Недоверие населения к качеству оказания медицинской помощи остается одной из главных проблем российского здравоохранения. Бурное развитие медицинской науки, глобализация и информатизация социальных процессов трансформируют ожидания и потребности пациентов к своему здоровью. Все это наряду с фундаментальными преобразованиями, которые в настоящее время претерпевает патерналистическая модель взаимодействия врача и пациента, повышает интерес к изучению и внедрению идеологии пациент-ориентированной помощи в клиническую практику.
Помощь, ориентированная на пациента, входит в число основных атрибутов высококачественной медицинской помощи в ведущих клиниках Европы и США. Этот подход позволяет учитывать наиболее распространенные запросы, реагировать на индивидуальный выбор, личные предпочтения и ценности пациента, культурные традиции, семейные обстоятельства и сложившийся образ жизни, поощрять совместное принятие решений относительно собственного здоровья [1].
По мнению Д. Бервика, президента Института по улучшению здравоохранения (The Institute for Healthcare Improvement, USA), пациент-ориентированная помощь включает в себя: открытость, индивидуализацию, признание, уважение, достоинство и выбор во всех без исключения вопросах – что обеспечивает связь личности, среды и взаимоотношений в здравоохранении [2]. Все это помогает вовлечь пациента, сделать его частью команды в принятии клинических решений. Пациент становится ответственным за определенные аспекты лечения, самообслуживание и мониторинг показателей своего здоровья, что сокращает затраты, повышает результативность лечения и благоприятно сказывается на показателях удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи [3].
Таким образом, пациент-ориентированная медицинская помощь может рассматриваться источником конкурентного преимущества в сфере охраны здоровья. По словам Министра здравоохранения Российской Федерации (РФ) В.И. Скворцовой, «Развитие конкуренции в здравоохранении является важнейшим механизмом улучшения доступности и качества медицинской помощи. Развитию конкуренции на рынке медицинских услуг в значительной мере должен способствовать информированный выбор пациентами медицинской организации и врача» [4]. Сложившиеся условия заставляют руководителей всех уровней обращать все большее внимание на внедрение концепции пациент-ориентированной помощи в деятельность государственных медицинских организаций.
Зачастую система здравоохранения, инвестируя в направление повышения удовлетворенности пациентов, не достигает желаемых целей в связи с отсутствием четкого понимания того, что на самом деле является значимым и определяющим для самих пациентов. В свою очередь коммерческие организации, ориентированные на клиента, редко допускают подобные ошибки.
Современные концепции развития пациент-ориентированной помощи в значительной степени основываются на исследовании 1993 года, проведенном в Гарвардском медицинском университете. Это исследование определило восемь параметров, характеризующих медицинскую помощь, ориентированную на пациента:
- уважение предпочтений и ценностей пациентов;
- эмоциональная поддержка;
- физический комфорт;
- информированность, общение и обучение;
- непрерывность и преемственность;
- координация помощи;
- привлечение семьи и друзей;
- доступность медицинской помощи [5].
Согласно работам Л. Карбона и С. Хекеля, все признаки качества, воспринимаемые пациентами в медицинских организациях, делятся на три категории: функциональные, внешние и интерактивные. Функциональные признаки характеризуют наличие или отсутствие материального объекта и его техническое качество. Внешние признаки включают зрительные, обонятельные, звуковые, вкусовые и тактильные образы. Интерактивные признаки проявляются в поведении и внешности исполнителей услуг [6–8].
Следует помнить, что спектр предпочтений и ожиданий пациентов может варьировать в зависимости от сегмента рынка, профиля медицинской помощи и целевой группы пациентов.
Сохранение репродуктивного здоровья населения, повышение рождаемости, снижение младенческой, материнской и перинатальной смертности входит в число приоритетных направлений государственной политики в Российской Федерации [9].
Большинство женщин во время беременности тесно контактируют с различными медицинскими службами. Именно в этот период в сознании пациенток, а зачастую и членов их семей, формируется устойчивое отношение к национальной системе здравоохранения в целом.
Беременные женщины и родильницы, находясь в стенах акушерского стационара, испытывают особую обеспокоенность и настороженность не только за себя, но и за своего ребенка, чутко воспринимая все внешние сигналы, которые впоследствии становятся для них признаками качества.
В связи с вышесказанным изучение предпочтений пациентов – первый этап разработки концепции пациент-ориентированной помощи для учреждений родовспоможения.
Цель исследования: определить перечень наиболее важных предпочтений, связанных с пребыванием женщины в акушерском стационаре.
Материал и методы исследования
Поисковое поперечное исследование проводилось в форме анонимного анкетирования на базе акушерских отделений ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России в период с марта по май 2016 года. В исследование были включены беременные (при сроках беременности 22 недели более) и родильницы, госпитализированные в круглосуточный стационар на койки акушерского профиля. Согласно предварительным расчетам объем выборочной совокупности составил 400 женщин. Формирование выборки осуществлялось с использованием серийного отбора единиц наблюдения.
Предполагая, что подавляющее большинство пациентов не в силах оценить клинические аспекты оказания медицинской помощи, исходный перечень параметров, характеризующих предпочтения женщин при госпитализации в акушерский стационар, находился вне рамок контекста лечебно-диагностического процесса, за исключением необходимости обеспечения соответствующего результата лечения. Таким образом, анонимная анкета содержала перечисление 27 возможных предпочтений пациентов, которые мы классифицировали в три группы (таблица).
В ходе опроса женщинам предлагалось отобрать 10 «наиболее важных» параметров, соответствующих их индивидуальным предпочтениям. Помимо этого, респонденты указывали на параметры, которые оставались за пределами их личных предпочтений и попадали в категорию «неважных» факторов.
Далее проведено сравнение частоты встречаемости тех или иных ответов среди респонденток различных возрастных групп (младше 30 лет и 30 лет и старше), а также первородящих и повторнородящих женщин.
Статистический анализ включал методы описательной и аналитической статистики. Описание бинарных данных приведено с указанием частоты и 95% доверительного интервала. Непрерывных данных – с указанием средней величины и стандартного отклонения (СО). Сравнение двух независимых групп проводилось при помощи критерия χ2. Уровень статистической значимости соответствовал 0,05.
Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS 18.0 для Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Результаты исследования
Средний возраст опрошенных женщин составил 31,8 года (СО=4,85). Распределение респонденток по возрастным группам не было идентично возрастной структуре матерей, родивших живых детей в РФ. Наиболее существенные различия касались возрастных групп 20–24 и 35–39 лет. В нашем случае мы получили смещенную выборку, в которой на долю возрастной группы 20–24 года приходилось 5% (в РФ – 20%), 25–29 лет – 32% (в РФ – 36%), 30–34 лет – 33% (в РФ – 26%), 35–39 лет – 23% (в РФ – 12%), 40–44 года – 7% (в РФ – 2%), а 45–49 лет – 1% (в РФ – 0,1%) [10]. При этом первородящие женщины составляли 55%.
Согласно полученным результатам, важнейшим параметром, характеризующим потребности женщин в рамках пребывания в родовспомогательном учреждении, является эмпатия врачей – 93% (90–95%). Эмпатия среднего медицинского персонала была выбрана чуть меньшим количеством респонденток (78% (74–82%)). Подавляющее большинство, 87% (84–90%) женщин, указали на первостепенную важность результата лечения. Почти две трети опрошенных (71% (67–76%)) отметили свою заинтересованность в подробном информировании о врачебных назначениях и тактике запланированных лечебно-диагностических мероприятий. Для каждой второй женщины особое значение имели чистота помещений (54% (49–59%)) и стоимость медицинских услуг (49% (48–51%) (рис. 1). Кроме того, высокий процент предпочтений был зарегистрирован для таких параметров, как: индивидуальный подход (47% (42–52%)), бытовые удобства (47% (42–51%)), присутствие близких (46% (41–51%)), а также возможность просвещения по вопросам, связанным со здоровьем (45% (40–50%)).
Среди «неважных» факторов чаще всего встречались указания на внешний вид персонала (20% (16–23%)), минимальные сроки пребывания в стационаре (20% (16–24%)) и возможность доступа к медицинской документации (20% (16–24%)). Также в число наименее значимых параметров вошли: наличие парковки (17% (13–21%)), доступность интернет-сервисов (16% (12–19%)) и необходимость снижения внутрибольничного шума (14% (11–18%)).
Следует отметить, что ни одна из участниц опроса не отнесла эмпатию врачей, результат лечения и чистоту помещений к категории «неважных» факторов.
Было установлено, что составляющие спектра «наиболее важных» предпочтений женщин различались в зависимости от возраста. Женщины младшей возрастной группы (до 30 лет) по сравнению с остальными чаще обращали внимание на чуткое отношение среднего медицинского персонала (86% (80–91%) и 74% (68–79%) соответственно, p≤0,05). Качество питания также в большей степени интересовало девушек моложе 30 лет (45% (37–53%) и 35% (29–41%) соответственно, p≤0,05) (рис. 2). В остальном фактор возраста не имел значимого влияния при выборе «наиболее важных» предпочтений.
Среди факторов, отмеченных респондентками как «неважные», статистически значимые различия наблюдались для большего числа параметров.
Стоимость услуг в меньшей степени интересовала женщин более молодого возраста (младше 30 лет) по сравнению с остальными (7% (3–11%)) и 0% (0–1%) соответственно, p≤0,05).
При этом для женщин старшей возрастной группы (30 лет и старше) меньшее значение имели: возможность доступа к медицинской документации (27% (22–23%) – после 30 лет, 7% (3–11%) – до 30 лет, p≤0,05), простота понимания финансовых документов (15% (10–19%) – после 30 лет, 8% (3–12%) – до 30 лет, p≤0,05), минимальные сроки пребывания в стационаре (25% (19–30%) – после 30 лет, 11% (6–16%) – до 30 лет, p≤0,05), внешний вид помещений и палат (12% (8–16%) – после 30 лет, 3% (0–5%) – до 30 лет, p≤0,05), комфортные зоны ожидания (15% (11–20%) – после 30 лет, 8% (4–13%) – до 30 лет, p≤0,05) и ряд других факторов (рис. 3).
Для первородящих женщин, по сравнению с повторнородящими, большее значение имели: результат лечения (91% (87–95%) и 82% (77–88%) соответственно, p≤0,05), эмпатия среднего медицинского персонала (85% (80–89%) и 70% (63–77%) соответственно, p≤0,05), подробное информирование о назначениях и рекомендациях (79% (73–84%) и 62% (55–69%) соответственно, p≤0,05), своевременное обезболивание (41% (34–47%) и 29% (22–36%) соответственно, p≤0,05). Повторнородящие женщины проявляли больший интерес к качеству внутрибольничного питания (47% (40–54%) и 32% (26–38%) соответственно, p≤0,05). При этом стоимость услуг с бо'льшей частотой попадало в категорию «неважных» параметров среди первородящих женщин (5% (2–7%) и 1% (-1–2%) соответственно, p≤0,05).
Ограничения данного исследования связаны с тем, что оно было проведено на базе медицинской организации IIIб уровня, что оказало влияние на качественную репрезентативность выборочной совокупности.
Обсуждение
В настоящем исследовании было показано, что к числу «наиболее важных» предпочтений, связанных с пребыванием женщины в акушерском стационаре, наряду с результатом самого лечения, следует относить эмпатию врачей и среднего медицинского персонала, а также необходимость подробного информирования пациенток о врачебных назначениях и тактике запланированных лечебно-диагностических мероприятий. Причем для женщин моложе 30 лет, а также первородящих чуткое отношение среднего медицинского персонала имело большее значение.
Аналогичные результаты были представлены в отчете международной консалтинговой компания McKinsey&Company. Авторы показали, что наиболее значимыми факторами, характеризующими пребывание в стационаре и повлиявшими на удовлетворенность пациентов, являлись эмпатия среднего медицинского персонала и подробное информирование о ходе лечения [11].
Подробное информирование о процессе лечения также является одним из наиболее распространенных предпочтений. Такая тенденция отражает новую позицию пациента в современном здравоохранении, которая стала более активной, требует полной, правдивой информации и вовлеченности.
В зарубежной и отечественной литературе широко представлены исследования, посвященные изучению процесса коммуникации между врачом и пациентом как ключевого элемента пациент-ориентированной помощи. Отмечается, что удовлетворенность пациентов данным аспектом высоко коррелирует с общим уровнем удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи. В Кокрановском обзоре 70 исследований были выявлены ключевые предикторы, влияющие на удовлетворенность пациентов медицинской помощью, в число которых вошли: детальное и понятное объяснение причин заболевания, достаточная длительность консультации и акцентирование внимания пациента на рекомендациях [12].
Согласно полученным данным ценностные предпочтения женщин репродуктивного возраста находились в сфере интерактивного восприятия ими пребывания в лечебном учреждении. Можно ожидать, что именно эти составляющие влияют на формирование чувства удовлетворенности или неудовлетворенности качеством медицинской помощи, определяют лояльность пациенток к данной медицинской организации.
Авторы систематического обзора, посвященного изучению потребностей беременных женщин в период антенатального наблюдения, предложили использовать новый термин – «положительный опыт беременности». По мнению более 1000 опрошенных, «положительный опыт беременности» формируется благодаря продуктивному межличностному взаимодействию с медицинским персоналом, доступной, безопасной и умеренной по стоимости медицинской помощи, а также социальной поддержке и всестороннему информированию беременной [13].
Результаты нашего исследования продемонстрировали наименьшую заинтересованность пациенток акушерского стационара внешним видом персонала, сроками пребывания в стационаре и возможностью доступа к информации, содержащейся в медицинской документации.
Данное исследование расширяет представления об ожиданиях пациентов и определяет направления дальнейшего научного поиска.
Таким образом, предложенный ранжированный список предпочтений пациенток, находящихся на лечении в акушерском стационаре, поможет руководителям медицинских организаций в выборе приоритетов при внедрении концепции пациент-ориентированной помощи в деятельность учреждений родовспоможения. Полученные знания о ключевых предпочтениях в дальнейшем позволят разработать методологию оценки пациент-ориентированности процессов оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения.
Выводы
- К числу «наиболее важных» предпочтений, связанных с пребыванием женщины в акушерском стационаре, наряду с результатом самого лечения, следует относить эмпатию врачей и среднего медицинского персонала.
- Женщины моложе 30 лет, а также первородящие, обращают особое внимание на чуткое отношение среднего медицинского персонала.
- Подробное информирование о процессе лечения является одним из наиболее распространенных предпочтений, что отражает новую позицию пациента в современном здравоохранении, которая стала более активной, требует полной, правдивой информации и вовлеченности.
- Наименьшую заинтересованность пациенток акушерского стационара вызывает внешний вид персонала, сроки пребывания в стационаре и возможность доступа к информации, содержащейся в медицинской документации.
