МиД: Геннадий Тихонович, можно ли сейчас говорить, что перинатальные центры сыграли существенную роль в снижении младенческой и материнской смертности в субъектах? Сколько таких специализированных лечебных учреждений в России, и необходимы ли по расчетам дополнительные?
Г.Т. Сухих: В 2008–2013 гг. в России построены и оснащены 23 перинатальных центра. В 2014 г. в этих перинатальных центрах появились на свет 92 тыс. малышей. В 2015 г. заработает Федеральный перинатальный центр Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова. К 2016 г. планируется ввести в строй еще 32 перинатальных центра, которые будут построены в 30 субъектах Российской Федерации.
Конечно, в идеале каждый субъект РФ должен иметь перинатальный центр. Расчет оптимального количества таких учреждений должен учитывать плотность населения, транспортную инфраструктуру, географические особенности и общее состояние региональной службы родовспоможения.
Перинатальные центры действительно спасают жизни матерей и новорожденных. Младенческая и материнская смертность в субъектах, где работают перинатальные центры, ниже по сравнению с регионами, не имеющими таких учреждений.
МиД: Как рассчитать, насколько рациональна такая специализированная помощь, в какую сумму обходится государству выхаживание глубоко недоношенных детей?
Г.Т. Сухих: Есть несколько способов расчета прямых медицинских затрат на их выхаживание. Первое – необходимо оценить суммарное финансирование медицинских услуг этим детям со стороны Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Как ни странно, эти цифры в разных регионах разные: за одну и ту же работу по выхаживанию детей с массой тела менее 1000 г перинатальным центрам и детским больницам (до момента выписки домой) страховые медицинские организации выплачивают 308 тыс. рублей. Следующая составляющая: несколько десятков тысяч рублей тратится на медицинское наблюдение и реабилитацию в домашних условиях. На выхаживание детей с массой тела 1000–1500 г обычно выделяется финансовых средств на 20–30% меньше. То есть в среднем на этих детей государство выделяет около 300 тыс. рублей. Но это не все потребности.
Далее, оцениваем стоимость одноразовых медицинских материалов, лекарств, амортизацию дорогостоящего медицинского оборудования (большая часть из которых – импортная) и зарплаты многочисленного медицинского персонала, вовлеченного в процесс выхаживания. Например, реальные затраты нашего Центра на выхаживание детей с массой тела от 500 до 999 г приближаются к 900 тыс. рублей, а у самых сложных пациентов, требующих хирургических вмешательств, эти затраты достигают 1,5 млн рублей. В отдельных регионах финансирование увеличено решением руководства до 700 тыс. рублей.
МиД: Как происходит развитие таких детей после набора нормального веса и выписки из медицинского стационара? Что необходимо учитывать в экономике отделений, наблюдающих таких малышей?
Г.Т. Сухих: Как и другие дети, они продолжат расти и развиваться. Главное отличие самых маленьких пациентов заключается в том, что у них другие темпы развития, и для того, чтобы они быстрее «догнали» сверстников, им в течение 1–2 лет даже в домашних условиях необходимо создавать особые условия: проводить специальное питание, лечебный массаж и гимнастику, ранние занятия с логопедом. Кроме того, эти дети на первом году жизни чаще и тяжелее болеют, чем родившиеся в срок. Поэтому большое внимание необходимо уделять профилактике и своевременному началу лечения заболеваний грудного возраста. Здесь тоже необходимо использовать специальные подходы и методы. К сожалению, детские поликлиники с подобными задачами пока еще плохо справляются. Поэтому наш Центр, так же как и большинство крупных перинатальных центров, создал специальное педиатрическое отделение, которое оказывает высококвалифицированную помощь таким детям. К сожалению, страховые медицинские организации практически не финансируют затраты на специальное медицинское обслуживание таких детей после выписки из стационара. Их тарифы по оплате поликлинической помощи рассчитаны на условно здоровых доношенных детей. Наши расчеты показывают, что стоимость медицинских услуг таким детям в течение первого года после выписки из стационара достигает 150 тыс. рублей.
От того, сколько денег вкладывается в выхаживание и реабилитацию глубоко недоношенных детей, зависят ближайшие и отдаленные результаты. Так, если процент выживших детей с массой тела от 500 до 1000 г в большинстве региональных перинатальных центров находится на уровне около 70%, в нашем Центре он приближается к 90%. А процент инвалидизации таких детей к возрасту двух лет у нас в 1,5–2 раза ниже: 10% против 15–20% в других центрах. Наиболее частой причиной инвалидизации таких детей является детский церебральный паралич, реже встречаются нарушения зрения и слуха. Сопутствующей патологией являются хронические заболевания легких. Однако важным достижением последних лет является то, что около 90% таких детей, родившихся в нашем центре, к двум годам жизни по своему физическому и нервно-психическому развитию соответствуют здоровым доношенным детям.
МиД: Еще одна составляющая демографической ситуации в любой стране – это медицинская помощь при терапии бесплодия. Каково состояние лечения репродуктивных заболеваний?
Г.Т. Сухих: По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире страдают бесплодием 60–80 млн человек, в России в каждой 7–8-й семье нет детей по этой причине.
К настоящему времени благодаря внедрению современных репродуктивных технологий, удалось добиться эффективного лечения большинства больных, страдающих бесплодием, независимо от его формы. Одно из наиболее перспективных решений проблемы бесплодия – применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Вспомогательных репродуктивных технологий сейчас много – это методы лечения бесплодия, при которых все или отдельные этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне организма (in vitro). Вспомогательные репродуктивные технологии включают такие технологии, позволяющие сегодня эффективно лечить бесплодие, как экстракорпоральное оплодотворение яйцеклеток и перенос эмбрионов в полость матки пациентки (ЭКО и ПЭ); интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ) (в том числе после биопсии яичка при мужском бесплодии); донорство гамет; вынашивание эмбриона женщиной добровольцем-реципиентом («суррогатное материнство») при наличии медицинских показаний; преимплантационная диагностика наследственных заболеваний; криоконсервация гамет и эмбрионов, другие технологии.
Контингент больных, обращающихся в репродуктивные центры для лечения бесплодия методом ЭКО, очень разнообразный. Это могут быть женщины в возрасте от 25 до 45 лет с различными факторами бесплодия, в том числе с бесплодием, вероятность лечения которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов, так же как и при мужском бесплодии.
Для обеспечения максимальной эффективности, безопасности методов ВРТ и снижения числа осложнений перед проведением лечения проводится комплексное обследование, чтобы исключить какие-либо противопоказания и провести индивидуальное лечение каждой супружеской паре.
МиД: Теперь, когда ЭКО медики проводят в том числе и бесплатно, за счет средств ОМС, станет ли технология эффективным способом решения репродуктивных проблем для множества бесплодных пар?
Г.Т. Сухих: Охрана репродуктивного здоровья стала одним из основных направлений деятельности органов управления и учреждений здравоохранения, критерием эффективности социальной политики государства. В связи с этим в последние годы государством выделялись значительные средства на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в лечении бесплодия методом ЭКО гражданам Российской Федерации за счет ресурсов федерального бюджета. Кроме того, бесплодные супружеские пары могут проходить лечение за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Так, с 2010 г. в рамках выполнения государственного задания высокотехнологичная медицинская помощь и лечение методом ЭКО за счет средств федерального бюджета и ОМС в НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова оказана более чем 8000 пациентам.
Также пациенты могут проходить лечение методом ЭКО на хозрасчетной основе.
Бесплодие ведь имеет большое значение как для отдельно взятой семьи, так и для общества в целом, снижая социальную и профессиональную активность наиболее трудоспособной группы населения. В связи с этим принципиально важно дальнейшее внедрение в клиническую практику новых клинических методик вспомогательных репродуктивных технологий, их комплексное научно-техническое развитие и решение ряда социальных и этических проблем.
МиД: Геннадий Тихонович, вопрос непростой, но все же задам его. Как вы относитесь к разговорам о том, что после ЭКО рождаются больные дети, что они обречены на инвалидность?
Г.Т. Сухих: Отклонения в состоянии здоровья детей, рожденных после ВРТ, не отличаются от общепопуляционных. Они обусловлены не проведением собственно методик ВРТ и ИКСИ, а возрастом, состоянием здоровья, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и течением беременности у матери.
МиД: Много лет в РФ не было юридически оформленных решений в отношении суррогатного материнства. Произошло ли нормативное урегулирование? Какова официальная статистика суррогатного материнства в России?
Г.Т. Сухих: Суррогатное материнство существует в России с 1995 г. Россия относится к числу немногих стран, где суррогатное материнство разрешено законодательно. Правовые аспекты суррогатного материнства регулируются действующим Семейным кодексом РФ, а также Федеральным Законом от 12.11.2011 № 323ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Осуществление медицинской составляющей суррогатного материнства регулируется Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. «О Порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению», однако некоторые этические и юридические вопросы пока еще так и остаются нерешенными.
МиД: Что говорит статистика о нынешнем материнском возрасте? Раньше была проблема с ранними беременностями, теперь она сменилась проблемой поздних беременностей?
Г.Т. Сухих: Возрастной профиль рождаемости за последние десять лет существенно изменился. Так, сравнение возрастных коэффициентов рождаемости в 2000 и 2013 гг. демонстрирует перемещение пика рождаемости с возрастной группы 20–24 года (2000 – 93,6 на 1000 соответствующего возраста; 2013 – 89,9) на возраст 25–29 лет (2000 – 67,3; 2013 – 107,6).
Одновременно с этим наблюдается устойчивая тенденция повышения рождаемости в возрасте от 25 до 49 лет. Только за последние пять лет с 2009 по 2013 г. рождаемость в возрастной группе 30–34 года возросла с 63,6 до 76,2 на 1000 женщин соответствующего возраста, в возрасте 35–39 лет – с 27,6 до 36,8; в возрасте 40–44 года – с 5,2 до 7,4.
Конечно, такие отложенные рождения на фоне формирующихся экстрагенитальных заболеваний приводят к закономерному росту частоты акушерской и перинатальной патологии, к невынашиванию беременности, преждевременным родам, бесплодию.
МиД: Насколько значим сегодня в акушерстве антифосполипидный синдром? Что происходит в организме, и каковы достижения медицинской науки?
Г.Т. Сухих: Действительно, одной из значимых причин привычного невынашивания беременности является антифосфолипидный синдром (АФС). Это приобретенное аутоиммунное тромбофилическое состояние, клинические проявления которого – акушерские осложнения и тромбозы. Частота АФС в популяции составляет 5%, тогда как женщины с привычными потерями плода страдают им в 27–42% случаев. Без проведения лечения гибель плода наблюдается у 85–94% женщин с антифосфолипидным синдромом.
Частота встречаемости АФС у женщин в 7–9 раз выше, чем у мужчин. Необходимость лечения женщин с АФС во время беременности обусловлена тем фактом, что 24% всех тромботических осложнений приходится на период беременности и послеродовый период. Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей у женщин с АФС не превышает 6%.
В основе АФС лежит развитие аутоиммунной реакции к фосфолипидным детерминантам, составляющим основу клеточной мембраны большинства клеток. В патологический процесс вовлекаются клетки эндотелия сосудов, что в совокупности с активацией свертывающей системы крови предрасполагает к развитию тромбозов.
Нарушения процессов инвазии трофобласта и плацентации на фоне активного аутоиммунного процесса ведут не только к потерям беременности (среди которых наиболее характерной является антенатальная гибель плода), но и к развитию различной акушерской патологии: плацентарной недостаточности с задержкой роста плода, хронической гипоксии плода, к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, преэклампсии, HELLP-синдрому.
В настоящее время применяется протокол предгестационной подготовки и ведения беременности у женщин с АФС, включающий различные виды терапии – антикоагулянты, антиагреганты, в отдельных случаях иммуноглобулины, что позволяет добиться рождения жизнеспособного ребенка в 90–95% случаев и предотвратить тромботические осложнения во время беременности и в послеродовом периоде.
МиД: Могли бы вы оценить состояние отечественных медицинских научных школ? Насколько интересы ученых – медиков идут в русле международных исследований?
Г.Т. Сухих: Основными отечественными научными школами (НШ), проводящими научные исследования и разработки в области репродуктологии и акушерства, являются НШ-1694 «Молекулярные и клеточные механизмы иммунорегуляции процесса гестации в норме и при потерях беременности ранних сроков» (Грант Президента РФ от 2014 г., руководитель научной школы – академик РАН Г.Т. Сухих), НШ-641 «Механизмы регуляции функционального состояния трофобласта в норме и при патологии» (Грант Президента РФ от 2014 г., руководитель научной школы – академик РАН Э.К. Айламазян) и НШ-5120 «Преждевременные роды. Улучшение перинатальных исходов» (Грант Президента РФ от 2012 г., руководитель научной школы – академик РАН Г.М. Савельева).
В области гинекологии основной отечественной школой, проводящей научные исследования в области изучения пролиферативных заболеваний женской репродуктивной системы, является НШ под руководством академика РАН
Л.В. Адамян: НШ-5419 «Диагностика и лечение пороков развития матки и влагалища» (Грант Президента РФ от 2014 г.) и НШ-971 «Современные клинические, социальные аспекты генитального эндометриоза: качество жизни, лечение, реабилитация» (Грант Президента РФ от 2012 г.).
В целом, основные направления исследований в области репродуктологии, акушерства и гинекологии в России соответствуют мировым. Актуальным и перспективным направлением в области репродуктологии является моделирование эффективности программ ВРТ на основании изучения клеточных и молекулярно-генетических маркеров успеха имплантации и состояния рецептивности эндометрия, прогнозирования ответа яичников на стимуляцию овуляции, выбора наиболее качественных эмбрионов для переноса в полость матки, профилактика потерь беременности на ранних сроках гестации.
В области акушерства проводятся исследования по поиску маркеров развития преэклампсии и прогноза течения патологии в акушерской практике. Разрабатываются панели молекулярно-генетических и пептидных маркеров, позволяющих с высокой точностью проводить экспресс-диагностику различных акушерских осложнений. Также проводятся работы по изучению и внедрению современных методик медико-генетического скрининга (микроматричной сравнительной геномной гибридизации и высокопроизводительного секвенирования).
В области неонатологии активно внедряются новые методы диагностики, такие как масс-спектрометрия. Разрабатываются комплексные диагностические панели для быстрой диагностики инфекций. Проводятся новаторские исследования по созданию экспресс-мониторинга состояния новорожденных детей, основанного на анализе молекулярного состава выдыхаемого воздуха в режиме реального времени методами прямой масс-спектрометрии.
В области гинекологии проводятся исследования по поиску предикторов пролиферативных заболеваний (эндометриоз, миома матки), разработке новых способов хирургической коррекции и поиску новых стратегий таргетной терапии различных гинекологических заболеваний.
В рамках научной платформы «Репродуктивное здоровье» научное сообщество совместно с Минздравом России определи следующие перспективные исследования и технологии, развитие и внедрение которых необходимо для решения основных проблем российской медицины и здравоохранения в области акушерства, гинекологии и неонатологии: это внедрение и расширение применения методик микроматричного анализа ДНК и высокопроизводительного секвенирования генома (NGS) для преимплантационного генетического скрининга, неинвазивной пренатальной диагностики, медико-генетического скрининга в акушерстве и диагностики генетически-детерминированных заболеваний в неонатологии; разработка комплекса мер по развитию клеточных технологий и регенеративной медицины в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Важное направление – исследования, направленные на прогнозирование, раннюю диагностику, профилактику и персонифицированную терапию преэклампсии и преждевременных родов; канцеропревенция в гинекологии на основании разработки и внедрения ранних маркеров прогнозирования развития пролиферативных и онкологических заболеваний женской репродуктивной системы; разработка новых технологий прогнозирования, диагностики, профилактики и коррекции нарушений здоровья новорожденных; разработка и внедрение методов прямой масс-спектрометрии в диагностике социально-значимых заболеваний в акушерстве и неонатологии, и создании новой стратегии хирургического вмешательства в гинекологии с использованием высокотехнологического оффлайн и онлайн мониторинга патологических изменений тканей и предоперационной диагностики на основе молекулярного профилирования.
МиД: Геннадий Тихонович, согласитесь, что «погоду» в регионах все-таки делают рядовые акушеры-гинекологи. И здесь важны меры Общества акушеров и гинекологов по повышению квалификации врачей…
Г.Т. Сухих: Российское общество акушеров-гинекологов активно работает над повышением квалификации почти 40-тысячной армии акушеров-гинекологов. Наиболее актуальные вопросы практической деятельности активно обсуждаются на ежегодном Форуме в Москве, пленумах Общества в регионах страны. С участием Общества проводятся не менее 6–7 съездов с международным участием в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Новосибирске. По регионам страны ежегодно проводится около 60 научно-практических конференций.
Систематически с участием Общества, НЦАГиП им. В.И. Кулакова и Минздрава России создаются протоколы и стандарты для практической работы. Протоколы публикуются в журнале «Акушерство и гинекология», учредителями которого являются НЦАГиП им. В.И. Кулакова и РОАГ. В ближайшей перспективе Общество предполагает персонифицированное повышение квалификации врачей по системе грантов с учетом работы каждого специалиста.
