— Когда женщине может понадобиться прегравидарная подготовка?
— Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, и подразумевает выявление социальных, поведенческих, экологических и медико-биологических факторов риска осложнений беременности, а также проведение мероприятий по снижению риска путем обучения, консультирования и лечения до наступления беременности. Этот персонализированный комплекс диагностических и лечебных вмешательств является неотъемлемой частью первичной профилактической помощи женщинам, планирующим зачатие.
На сегодняшний день ни у кого не возникает сомнения в необходимости проведения прегравидарной подготовки даже у здоровых молодых женщин, но особую актуальность она приобретает при наличии отягощенного акушерского анамнеза или наличии соматических заболеваний.
— Что включает прегравидарная подготовка у женщин с отягощенным анамнезом?
— Помимо универсальных рекомендаций по коррекции образа жизни, дотации витаминов и минералов, прегравидарная подготовка у субфертильных женщин должна быть направлена на улучшение рецептивности эндометрия, нарушения которой сегодня рассматриваются как причина 70% неудач преодоления бесплодия. Более того, эндометриальная недостаточность, обусловленная дисгормональными, метаболическими и воспалительными изменениями эндометрия, взаимосвязанными с дисфункцией эндотелия, ассоциирована с нарушениями инвазии трофобласта и ранней плацентации, определяющими риск гестационных осложнений, и, следовательно, должна корректироваться.
— Каким образом эндотелиальная дисфункция приводит к неудачам имплантации и потере беременности?
— В коммуникации «эмбрион – эндометрий» и открытии «окна имплантации» большое значение имеет баланс между про- и противовоспалительными механизмами, в которые включены молекулы, вырабатываемые сосудистым эндотелием. Провоспалительный статус эндометрия у женщин несет ответственность за отторжение плодного яйца в результате иммунной дисфункции и микроциркуляторных нарушений, поддерживаемых дисфункцией эндотелия. Это подтверждают данные исследований. Например, вазоконстрикторный фактор эндотелин-1 повышен у беременных женщин с привычным выкидышем по сравнению с физиологической беременностью, а уровни оксида азота характеризует диаметрально противоположный паттерн.
— Какую роль играет эндотелиальная дисфункция в развитии гестационных осложнений?
— Негативная роль эндотелиальной дисфункции во время гестации очевидна, так же как и повышенный риск ее возникновения. Нарушение инвазии трофобласта, возникшее по любой причине, затрудняет физиологическую перестройку спиральных артерий и формирует высокую чувствительность сосудистого русла будущей плаценты к прокоагулянтным изменениям гемодинамики материнского организма, которая сохраняется на протяжении всей беременности. Повреждение синцитиотрофобласта и соответственно дисфункция плаценты возникают в результате нарушения целостности щеточной каймы ворсин хориона. При воздействии на более глубокие структуры оголяется базальный слой и даже строма ворсин хориона/плаценты, обнажается коллаген, что обусловливает высвобождение прокоагулянтов и индукторов агрегации тромбоцитов (тромбоксан А2, тканевой фактор и др.), а также активацию фактора XII свертывания крови, инициирующего запуск внутреннего пути коагуляции в межворсинчатом пространстве. Таким образом, помимо неудач имплантации, эндотелиальная дисфункция также определяет риск гестационных осложнений: от плацентарной недостаточности и задержки роста плода до преэклампсии и прежде-временных родов.
— Кто относится к группе риска по развитию осложнений беременности, обусловленных дисфункцией эндотелия?
— Группа риска по формированию гестационных осложнений, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией, объединяет немалое число заболеваний, среди которых в акушерской практике наиболее важны синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет (СД), хронические заболевания почек, аутоиммунные заболевания, а также базовые патофизиологические состояния типа гипергомоцистеинемии.
В ряду перечисленных патологических состояний наибольшего внимания гинекологов заслуживает СПКЯ по той причине, что ответственность за прегравидарную подготовку таких женщин гинеколог не разделяет с врачами других специальностей.
— На сегодняшний день мы используем немало средств, нацеленных на коррекцию воспалительных, дисгормональных и дисметаболических изменений эндометрия. Имеются ли в нашем арсенале препараты, которые могут помочь в преодолении дисфункции эндотелия?
— Действительно, коррекция эндотелиальной дисфункции улучшает рецептивность эндометрия путем восстановления микроциркуляции и редукции локальной гипоксии тканей, провоцирующей воспалительную реакцию. К средствам терапии дисфункции эндотелия относится гепариноид сулодексид (Вессел® Дуэ Ф), используемый при хронических сосудистых заболеваниях. Особенность и преимущество сулодексида перед НМГ или антиагрегантами состоит в его выраженном действии на эндотелий, а также антипролиферативном, противовоспалительном, антиоксидантном, антипротеолитическом и антиишемическом свойствах. Кроме того, эффект вазопротекции обусловлен способностью сулодексида повышать отрицательный заряд и антиагрегационную активность эндотелиоцитов, увеличивая их резистентность к воздействию гомоцистеина, медиаторов воспаления, цитокинов и лейкоцитарных протеаз, одновременно ингибируя адгезию тромбоцитов и лейкоцитов. Положительное влияние сулодексида на гликокаликс обусловлено, с одной стороны, тем, что он выступает субстратом для его восстановления, так как содержит гликозаминогликаны (дерматан сульфат и гепариноподобную фракцию), аналогичные входящим в состав гликокаликса, а с другой стороны, препятствует разрушению гликокаликса, подавляя активность разрушающих его гепараназы и металлопротеиназ.
Антиоксидантное действие препарата полезно при СД, ожирении, СПКЯ и других состояниях, ассоциированных с окислительным стрессом. Влияние сулодексида на плаценту при экспериментальной преэклампсии связано с улучшением процессов окислительного фосфорилирования и повышением функциональной активности митохондрий.
— Имеется ли данные, подтверждающие влияние сулодексида на этапе прегравидарной подготовки?
— Эффекты сулодексида в отношении микроциркуляции эндометрия были оценены в популяции пациенток с привычным выкидышем. На фоне монотерапии сулодексидом улучшилась внутриматочная гемодинамика: у 98% пациенток показатели гемодинамики достигли значения нормы во всех сосудах бассейна маточной артерии. В другом сравнительном исследовании добавление к базовой гормональной терапии сулодексида непрерывно на протяжении трех менструальных циклов у пациенток с «тонким» эндометрием позволило достичь целевого значения 7 мм в два раза чаще по сравнению с группой пациенток, получавших только базовую гормональную терапию. В рандомизированном исследовании было показано, что после прегравидарной подготовки с включением сулодексида беременность у пациенток с СПКЯ и метаболическим синдромом наступала статистически значимо чаще в течение первых 3 мес, чем у женщин группы сравнения. Аналогично применение сулодексида на этапе прегравидарной подготовки пациенток с ожирением в дополнение к общепринятым лечебным мероприятиям снижало риск развития гестационного СД и позволяло добиться улучшения исходов беременности.
