В течение последних лет одной из самых актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики остаются вопросы сохранения репродуктивной функции у женщин детородного возраста с миомой матки. Говоря о репродуктивной функции современных женщин, можно выделить ряд новых аспектов. Первый из них — феномен «постарения» беременных, отмеченный рядом авторов, который ставит перед акушерами–гинекологами задачу более длительного сохранения репродуктивной функции своих пациенток [1—13]. Вторым аспектом является факт возросшей заболеваемости миомой матки и появление ее в более молодом возрасте, что приводит к увеличению удельного веса беременных с миомой матки в структуре акушерских отделений [1, 7—14]. Последнее ставит вопрос об уточнении тактики ведения женщин с миомой матки во время беременности.
Беременность при миоме матки, ее вынашивание и благоприятное завершение возможно, однако частота осложнений на всех этапах гестации достоверно выше, чем у женщин без миомы. Так, во время беременности наиболее частым осложнением у женщин с миомой в настоящее время является угроза прерывания беременности; частота этого осложнения колеблется от 14 до 25%, фетоплацентарная недостаточность развивается в 39,6% случаев. Синдром задержки роста плода (18,4%) также рассматривают как одно из осложнений беременности у женщин с миомой. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречается у 2,8%, неправильное положение и предлежание плода — у 1,4—2,5%; нередко развивается истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов, тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров [5,15—20]. Во время родов у женщин с миомой матки встречается несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной активности матки, плотное прикрепление плаценты, возникновение респираторного дистресс-синдрома плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и, как следствие, коагулопатическое кровотечение [7, 8, 15, 21, 22].
Осложнения послеродового периода с миомой матки включают субинволюцию матки (22,5%), деструкцию миоматозного узла (15—25%), послеродовое кровотечение (1,4—2,5%) [6, 12, 14, 21].
У каждой третьей женщины узлы миомы во время беременности растут под влиянием прогестерона, и могут возникнуть осложнения, представляющие риск для здоровья женщины, плода и репродуктивной функции [1, 2, 10, 13, 22].
С развитием хирургической техники, появлением нового шовного материала, методов обезболивания и медикаментозной профилактики гнойно — воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде, у хирурга появилась возможность проведения реконструктивно–пластических операций с сохранением и восстановлением функции пораженной матки [1, 6, 9, 23—26].
Проблема «миомы матки и беременности» в настоящее время решается чаще в пользу продолжения беременности [2, 6—9,12, 15, 16, 18, 27, 28].
Несмотря на постоянное внимание к проблеме ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки и рубцом на матке после миомэктомии, ряд аспектов требует уточнения и дополнения. В частности, не проводился анализ ближайших и отдаленных результатов миомэктомии во время беременности.
Цель исследования – снижение репродуктивных потерь у женщин с миомой матки.
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленной целью были обследованы 249 беременных с миомой матки в возрасте от 21 до 44 лет (составляя в среднем 34±0,3 года).
Критериями отбора для исследования среди всех обратившихся в НКО ГБУЗ МО МОНИИАГ с беременностью и миомой матки явились: желание женщины сохранить данную беременность; большие (от 10 до 20 см в диаметре) и гигантские (более 20 см в диаметре) размеры миоматозных узлов, препятствующие вынашиванию беременности и нарушающие функции органов брюшной полости; атипичное расположение больших и гигантских миоматозных узлов; быстрый рост узлов во время беременности; деструкция узла, подтвержденная при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [6—9, 12]. У всех пациенток имелись симптомы угрозы прерывания беременности. Отбор пациенток проводился амбулаторно, всем беременным было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование с использованием клинических, биохимических, микробиологических, гемостазиологических, функциональных и морфологических методов; контроль за содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса в плазме крови беременной; исследования, направленные на выявление инфекций, передающихся половым путем, методом полимеразной цепной реакции, а также инструментальные (ультразвуковые) методы исследования.
При сроке гестации до 12 недель и отсутствии показаний к экстренной госпитализации амбулаторно проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. Плановая госпитализация пациенток в отделение патологии беременных проводилась в сроке гестации в 14—15 недель для подготовки к оперативному лечению. При наличии больших, гигантских узлов, расположенных атипично и кровяных выделений из половых путей, свидетельствующих о начавшемся прерывании беременности, осуществлялась экстренная госпитализация пациенток в гинекологическое отделение, независимо от срока гестации [6—9, 12, 13].
Беременные с миомой матки были разделены на 3 клинические группы. В 1-ю клиническую группу включили 137 пациенток, которым была произведена миомэктомия во время данной беременности за период с 2001 по 2011 гг. в МОНИИАГ. В данной группе проводился ретроспективный анализ всей медицинской документации, включающей: результаты обследования пациенток во время гестации, показания к операции и исход беременности. Вышеуказанная группа разделена на две подгруппы: в подгруппу 1А были включены 106 беременных с миомэктомией без вскрытия полости матки; 1Б подгруппу составила 31 пациентка с миомэктомией, сопровождающейся вскрытием полости матки и прерыванием беременности (запланированные потери).
Во 2-ю клиническую группу были включены 82 пациентки (проспективное исследование), которым была произведена миомэктомия во время беременности с 2012 по 2016 гг. Данная группа также была разделена на две подгруппы: 2А — 75 беременных, которым была произведена миомэктомия без вскрытия полости матки; 2Б — 7 пациенток с миомэктомией, в ходе которой произошло вскрытие полости матки и прерывание беременности (запланированные потери).
В группу сравнения (3-ю) были включены 30 беременных с миомой матки, которым было отказано в оперативном лечении во время гестации в связи с отсутствием витальных показаний к операции и высоким риском потери плода.
УЗИ органов малого таза пациенткам проводилось на аппарате ACCUVIXV-20 MEDISON с использованием датчиков трансабдоминального сканирования с частотой 2—6 МГц и трансвагинального исследования с частотой датчика 4—9 МГц до операции, на 6—7-е сутки послеоперационного периода и неоднократно в динамике во время беременности. Проводилось цветовое допплеровское картирование ветвей маточных артерий и внутриопухолевых сосудов (как по периферии, так и в центральных отделах миоматозных узлов). Оценивалось состояние плода, органов малого таза, размеры миоматозных узлов, их локализация, направление роста, расстояние от миоматозного узла до полости матки, наличие признаков деструкции, тонус миометрия, размеры яичников [6—9, 29, 30].
Весь удаленный материал подвергался гистологическому исследованию.
Результаты и обсуждение
Анализируя соматический статус пациенток трех групп, нами было выявлено, что 201 (80,7%) из 249 женщин имели различные экстрагенитальные заболевания, причем у 42 (17,9%) из них имелось два и более.
У 46 (18,5%) обследованных беременных выявлена наследственная предрасположенность к развитию миомы матки (у 35 пациенток миомой страдала мать, у 11 больных — бабушка или другие близкие родственницы по женской линии), то есть отягощенный семейный анамнез по развитию опухолей половых органов встречался достаточно часто [6, 7, 9, 10].
При анализе генеративной функции обнаружено, что роды через естественные родовые пути в анамнезе имела 71 (28,5%) пациентка.
Следует отметить высокую частоту прерывания беременности у обследованных женщин: 122 пациентки (49%) имели в анамнезе от 1 до 6 медицинских абортов. Трубная беременность с последующей тубэктомией в анамнезе отмечена у 2 пациенток. У 42 (17%) пациенток самопроизвольные аборты и неразвивающиеся беременности произошли на фоне миомы матки [6, 7, 9].
Миома матки диагностирована в течение первых 5 лет до наступления данной беременности в 1-й группе у 62 (45,3%) женщин, во 2-й — у 37 (45,1%) и в контрольной — у 9 (30%) пациенток. О наличии миомы во время данной беременности узнали 75 (55%) пациенток в 1-й группе, 30 (36,6%) — во 2-й, а в 3-й — 21 (70%).
Основными жалобами на ранних сроках беременности были боли внизу живота — у 208 (83,5%) пациенток, на учащенное мочеиспускание указывали 138 (55,4%) больных, а 2,1% пациенток испытывали острую задержку мочи, потребовавшую катетеризации мочевого пузыря, и затруднение при акте дефекации (при наличии шеечно-перешеечной и интралигаментарной локализации больших узлов) [6, 7, 9, 13].
Симптом роста, в том числе быстрого, был выявлен у 191 (76,7%) пациентки и всегда сочетался с нарушением функции смежных органов.
При осмотре беременных с миомой матки мы обращали внимание на размеры матки, локализацию миоматозных узлов, их структуру, тонус миометрия, состояние шейки матки. У 39 (28,5%) пациенток в 1-й группе, 24 (29,3%) во 2-й размеры матки соответствовали доношенному сроку гестации при сроке беременности 11—14 недель.
По данным УЗИ, множественная миома матки была выявлена у 126 (50,6%) женщин, единичная — у 123 (49,4%). По характеру роста миомы по данным УЗИ чаще всего встречались: интерстициальный рост — у 174 (70%), субсерозный — у 75 (30%) женщин. У 45 (18,1%) пациенток имелись миоматозные узлы с центростремительным ростом. Признаки нарушения кровообращения в миоматозных узлах были выявлены у 157 (63,1%) пациенток [6—9, 10, 30].
Для оценки риска и степени вероятности вскрытия полости матки во время операции и минимализации риска прерывания беременности при интерстициально расположенных миоматозных узлах и, в особенности, при центростремительном характере его роста, определяли расстояние от капсулы миоматозного узла до полости матки, то есть измеряли толщину интактного миометрия между узлом и полостью матки. Это расстояние должно составлять не менее 3—5 мм при коллатеральном расположении плаценты от узла и 5 мм при ее расположении на узле. У 43 (17,3%) пациенток плацента целиком или наполовину располагалась на узле, у таких пациенток были признаки начавшегося выкидыша в сроке 7—14 недель [11, 12].
На основании анализа исходов беременности в 1-й группе (ретроспективный анализ) мы оптимизировали показания к миомэктомии во 2-й (проспективный анализ) и выделили группу сравнения (3-ю), в которую вошли пациентки с миомой матки и беременностью, не имеющие жизненных показаний к операции, но с высоким риском вскрытия полости матки и отслойки плаценты (операция не целесообразна).
Показаниями к проведению миомэктомии во время беременности во 2-й группе явились узлы, нарушающие состояние здоровья женщины и вызывающие риск репродуктивных потерь, такие как:
- большие (от 10 до 20 см в диаметре) и гигантские (свыше 20 см в диаметре) размеры узлов, препятствующие пролонгированию беременности и занимающие всю брюшную полость, приводящие к нарушению функции смежных органов;
- некроз узлов любой локализации и размеров, подтвержденный при УЗИ и вызывающий клиническую симптоматику;
- интерстициальные миоматозные узлы больших размеров без деформации полости с коллатеральным к узлу расположением плаценты с болевым симптомом;
- расположение плаценты не более или на 1/3 ее площадки на узле;
- при полном расположении плаценты на узле или на 2/3 ее площадки толщина интактного миометрия между узлом и полостью матки должна быть не менее 5 мм [6, 7, 9, 12, 29].
Всем пациенткам 1-й и 2-й групп нами была выполнена миомэктомия во время беременности лапаротомическим доступом.
Условиями для проведения миомэктомии во время беременности являются:
- достижение минимальной травматичности для плода, минимальной кровопотери, снижение риска гнойно-септических осложнений;
- выбор рационального разреза на матке, учитывая последующее абдоминальное родоразрешение и наличие расширенной сосудистой сети.
- подбор шовного материала, обладающего достаточной прочностью, минимальной аллергенностью и способствующего образованию полноценного рубца на матке.
А также обеспечение безопасности матери во время операции, поддержание нормального маточно-плацентарного кровотока, максимальная защита плода и избежание повышения тонуса миометрия. Плановые операции проводились в сроке беременности от 14—16 недель, так как к этому времени функционирует плацента, уменьшается риск тератогенного действия многих средств, и возможности использования медикаментозных препаратов расширяются, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Среди всех прочих методов анестезии мы используем эпидуральную блокаду, которая позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание во время операции и продолжение его в послеоперационном периоде. Нами использовался раствор наропина как наиболее безопасный в настоящее время локальный анестетик [6, 7, 9, 11—13].
Техника операции аналогична технике миомэктомии вне беременности. Однако, в отличие от миомэктомии вне беременности, когда предпочтительно удаление всех узлов, во время беременности удаляются только проблемные узлы, препятствующие пролонгированию беременности. Тем самым снижается риск массивной кровопотери, создающей неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия и риска потери плода [6, 7, 9, 11, 12].
В 1-й группе из 137 у 31 (22,6%) пациентки (подгруппа 1Б) интраоперационно удалено плодное яйцо (у 23 из них сохранить беременность не представлялось возможным из-за подслизистого или центростремительного роста узла и расположения плаценты целиком на узле; у 8 беременных в сроке 6–9 недель — из-за начавшего выкидыша). Во всех случаях имелись множественные большие или гигантские узлы миомы с преимущественно интерстициальным расположением и центростремительным ростом и с признаками деструкции, плацентарная площадка локализовалась на узле. У таких пациенток основной целью являлось сохранение матки и возможности следующей беременности.
Во 2-й группе из 82 беременных у 7 (8,5%) (подгруппа 2Б) интраоперационно было произведено удаление плодного яйца (запланированные потери: миоматозные узлы были расположены интерстициально с деформацией полости матки, плацентарная площадка целиком располагалась на узле, миометрий между нижним полюсом узла и границей полости не определялся, полость матки вскрылась при удалении узла).
Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. Необходимо отметить, что ни в одном случае расширения объема операции до экстирпации матки не потребовалось.
Послеоперационное ведение беременных, перенесших миомэктомию, имеет свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника, ликвидации угрозы прерывания беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После хирургического вмешательства в течение 2—3 дней проводилась интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений. В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности, с первых часов после операции продолжалась терапия, направленная на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния и микродозированный прогестерон по общепринятым схемам). В дальнейшем при необходимости пероральный прием препаратов назначали до 36 недель гестации с постепенным снижением дозы [6, 7, 9,11—13, 16].
Самым частым осложнением беременности являлась угроза ее прерывания. В 1-й группе у 53 (50%) и во 2-й группе у 12 (16%) пациенток после выписки проводили стационарное лечение по месту жительства по поводу угрозы прерывания беременности или угрозы преждевременных родов во второй ее половине. Анализ течения беременности у беременных с миомой матки в группе сравнения показал, что неосложненное течение беременности отмечалось у 7 пациенток. У 21 (70%) пациентки неоднократно проводилось стационарное лечение по месту жительства на различных сроках гестации [6, 7, 9, 12, 13].
Анализируя частоту угрозы прерывания беременности и причины госпитализации, следует отметить, что у каждой третьей женщины госпитализация была вызвана появлением чувства дискомфорта, страха за исход беременности. При миоме матки, как и при рубце на матке в связи с миомэктомией, возможная гипердиагностика угрозы прерывания беременности может быть связана с психологическим фактором, например, с желанием сохранить беременность. По поводу угрозы прерывания беременности и фетоплацентарной недостаточности стационарное лечение проводили почти у каждой второй женщины 3-й группы.
Вторым частым осложнением беременности был синдром задержки роста плода, который при миоме матки имел место: в 1-й группе — у 11 (10,4%) пациенток, во 2-й — у 7 (9,3%) пациенток, а в 3-й — почти у каждой второй пациентки [6, 7, 9, 12, 13].
Из 106 пациенток подгруппы 1А у 6 (5,7%) на 3—5 сутки после операции произошел самопроизвольный выкидыш (незапланированные потери). У одной пациентки произошла отслойка плаценты, с последующим кровотечением на сроке 20—21 неделя, что потребовало проведения малого кесарева сечения в экстренном порядке. Остальные 99 (92,5%) беременных подгруппы 1А были родоразрешены живыми детьми.
У 12 (12,1%) пациенток в подгруппе 1А в сроке 32—34 недели произошло дородовое излитие околоплодных вод, в связи с чем им было произведено кесарево сечение в экстренном порядке. Дети родились с оценкой по шкале Апгар (6 и 7—8 баллов), были переведены на второй этап выхаживания. В доношенном сроке гестации в 1-й группе у 55 (55,6%) пациенток было произведено кесарево сечение, из них у 32 (58,2%) кесарево сечение было плановым, показаниями к которому явились множественные рубцы на матке, в том числе расположенные по задней стенке матки и по маточному ребру. У 20 (40%) пациенток в подгруппе 1А было произведено кесарево сечение в экстренном порядке в связи с дородовым излитием околоплодных вод и множественными рубцами на матке после миомэктомии, а у 3 (5,5%) беременных кесарево сечение было произведено в связи с начавшейся острой гипоксией плода во время родов. Срочные самопроизвольные роды произошли у 32 (32,3%) пациенток в 1-й группе. Новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов.
Как описывалось ранее, 31 (22,6%) пациентке подгруппы 1Б при миомэктомии во время беременности удалено плодное яйцо, из них у 28 пациенток беременность наступила в течение от 1 до 3 лет после операции, 3 пациентки от планирования последующей беременности отказались.
В подгруппе 2А после проведенной миомэктомии у одной пациентки произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 16—17 недель.. Из 74 пациенток подгруппы 2А 11 (15%) было произведено кесарево сечение в экстренном порядке в сроке 35—36 недель беременности в связи с дородовым излитием околоплодных вод. Дети родились с оценкой по шкале Апгар (6 и 7—8 баллов), были переведены на второй этап выхаживания. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение у 42 (57%) женщин 2-й группы. Показаниями к плановым оперативным родам послужили множественные рубцы на матке и рубцы на матке, затрудненные для контроля УЗИ во время родов у 25 (60%) пациенток. У 9 (21%) пациенток в экстренном порядке произведено кесарево сечение в связи с дородовым излитием околоплодных вод и множественными рубцами на матке после миомэктомии, а у 8 (19,0%) беременных кесарево сечение было в связи с начавшейся острой гипоксией плода во время родов. Срочные самопроизвольные роды произошли у 21 (28%) пациентки 2-й группы без осложнений.
Из 7 пациенток (подгруппа 2Б — запланированные потери) у 3 пациенток наступила беременность в течение года, а 4 пациентки от планирования беременности отказались.
В группе сравнения у 4 пациенток в сроке 19—21 неделя произошла отслойка плаценты и кровотечение, что потребовало проведения малого кесарева сечения в экстренном порядке. У 4 (13,3%) пациенток в сроке 34—36 недели произошло дородовое излитие околоплодных вод, а у 1 (3,3%) женщины произошла отслойка плаценты в сроке 35 недель беременности, в связи с чем им было произведено кесарево сечение в экстренном порядке. Дети родились с оценкой по шкале Апгар (5 и 7—8 баллов), были переведены на второй этап выхаживания. В 1 случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с фетоплацентарной недостаточностью, связанной с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре), кесарево сечение произведено в 34—35 недель беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 грамм с оценкой по шкале Апгар 5 и 7 баллов.
В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение у 17 (56,7%) беременных в плановом порядке. Из них у 11 (64,7%) пациенток были миоматозные узлы с перешеечным расположением, препятствующие продвижению головки плода по родовому каналу; у 4 (23,5%) беременных показания к кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам, фетоплацентарная недостаточность, миопия высокой степени и т.д. У 2 (11,8%) рожениц кесарево сечение произведено в процессе родов, в основном, в связи с аномалиями родовой деятельности и развитием гипоксии плода. Течение послеоперационного периода у всех женщин было неосложненным.
У 12 (44,4%) пациенток этой группы во время кесарева сечения была произведена миомэктомия. У 4 (14,8%) в связи с миомной болезнью был произведен радикальный объем операции – экстирпация матки без придатков.
Беременность в сочетании с миомой матки в группе сравнения у 4 женщин закончилась самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели большие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя самопроизвольному рождению плода. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным, новорожденные были выписаны домой на 5—7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивно-пластических операций при миоме матки во время беременности свидетельствует об эффективности данного вмешательства. Значение этой операции определяется возможностью создания благоприятных условий для вынашивания беременности и реализации репродуктивной функции. Миомэктомия при беременности, выполненная по строгим показаниям с соблюдением хирургической технологии, позволяет сохранить репродуктивную функцию, благоприятно завершить данную беременность у 80,3% беременных с миомой матки и у 31,2% женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.
Заключение
Возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Резюмируя выше изложенное, показаниями к миомэктомии во время беременности является не факт наличия узла, даже большого размера, а нарушение функции органов брюшной полости, обусловленное миомой: стойкие боли в брюшной полости и в малом тазу; острая задержка мочи в результате механического сдавления нервных окончаний и некроза узла; гигантские размеры узлов, выполняющие брюшную полость и препятствующие пролонгированию беременности. Репродуктивный прогноз благоприятнее, если толщина интактного миометрия между нижним полюсом узла и полостью матки не менее 5 мм, расположение плаценты на узле не более чем на 1/3 ее площадки. Миомэктомия, особенно у женщин старшей возрастной группы, у которых данная беременность может быть последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.
