секретарь Международной федерации акушеров-гинекологов. Он рассказал об обновленных рекомендациях ЕАРМ и FIGO по выявлению у пациенток факторов риска самопроизвольных преждевременных родов (ПВР) и внедрению в повседневную практику методов прогнозирования ПВР у женщин с симптомами преждевременной родовой деятельности. В частности, он отметил, что наилучшими тестами для выявления пациенток с истинной преждевременной родовой деятельностью сегодня считаются количественное определение фетального фибронектина (fFn) и ультразвуковое измерение длины шейки матки. Также следует принимать во внимание и другие факторы риска: наличие преждевременных родов или кесарева сечения в анамнезе, возраст пациентки, срок беременности, пол плода, психосоциальный стресс и др.
Говоря о стратегии профилактики преждевременных родов, профессор G.C. Di Renzo акцентировал внимание на особенностях применения трех наиболее популярных методов: наложении швов, использовании пессария и назначении прогестерона. Последний метод, по мнению специалистов FIGO, во многих случаях имеет предпочтение и может внедряться в работу практических врачей. Эффективность вагинально вводимого прогестерона для предотвращения преждевременных родов при укорочении шейки матки (менее 25 мм по результатам УЗИ), а также при досрочном родоразрешении в анамнезе была продемонстрирована во многих исследованиях. Также профессор G.C. Di Renzo рассмотрел вопросы целесообразности назначения токолитических препаратов (атозибан) и сульфата магния при лечении угрожающих преждевременных родов.
Продолжил заседание профессор Michael Schumacher, директор научно-исследовательского отдела по изучению стероидов и нервной системы Национального института здоровья и медицинских исследований (Париж, Франция), представивший доклад «Нейростероиды в репродуктивный период: факты и мифы», в котором рассказал о влиянии половых гормонов на развитие плода. Профессор продемонстрировал результаты ряда экспериментов на животных, показавших, что половые стероиды могут определенным образом влиять на последующее потомство, изменяя состояние либо яйцеклетки, либо репродуктивной системы. Также он обратил внимание на воздействие женских половых гормонов на развитие эмбриона и плода, при этом отметил некоторые гендерные особенности, выявленные в ходе исследований. Благодаря этому удалось понять, почему мальчики чаще появляются на свет раньше положенного срока, чем девочки, и имеют повышенный риск неонатальной смертности и развития врожденных патологий. Одной из причин такой ситуации является гормональный дисбаланс в организме женщины.
Доктор D. Paul Piette, руководитель отдела клинической фармакологии и эндокринологии клиники им. Антуана Депажа (Брюссель, Бельгия), в своем докладе коснулся вопросов риска преждевременных родов при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Он констатировал, что при использовании ВРТ существует более высокий риск преждевременных родов, низкой массы тела и малого гестационного срока при рождении. Причем повышенному риску неблагоприятных исходов подвержены как многоплодные, так и одноплодные беременности, полученные методом ЭКО. Также доктор D. Paul Piette рассказал о проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, которое было выполнено с целью оценки возможных преимуществ ежедневного назначения вагинального прогестерона, начиная со второго триместра беременности до 37 недель либо до родов, чтобы предотвратить преждевременные роды в случае использования методов ЭКО или ИКСИ. Результаты исследования продемонстрировали значительное снижение преждевременных родов у одноплодных беременностей, при этом в случае беременностей двойнями подобного лечебного эффекта не возникало. «Видимо, в случае беременности двойней действует другой механизм, возможно, связанный с растяжением стенок матки, – заметил доктор D. Paul Piette. – Необходимы дальнейшие исследования для оценки причины высокой вероятности преждевременных родов при беременностях, полученных с помощью ЭКО/ИКСИ, а также исследования механизма действия прогестерона».
Еще одна важная тема, обсуждавшаяся на специальной сессии, касалась проблемы инфекций в период беременности. Профессор G.C. Di Renzo напомнил, что аномальные нарушения флоры влагалища и кишечного тракта в ранние сроки беременности тесно связаны с такими нежелательными последствиями, как преждевременные роды, гибель или повреждение плода, потенциальный риск заражения плода или новорожденного. Целесообразность использования антибиотиков во время беременности всегда вызывает множество споров у врачей, поскольку данные различных систематических обзоров и мета-анализов дают неоднозначные результаты. Между тем большинство авторов все же считают, что при наличии патологической флоры применение антибиотиков на ранних стадиях беременности может снизить гестационные осложнения, уменьшить риск преждевременных родов или рождения ребенка с низкой массой тела. Профессор выделил группы пациенток, которым требуется проведение антибиотикотерапии, а также привел сравнительный анализ эффективности разных групп антибиотиков согласно новым данным исследований. В частности, он сообщил об исследовании, которое проводил профессор Ronald F. Lamont (Бельгия). Согласно его результатам, своевременное (менее чем через 23 недели после зачатия) назначение клиндамицина может снизить на 80% риск преждевременных родов и выкидышей. «Это то, что надо сегодня запомнить в области применения антибиотиков, – заключил профессор G.C. Di Renzo. – Если использовать должный антибиотик (клиндамицин), давать его тем, у кого есть аномальные нарушения флоры генитального тракта, причем делать это на раннем этапе беременности, возможно значительно снизить частоту преждевременных родов».
О российском опыте ведения преждевременных родов рассказала доктор медицинских наук Зульфия Сагдуллаевна Ходжаева, главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова». Начиная выступление, она отметила, что, по данным Минздрава РФ, частота преждевременных родов в нашей стране остается стабильной в течение двух лет и составляет 4,2%. Перинатальная смертность, мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность напрямую зависят от массы тела при рождении, наихудшие результаты приходятся на показатели 500–750 г. При этом в 22 недели выживает сегодня 14–19% детей, из них до 93% остаются с тяжелыми неврологическим дефицитами; в 23 недели выживает 2–35%; в 24 недели – 17–58%; в 25 недель – 35–85% с хорошими отдаленными исходами. Важным моментом является то, что при сроках беременности от 22 до 28 недель каждый дополнительный день внутриутробного пребывания плода повышает его выживаемость на 3%. «Именно поэтому мы должны направлять все наши усилия на пролонгирование беременности», – подчеркнула Зульфия Сагдуллаевна.
Также она привела интересный факт в защиту акушеров, с ошибками которых раньше связывали детский церебральный паралич и другие заболевания. В последние 20 лет клинические и эпидемиологические исследования показали, что примерно в 70–90% случаев церебральный паралич не относится к родовой травме; 50% детей с церебральным параличом в анамнезе имеют тяжелую недоношенность, а среди людей с тяжелыми зрительными нарушениями 17% родились с массой тела менее 1500 г.
В своем докладе доктор З.С. Ходжаева уделила большое внимание ведению пациенток с нарушениями микробиоты. Известно, что у 55% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, что свидетельствует о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системе. По мнению Зульфии Сагдуллаевны, инфекции как фактор риска преждевременных родов играют детерминирующую роль в более ранние сроки беременности. Во многих случаях самопроизвольные преждевременные роды на ранних сроках ассоциированы с колонизацией половых путей патологической бактериальной микрофлорой. Однако до сих пор остается спорным вопрос, в каких случаях нужно лечить антибиотиками, а в каких назначать пробиотики. Учитывая высокую частоту инфекции/воспаления среди причин преждевременных родов, целесообразно проводить скрининг и коррекцию выявленных изменений у таргетной группы женщин на этапе подготовки к беременности.
Еще один вопрос, который подняла в выступлении Зульфия Сагдуллаевна Ходжаева, касался применения вагинального прогестерона и пессария. Она отметила, что применение натурального прогестерона является доказанной стратегией профилактики преждевременных родов у женщин из группы риска: с отягощенным акушерским анамнезом (в том числе преждевременными родами в анамнезе) и угрожающими преждевременными родами, с укороченной шейкой матки (менее 25 мм в 18–20 недель беременности), социально-демографическими предпосылками (подростки, малообеспеченные женщины и др.). В контексте применения прогестерона Зульфия Сагдуллаевна рассказала о проведенном исследовании МИСТЕРИ – международном многоцентровом открытом исследовании эффективности и безопасности микронизированного прогестерона для профилактики преждевременных родов у женщин из группы риска, целью которого было улучшение перинатальных исходов, снижение частоты преждевременных родов, неонатальной смертности и заболеваемости по сравнению с популяционными показателями. Результаты этого исследования продемонстрировали статистически значимое снижение частоты преждевременных родов в сроке менее 34 недель беременности (до 5,5% у женщин с короткой шейкой матки и до 6,4% у беременных женщин с преждевременными родами в анамнезе) по сравнению с популяционными показателями.
В заключение З.С. Ходжаева сказала: «Преждевременные роды не только определяют высокую частоту перинатальной смертности, заболеваемости и качества жизни детей, но и влияют на репродуктивный потенциал женщины и определяют генофонд будущего поколения».
Как всегда ярким и эмоциональным было выступление Виктора Евсеевича Радзинского, профессора Российского университета дружбы народов, вице-президента РОАГ. Он напомнил, что ежегодно около 15 млн детей рождаются раньше срока, при этом более 1 млн детей умирают от осложнений, связанных с преждевременными родами, а многие выжившие дети страдают от пожизненной инвалидности, включая трудности в обучении, а также проблемы со зрением и слухом. Что особенно тревожно – на протяжении 60 лет частота преждевременных родов не снижалась, а за последние 20 лет она даже увеличилась. Причины такой ситуации Виктор Евсеевич видит в том, что на сегодняшний день механизм преждевременных родов до сих пор точно неизвестен, диагностика ненадежна, вопросы профилактики спорны, а лечение непредсказуемо, несмотря на все достижения медицинской науки и фармацевтической промышленности.
Над проблемой преждевременных родов работают специалисты всего мира. Не так давно группа по изучению преждевременных родов Европейской ассоциации перинатальной медицины, возглавляемая проф. G.C. Di Renzo, разработала Европейский протокол по ведению самопроизвольных преждевременных родов (The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine), который будет опубликован в октябре нынешнего года. При этом стоит отметить, что наши национальные клинические рекомендации практически идентичны европейским.
Большое внимание в докладе профессор Радзинский уделил вопросам применения кесарева сечения. «Частота кесарева сечения в популяции – 25%, перинатальная смертность – 7‰, и с этим уже приходится смириться, – заметил Виктор Евсеевич. – Но при преждевременных родах частота кесарева сечения составляет уже 56%, а перинатальная смертность достигает 78‰! Это увеличение страшное!» Он призвал врачей относиться к оперативному родоразрешению чрезвычайно бережно и осторожно, потому что в любом случае кесарево сечение может приводить к натальным травмам и осложнениям, в особенности у недоношенных детей.
Виктор Евсеевич Радзинский рассказал, что в настоящее время при преждевременном оперативном родоразрешении у недоношенных детей все шире применяется более безопасный метод кесарева сечения с извлечением плода из полости матки в целом плодном пузыре. Суть методики заключается в сохранении целостности плодного пузыря, чтобы вокруг головки плода сохранились околоплодные воды и создали бы естественную гидравлическую защиту самых главных частей – шеи и головы. Это позволяет минимизировать акушерскую агрессию в ситуации, когда операция необходима, благодаря чему возможно значительно снизить риск травматизации младенца, улучшить его состояние после рождения, уменьшить неврологические и другие поражения, сократить реанимационные мероприятия и время пребывания в стационаре. Тем самым удается во многих случаях снизить и избежать серьезных проблем недоношенных детей.
«Сегодня этот способ распространяется по всей стране – от Калининграда до Благовещенска и Владивостока. Мы благодарны всем адептам данного метода и рекомендуем практикующим врачам делать кесарево сечение при недоношенной беременности маловесным детям в целом плодном пузыре», – призвал Виктор Евсеевич. В качестве иллюстрации он продемонстрировал фрагменты выполнения операций кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре, проведенных профессорами Фаридом Ильдаровичем Фаткуллиным и Анатолием Григорьевичем Судаковым.
В завершение специальной сессии слушатели посмотрели видеолекцию известнейшего специалиста в области акушерства и перинатологии – доктора Roberto Romero (США). Он сделал акцент на вопросах ранней диагностики преждевременных родов и возможностях их предотвращения. По его мнению, есть два основных метода прогнозирования преждевременной беременности: либо наличие в анамнезе преждевременных родов, либо укорочение длины шейки матки (менее 25 мм). Определение длины шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, выполненное в период 18–24 недели беременности – это золотой стандарт диагностики преждевременных родов. Доктор Roberto Romero на конкретных примерах УЗИ показал оптимальные способы измерения длины шейки матки у женщин с высоким риском преждевременных родов, шаг за шагом рассмотрел различные варианты сценария ведения таких пациенток. Он подчеркнул, что внедрение программы скрининга (УЗ-цервикометрия) во многих случаях помогает предотвратить преждевременные роды и улучшить неонатальные исходы.
По мнению собравшихся в зале специалистов, приехавших из разных уголков нашей страны, работа специальной сессии была чрезвычайно насыщенной и плодотворной. Полученные практическими врачами знания помогут улучшить медицинскую помощь беременным женщинам, дать им возможность выносить здорового ребенка, предотвратить угрожающие и преждевременные роды, снизить неонатальные риски.
