Во все времена семья представляла собой важный социальный институт, обеспечивающий общественный механизм воспроизводства человека, в том или ином виде узаконенный обществом. Семья также играет роль системообразующего института, который выполняет сразу несколько функций, основными из которых являются репродуктивная, воспитательная, хозяйственно-экономическая и коммуникативная функции. В нашей стране семейные отношения традиционно регулируются специальным семейным законодательством. С 1995 года действует Семейный кодекс Российской Федерации [1] (далее – СК РФ), в котором в целом обеспечивается историческая преемственность в регулировании брачно-семейных отношений с законодательством бывшего СССР. Тем не менее, в современном семейном законодательстве появились новые юридические конструкции, восприняты положения Конвенции ООН о правах ребенка [2] и других международно-правовых актов, ратифицированных Российской Федерацией. СК РФ основывается на конституционных принципах о защите государством семьи, материнства, отцовства и детства (ст. 1).
Так, семейным законодательством регулируются отношения, связанные с установлением происхождения детей. При этом стремительное развитие медицины, позволяющей использовать вспомогательные репродуктивные технологии для лечения бесплодия, опережает принятие соответствующих правовых норм. Законодательство не успевает регулировать отношения, которые уже фактически сложились и требуют лишь легализации. Применение вспомогательных репродуктивных технологий позволяет мужчине и женщине, страдающих бесплодием, родить ребенка, осуществить свое естественное право на продолжение рода. Законодательство же содержит положения, которые препятствуют в ряде случаев воспользоваться своим естественным правом на выполнение репродуктивной функции, что является нарушением прав и свобод человека и гражданина.
Итак, Указом Президента от 9 октября 2007 г. № 1351 «Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» [3] поставлена задача по сокращению уровня материнской и младенческой смертности, укреплению репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков. Для решения задачи по укреплению репродуктивного здоровья населения необходимо обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи по восстановлению репродуктивного здоровья, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий. Таким образом, необходимость совершенствования законодательства в сфере применения репродуктивных технологий является актуальной задачей, стоящей перед государством.
Тем не менее, в настоящее время до сих пор отсутствует специальный закон, который бы регулировал отношения в сфере применения методов искусственной репродукции человека. Общие положения о возможности их использования содержатся в СК РФ (п. 4 ст. 51 и п. 3 ст. 52), Федеральном законе от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [4] (далее – Закон об охране здоровья граждан) (ст. 55);
Федеральном законе от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» [5] (ст. 16). В соответствии с СК РФ, существуют три способа репродуктивной деятельности: искусственное оплодотворение, имплантация эмбриона (п. 1. ч. 4 ст. 51) и имплантация эмбриона в тело суррогатной матери (п. 2 ч. 4 ст. 51).
В ст. 55 Закона об охране здоровья граждан содержится определение вспомогательных репродуктивных технологий, которые представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и/или криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). Таким образом, указанные методы включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, предимплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию спермой мужа (донора). Также определены лица, которые имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий: супруги; мужчина и женщина, не состоящие в браке; одинокая женщина.
Оказание медицинской помощи при лечении пациентов с бесплодием посредством применения вспомогательных репродуктивных технологий проводится исключительно с соблюдением условия о получении обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство мужчины и женщины, либо информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одинокой женщины.
В соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [6] (далее – Приказ № 107н), оказывать медицинскую помощь с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий вправе медицинские организации, созданные как Центры вспомогательных репродуктивных технологий, либо медицинские и иные организации, имеющие в структуре лабораторию (отделение) вспомогательных репродуктивных технологий, при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) (п. 5).
В качестве противопоказаний для применения базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий названы злокачественные новообразования любой локализации (Приложение № 2 к Приказу № 107н). Это означает, что если у лица обнаружено онкологическое заболевание, он лишен возможности лечения бесплодия посредством методов вспомогательных репродуктивных технологий.
Тем не менее, все чаще стали появляться исследования, доказывающие возможность применения вспомогательных репродуктивных технологий для лечения бесплодия у онкологических больных. Так, сохранение репродуктивной функции у пациенток с ранними стадиями гинекологического рака было обосновано еще несколько десятилетий назад. Одними из основоположников этого направления являются Я.В. Бохман, Е.В. Бахидзе [7]. На сегодняшний день современной медицине известно большое количество методов лечения онкологических заболеваний, поэтому при постановке диагноза «рак», пациент может изъявить желание выбрать такой способ лечения, при котором бы обеспечивалось сохранение фертильной функции организма. Пациент может также воспользоваться возможностью сохранения собственного биологического материала с целью использования его после прохождения лечения онкологического заболевания для рождения ребенка. Лечащий врач в таком случае должен определить варианты лечения с учетом желания пациента. Так, для мужчин к возможным методам обеспечения выполнения репродуктивной функции относятся: модификация терапии с целью сохранения репродуктивной функции, криоконсервация спермы, вибрационная стимуляция, хирургическая экстракция сперматозоидов. В отношении женщин может быть также применена модификация терапии с целью сохранения репродуктивной функции, экстракорпоральная консервация эмбрионов, оофоропексия при лучевой терапии, криоконсервация ооцитов и ткани яичника [8]. При выборе конкретного варианта лечения необходимо руководствоваться принципами безопасности и эффективности, поскольку сохранение репродуктивной функции не должно препятствовать лечению основного заболевания и ухудшать прогноз. Кроме того, для лечения можно применять только те методы, в отношении которых доказана клиническая эффективность.
Как следует из приведенных методов сохранения фертильности, некоторые из них направлены на обеспечение осуществления репродуктивного права человека после лечения основного заболевания, а не на лечение бесплодия. В литературе подробно описаны успешные примеры сохранения фертильности у онкологических пациентов репродуктивного возраста методом витрификации овариальной ткани [9, 10]. Предварительно криоконсервированный биоматериал пациента может быть использован после лечения онкологического заболевания, в том числе для применения методов искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона в тело суррогатной матери.
Действительно, как отмечается многими исследователями, полихимиотерапия, используемая при лечении многих онкологических заболеваний, обладает гонадотоксичным эффектом и, зачастую, приводит к снижению, либо к полной потере фертильности. Степень повреждения функции яичников может варьировать от транзиторной аменореи до развития преждевременной менопаузы и зависит от возраста женщины, вида и дозы используемого препарата, а также исходного состояния репродуктивной системы. Частота развития бесплодия, при этом, может колебаться по разным данным от 21 до 71%. Проводимая в ряде случаев гормональная терапия, длительность которой составляет не менее пяти лет, приводит к увеличению возраста женщины и, следовательно, дополнительному риску потери фертильности. Возникающее в результате лечения бесплодие и длительность необходимого лечения онкологического заболевания существенно снижают качество жизни онкологических больных и уровень социальной адаптации пациенток, планирующих впоследствии иметь детей. Тем более что тенденции развития современного общества приводят к более позднему деторождению (после 35 лет), что влечет за собой увеличение числа женщин, заболевших онкологическими заболеваниями, и не реализовавших к этому моменту свою репродуктивную функцию [11].
Несмотря на фактическую возможность лица, больного онкологическим заболеванием, принять превентивные меры, направленные на обеспечение репродуктивной функции в будущем, когда до прохождения лечения основного заболевания, можно воспользоваться различными способами криоконсервации биоматериала для последующего использования, юридически такая возможность не обеспечена. Закон об охране здоровья граждан, в уже упомянутой ст. 55, определяет вспомогательные репродуктивные технологии, как методы лечения бесплодия, следовательно, они не могут быть применены для профилактики бездетности, когда пациент, у которого обнаружено онкологическое заболевание, имеет намерение воспользоваться услугами суррогатной матери. Приведенное обстоятельство лишает лицо, у которого выявлено онкологическое заболевание, возможности использования собственного биологического материала для осуществления своей репродуктивной функции после лечения онкологического заболевания.
Итак, с одной стороны невозможно законодательно установить запрет на рождение ребенка женщиной, у которой обнаружено онкологическое заболевание, если беременность наступила естественным путем. Но применение методов искусственной репродукции осуществляется медицинским учреждением, поэтому наличие злокачественных новообразований любой локализации является одним из медицинских противопоказаний к проведению данной процедуры. Полагаем, что весьма нецелесообразно устанавливать безусловный запрет на применение вспомогательных репродуктивных технологий для лечения бесплодия и профилактики бездетности во всех случаях выявления злокачественного новообразования любой стадии и локализации. Способность и желание деторождения является индивидуальным параметром и, следовательно, данный вопрос должен решаться консилиумом врачей в каждом случае индивидуально.
Многочисленные исследования в области онкогинекологии доказывают эффективность органосохраняющих методов лечения, применяемых для сохранения фертильной функции пациенток молодого возраста. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена (МНИОИ) разработаны критерии отбора больных для проведения органосохраняющего лечения начального рака эндометрия: медицинские (дифференцировка опухоли, глубина инвазии в миометрий, распространение по полости матки, сопутствующая патология) и социальные (возраст, информированное согласие больной на соответствующее лечение, желание женщины сохранить матку). Из 197 пациенток МНИОИ репродуктивного возраста у 54 женщин после окончания специального лечения наступило 75 беременностей, закончившихся в 44 случаях родами [12].
Итак, современное законодательство позволяет положительно решить вопрос о возможности использования вспомогательных репродуктивных технологий для лечения бесплодия в ситуации наличия злокачественных новообразований в анамнезе, при условии наличия соответствующего заключения врача-онколога, а также информированного добровольного согласия пациента на использование методов вспомогательных репродуктивных технологий. Однако в соответствии с Приложением № 2 к Приказу № 107н, выявленное даже на начальной стадии злокачественное новообразование любой локализации не дает правового основания для принятия лечащим врачом решения о возможности применения вспомогательных репродуктивных технологий для лечения бесплодия или профилактики бездетности у пациентки. Приведенные выше результаты, проведенные в рамках медицинских исследовательских учреждениях, доказывают возможность современной медицины обеспечить рождение ребенка молодыми женщинами, у которых выявлена начальная стадия онкологического заболевания. И существование юридического запрета на применение методов вспомогательных репродуктивных технологий является очевидным нарушением репродуктивных прав граждан, страдающих онкологическими заболеваниями.
Кроме того, в рамках специализированного медицинского учреждения существует возможность обеспечить репродуктивную функцию гражданам, у которых обнаружено онкологическое заболевание, посредством криоконсервации и хранения своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов. Тем не менее, указанные процедуры возможны только за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации, что говорит об отсутствии гарантий репродуктивных прав онкологических больных, поскольку платность этой услуги для пациентов также сдерживает применение данных методов.
Заключение
Приведенный анализ законодательства об охране здоровья граждан позволяет прийти к выводу о необходимости совершенствования законодательства об охране здоровья граждан в части закрепления в нем возможности применения методов вспомогательных репродуктивных технологий для лечения бесплодия лицами, у которых обнаружены злокачественные новообразования. В качестве предложения по совершенствованию действующего законодательства в рассматриваемой сфере, необходимо закрепить возможность применения методов вспомогательных репродуктивных технологий для лечения бесплодия у лиц со злокачественными новообразованиями при условии наличия положительного решения врачебной комиссии под председательством онколога-гинеколога, а также информированного добровольного согласия пациентки.
