Не секрет, что именно на эти моменты особенно влияет экономический и культурный уровень развития государств, их национальные традиции и менталитет. Ведь от уклада жизни в стране во многом зависят отношение к вопросам сексуальной жизни, возраст материнства, условия вынашивания детей и течение родов.
По данным ВОЗ в период с 1990 по 2015 гг. материнская смертность в мире снизилась почти на 44%. Однако еще есть за что бороться, с этой целью первый московский саммит объединил акушеров, гинекологов и перинатологов из Китая, Канады, Франции, Италии, Германии, Англии, Израиля, Норвегии, Чехии, Венгрии, Словении, Хорватии, Румынии, Сербии, Азербайджана и Казахстана, ведущих специалистов НЦАГиП им. В.И. Кулакова и других известных медицинских центров России. В целом форум собрал более 500 специалистов из разных стран Восточной Европы.
«Подвести итоги и дать новый импульс движению вперед»
Этими словами на открытии саммита участников и гостей приветствовал один из организаторов мероприятия, ректор Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, академик РАН Сергей Анатольевич Лукьянов. Он также отметил уникальность мероприятия: «Российские специалисты, которые примут участие в саммите, смогут не только получить квалификационные баллы, необходимые для сертификации и аттестации по системе непрерывного медицинского образования, но и обрести свидетельство международного образца от Европейского совета по аккредитации».
Открывая работу форума, с приветствием к участникам обратился директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Геннадий Тихонович Сухих. Он сообщил, что на протяжении четырех дней специалистам предстоит активно обсуждать вопросы демографии, репродуктивного здоровья, контрацепции, инфекционных заболеваний, оперативной гинекологии и гинекологической эндокринологии. «Будут представлены новые возможности диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии и достижения вспомогательных репродуктивных технологий. Отдельные секции мы посвятили преэклампсии, невынашиванию беременности и преждевременным родам, хирургии тазового дна и эстетической гинекологии», – сказал он.
Научную часть своего доклада Геннадий Тихонович начал с печальной статистики: «Каждую минуту одна женщина умирает из-за осложнений, связанных с беременностью. 1600 матерей умирают каждый день и, следовательно, более 500 000 – ежегодно. Миллионы женщин страдают от осложнений беременности». Говоря о причинах материнской смертности российских женщин, академик Г.Т. Сухих обратился к цифрам 2015 года: вследствие экстрагенитальной патологии погибли 27% пациенток, от кровотечения – 14,8%, от преэклампсии/эклампсии – 10,2%, от акушерской эмболии – 11,2%, по причинам, не связанным с беременностью – 12,9%, от осложнений после аборта – 9,7%, от сепсиса – 3,6%, от разрыва матки – 2%, в результате осложнений анестезии – 3,1%, от внематочной беременности – 3,6%. Далее докладчик сообщил, что уже сделано и что предстоит сделать в ближайшие несколько лет, чтобы существенно улучшить качество медицинской помощи: созданы новые клинические рекомендации и разработаны критерии качества медпомощи более высокого уровня, разработан электронный рубрикатор по новым рекомендациям, сформированы образовательные модули для повышения квалификации специалистов. Сегодня в Научном центре им. академика В.И. Кулакова трудятся 2200 сотрудников, среди которых 3 академика РАН, 1 член-корр. РАН, 33 профессора, 79 докторов медицинских наук, 181 кандидат медицинских наук. Здесь работают 18 родильных залов, 20 операционных, 30 коек дневного стационара. Специалисты ежегодно проводят 15000 операций и 5000 циклов ВРТ, принимают 7000 родов. В акушерском блоке врачи проводят уникальные операции (к примеру, органосохраняющие при врастании плаценты), в отделении оперативной гинекологии совершенствуется комбинированное органосохраняющее лечение шеечной беременности, осуществляется комплексный подход к лечению миомы матки, внедряется новый метод одноэтапного кольпопоэза из тазовой брюшины, а также метод дифференциальной диагностики и лечения женщин с истончением рубца на матке после кесарева сечения. В хирургическом отделении проводится лечение глубокого инфильтративного эндометриоза и т.д.
Относительно развития микробиологии будущего докладчик сказал о новом уровне решения задач эпидемиологии и резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. «Мы уже изучаем механизмы резистентности микроорганизмов с применением методов современной микробиологии и молекулярной биологии, – сказал он, упоминая о пилотном проекте Минздрава 2016 года по антибиотикорезистентности. – Уже разработаны ранние диагностикумы для детекции детерминант устойчивости. Одной из них стала ПЦР тест-система «Резистентность – госпитальная панель», благодаря которой время исследования занимает теперь всего 3–4 часа».
Далее академик Г.Т. Сухих озвучил перспективные возможности, которые необходимо реализовать ученым в ближайшее десятилетие. По его словам, исследователям предстоит начать разработку подробного руководства по порокам развития, которое будет включать данные многих организмов и описание молекулярных путей геномной и эпигенетической регуляции на всех этапах развития плода. При этом необходимо добиться значительного прогресса в создании систематического банка плацент, который должен быть связан с генетическими и эпигенетическими данными, периодическим и стандартизированным фенотипированием потомства, а также прогресса в создании актуальных молекулярных инструментов для проведения тонкого анализа экспрессии генов и генетических путей. «Исследователям необходимо обозначить шкалу сложных причин мертворождения и недоношенности и наметить профилактические меры, основанные на доказательной медицине, которые будут получены из разнообразных источников, включая мультицентровые исследования. И, кроме того, создать всеобъемлющий 4-мерный атлас внутри-утробного развития с включением данных на генно-клеточном уровне. Нам нужно развивать методы характеристики женских и мужских зародышевых линий клеток на конкретных стадиях развития и прийти к пониманию того, как меняется микробиом в переходные периоды репродукции, и как эти изменения влияют на здоровье», – сказал он.
Новая эра в пренатальной диагностике
Доклад директора международной и европейской Школы по перинатальной и репродуктивной медицине (PREIS), д.м.н., профессора Жана Карло ди Ренцо (Gian Carlo Di Renzo) был посвящен неинвазивной пренатальной диагностике. Он рассказал о значениях применения теста на определение фетальной внеклеточной ДНК в плазме крови матери и в связи с этим дал некоторые рекомендации по неинвазивной пренатальной диагоностике. Являясь руководителем и экспертом Рабочей группы FIGO по акушерству и фетальной медицине, профессор ди Ренцо еще несколько лет назад предложил выделить несколько наиболее актуальных для мира проблем, где важно быстро внедрить в практику новые методики по скринингу и неинвазивной пренатальной диагностике. Среди них: выявление хромосомных аномалий плода и определение длины шейки матки для прогнозирования преждевременных родов. «При дальнейшем углубленном обследовании беременных из группы высокого риска хромосомных аномалий плода нужно отдавать предпочтение таким высокоинформативным и безопасным исследованиям, как определение фетальной внеклеточной ДНК в плазме крови матери», – сказал он.
По утверждению профессора ди Ренцо, данный метод позволяет значительно повысить точность диагностики анеуплоидий: синдрома Дауна – до 99%, синдрома Эдвардса – до 97% и синдрома Патау – до 92% при ничтожно низкой частоте ложноположительных результатов (0,2–0,4%). По его словам, отбор пациенток следует основывать на результатах первичного скрининга в 11–13 недель гестации. При этом докладчик отметил: «Возраст матери не следует использовать в качестве основного прогностического фактора для выделения групп высокого риска анеуплоидий и пороков развития плода. Он не должен становиться основным критерием для назначения женщинам инвазивных методов пренатальной диагностики. При использовании возраста беременной в качестве единственного предиктора анеуплоидий частота их выявления не превышает 30%, а уровень ложноположительных результатов достигает 20%».
По словам профессора ди Ренцо, сегодня в арсенале врачей находится прекрасный «инструмент» диагностики – ацеллюлярная ДНК. Однако проводить тест необходимо при соответствующих возможностях консультирования.
Проблемы и пути решения
Академик РАН, профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, зав. кафедрой репродуктивной медицины Лейла Владимировна Адамян кратко обозначила основные проблемы современного акушерства и гинекологии, а также наметила пути их решения. Она напомнила, что младенческая смертность снизилась на 41,8% за последние 5 лет. Также докладчик отметила и другие положительные тенденции: в период с 2014 по 2016 гг. количество абортов уменьшилось на 15,5%, при этом охват новорожденных неонатальным скринингом составил 95%, а эффективность программы ЭКО значительно увеличилась: число родов после ЭКО в 2016 году составило 22 396.
Однако оснований для дальнейшей улучшений более чем достаточно, ведь, по прогнозам ВОЗ, число случаев онкологических заболеваний будет продолжать расти с 14 миллионов в 2012 году до 22 миллионов в следующие десятилетия. «Ожидается, что в ближайшие 20 лет число новых случаев заболеваний возрастет примерно на 70%», – сказала докладчик. Лейла Владимировна напомнила коллегам, что на состояние плода может повлиять множество факторов: заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЦНС, онкологические, мочевыделительной системы, аутоиммунные и эндокринные, неблагоприятная экология и вредные привычки.
Напомнив о том, что частота встречаемости гестационного пиелонефрита у беременных составляет 6–12%, докладчик отметила: «В 1-м триместре допустимо применение защищенных аминопенициллинов, а во 2-м и 3-м – пенициллинов и цефалоспоринов». Хотя беременные пациентки с хроническим гломерунефритом (инфекционно-аллергическим заболеванием) составляют небольшой процент (0,1–0,2%), их принято относить к группе высокого риска. При этом докладчик отметила, что лечение таких пациенток возможно только симптоматически, а прерывание беременности – только при азотемии более 2 мг %.
Среди аутоиммунных заболеваний академик Л.В. Адамян выделила аутоиммунный тиреоидит, который является причиной спонтанного гипотиреоза. «Специфической терапии у данного заболевания нет, – сказала докладчик. – Целесообразно проведение превентивной заместительной терапии L-тироксином». Переходя к заболеваниям нервной системы, докладчик упомянула об эпилепсии, которая впервые может проявиться именно при беременности. Определяя тактику ведения беременности и родов у такой пациентки, Л.В. Адамян напомнила: «Лечение эпилепсии не отличается от такового у небеременных, и у данных пациенток ни в коем случае нельзя отменять АЭП во время беременности. Ключевым моментом является пренатальная диагностика пороков развития у плода для решения вопроса о прерывании беременности. Для профилактики развития пороков ЦНС у плода беременной назначают фолиевую кислоту по 3–5 мг в сутки в течение 1-го триместра». Своим опытом в диагностике и лечении акушерского сепсиса с коллегами поделился академик РАН Владимир Николаевич Серов. Начав свой доклад с актуальности проблемы, профессор В.Н. Серов сообщил, что с сепсисом ежегодно сталкиваются 20–30 млн пациентов в мире, при этом 16 млн из них страдают от неонатального сепсиса. «От сепсиса умирают чаще, чем от рака легких, рака простаты и СПИДа, вместе взятых. У больных сепсисом в 5 раз выше вероятность умереть, чем у пациентов с инфарктом или инсультом. И надо отметить, что в 43% случаев причиной смерти от сепсиса является полиорганная недостаточность», – сказал докладчик.
Среди особенностей акушерского сепсиса В.Н. Серов назвал возраст, предрасположенность (кровотечение, преэклампсия, кесарево сечение, болезни новорожденного), наличие очага и его влияние, склонность к септическому шоку и высокую летальность. Далее докладчик обратил особое внимание коллег на часто встречаемую неверную диагностику сепсиса. Он отметил, что сепсис является «второй болезнью», а при его диагностике необходимо в первую очередь обращать внимание на очаг и полиорганную недостаточность (ПН), которая развивается вследствие прогрессии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). «Прогрессия ССВО связана с информационными агентами – эндотоксином, провоспалительными цитокинами, гистамином, эйкосаноидами, – разъяснил профессор В.Н. Серов, далее подробно остановившись на лечении сепсиса. – В первую очередь необходимо воздействовать на очаг, применяя санацию, антибиотики. В качестве воздействия на ДВС-синдром и микроциркуляцию следует применять антиагреганты, плазмозаменители и низкомолекулярные гепарины. Недооцененным в данном случае является плазмаферез, который сегодня переживает свое «второе рождение», поскольку способен снизить летальность от сепсиса на 15%».
Также Владимир Николаевич обратил внимание врачей на тактику лечения перитонита после кесарева сечения: «При раннем перитоните показано консервативное лечение – антибиотики, разгрузка кишечника, лечение гипокалемии, инфузионная терапия. При перитоните – «парезе»: разгрузка кишечника, ликвидация гипокалемии, установка зонда в желудок плюс проведение процедуры гипербарической оксигенации. При неудаче следует провести экстирпацию матки и интубацию кишечника. При дефекте шва на матке необходима ее экстирпация. Возможно наложение вторичных швов и зондирование брюшной полости после ее промывания. Однако при сепсисе на фоне перитонита вторичные швы накладывать нельзя».
Главным итогом первого Восточно-Европейский саммита акушеров, гинекологов и перинатологов стало укрепление международного сотрудничества врачей. Вне зависимости от экономических и политических нюансов разных стран специалисты разработали немало совместных решений. При этом каждый из участников получил огромный стимул к тому, чтобы уже завтра начать внедрение полученных знаний в практику своей клиники, чтобы помочь каждой женщине и ее ребенку в отдельности, а в целом – улучшить демографическую ситуацию в стране.
