Актуальной проблемой для гинекологического отделения, оказывающего экстренную помощь, является лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза (ОГВЗОМТ) с перитонитом, поскольку данная нозология стабильно занимает одно из первых мест в структуре заболеваний и является частой причиной возникновения тяжелых послеоперационных осложнений, приводящих к вынужденным релапаротомиям [1–10].
Цель исследования: улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения гинекологических больных с ОГВЗОМТ.
Материал и методы исследования
В основу работы положены архивные данные за 16 лет на бумажных и электронных носителях, операционные журналы, истории болезней, клинические наблюдения и исследования городской экстренной гинекологической службы полумиллионного города. В нашей клинике с 1996 года внедрена круглосуточная работа лапароскопической стойки для оказания экстренной гинекологической помощи, которая проводилась параллельно с работой экстренных хирургов. В среднем за год в отделении лечится 350–370 пациенток с ОГВЗОМТ.
Результаты исследования и обсуждение
Согласно десятой редакции Международной классификации болезней гнойно-воспалительные заболевания женской половой сферы разделены по следующим шифрам: от N70 до N77, О85-О87 и О08.0. Клиническую классификацию мы несколько модифицировали для более детальной расшифровки, которая дает возможность формировать однородные группы, выделять ряд осложнений основных заболеваний (табл. 1).
Так, например, метроэндометриты мы разделили на 3 группы: после аборта, родов и другие, связанные с длительным нахождением внутриматочного контрацептива в полости матки, восходящей инфекцией, в том числе с инфекциями, передающимися половым путем. Пельвиоперитонит – это фактически «Острый тазовый перитонит у женщин» (по МКБ-10 N73.3), то есть процесс ограниченный только полостью таза, в отличие от «Гинекологического перитонита», носящего разлитой характер. Из группы «Острых сальпингоофоритов» выделены «Тубоовариальные гнойные образования», отличающиеся тем, что в нее включены пациентки с осложненными формами. Вполне понятно, что и тактика лечения в приведенных группах разительно отличалась.
Как видно из таблицы, острый сальпингоофорит, метроэндометрит после аборта, абсцесс бартолиниевой железы, послеродовый метроэндометрит составляли более 80% всех нозологий, а наиболее часто встречающимся заболеванием является острый сальпингоофорит (47,08%). Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных различалась, разброс по годам указан в последнем столбце. Сроки госпитализации значительно зависели от степени местных изменений в основном очаге воспаления и площади вовлечения брюшины, в разные годы количество больных варьировало. Из представленных больных с внутрибрюшными процессами были 6772 пациентки (89,4%), внебрюшными – 799 (10,6%): пациентки с абсцессом бартолиниевой железы, послеродовой язвой промежности и раневыми осложнениями. В группу с раневыми осложнениями вошли только больные, поступившие с этим диагнозом, а не те, у которых подобные осложнения наблюдались после операций в отделении. Из 4812 пациенток у 4191 (87,11%) был местный перитонит, а у 621 (12,89%) – распространенный (табл. 2). Основным провоцирующим моментом возникновения гнойно-септического воспаления в гениталиях явилось инородное тело – внутриматочный контрацептив. Выявлена четкая зависимость длительности пребывания контрацептива внутри матки на степень патологических гнойно-воспалительных изменений в органах малого таза.
Согласно сложившемуся алгоритму лечения в гинекологии, не все пациентки нуждались в хирургическом лечении, поскольку у большей их части консервативный метод давал хороший результат, особенно с применением антибиотиков нового поколения (табл. 3). Однако в связи с внедрением малоинвазивных эндохирургических методов выполнения санаций, оперативная активность, особенно при остром сальпингоофорите, выросла на 18,2%.
При тубоовариальных гнойных образованиях у пациенток частота хирургического лечения приближалась к 97%, у остальных обходились консервативными средствами. При метроэндометрите после аборта хирургическая активность превышала 50%; при пельвиоперитоните – около 50%; при других, в том числе, при остром сальпингоофорите – составляла от 3 до 40%. Накопление опыта лечения подобных больных, внедрение использования круглосуточной эндохирургии привело к некоторым изменениям технологии оказания помощи: с целью увеличения эффективности, особенно фертильности, стали чаще применять эндохирургический метод. Произошло заметное уменьшение доли лапаротомий – с 96,7 до 19,6%, соответственно – увеличение частоты лапароскопий с 3,3 до 80,4%. Увеличилась оперативная активность по отношению к заболеваниям, леченным ранее консервативно, с 23,6 до 38,3%.
Из больных с местным перитонитом 2858 (68,2%) подверглись консервативному лечению и 1333 (31,8%) – хирургическому, причем если при местном перитоните у 46,4% больных применено малотравматичное эндохирургическое вмешательство, то при распространенном перитоните эндохирургический метод был применен только для первичной диагностики в сомнительных случаях. У остальных больных операции осуществлялись через классические доступы, поскольку именно такой доступ может создавать адекватные условия для выполнения полноценной санации.
Активное эндохирургическое воздействие на очаги инфекции особенно коснулось неосложненных форм воспаления, при которых оперативная активность возросла с 7,1 до 50,8%. К неосложненным формам относят острый сальпингоофорит, к осложненным – все осумкованные воспалительные придатковые опухоли [1]. Воздействие на очаг заключалось в ревизии органов малого таза, адгезиолизисе, санации и дренировании. Малая хирургическая активность ранее была вполне объяснима травматичностью открытого вмешательства при довольно низкой и не безопасной эффективности.
Заметные изменения в оперативной тактике произошли при осложненных формах воспаления. Эндохирургический способ операций фактически стал превалирующим, и только за 5 последних лет частота замены лапаротомии на малоинвазивное эндохирургическое вмешательство достигла 58,9%. Показания к эндохирургической операции зависели от темпа обратного развития воспалительного процесса и выставлялись после начала консервативного лечения и малого эффекта от него по клиническим данным, бимануальному, ультразвуковому и лабораторным исследованиям. Во время вмешательства при необходимости удаления пораженной воспалительным процессом трубы мы отказались от классического канона, предписывающего удаление парного противоположного органа, как возможного источника продолжения воспалительного процесса [1] без отрицательных последствий у наблюдаемых пациенток. Объем оперативных вмешательств варьировал в зависимости от интраоперационной ситуации. Кроме одиночных исчерпывающих эндоскопических операций за последние 8 лет было выполнено 94 программируемых эндоскопических санаций малого таза у 38 пациенток, от 2 до 6 у одной, выполняемых через 24–36 часов. Под одиночными исчерпывающими операциями мы понимаем такие, когда добиться купирования воспалительного процесса удается во время первой и единственной операции, направленной на радикальное удаление гнойного очага (термин заимствован у хирургов).
Технология повторного входа не предусматривала оставления портов, вход осуществляли через нанесенные ранее места проколов. Возросло число больных, оперированных в группах с острым сальпингоофоритом, тубоовариальными образованиями, гинекологическим пельвиоперитонитом, у которых до внедрения малотравматичных способов превалировал только консервативный способ лечения. Такой подход улучшил не только результаты лечения воспалительных процессов гениталий, но и репродуктивную функцию, поскольку щадящие эндохирургические методы дали возможность под контролем глаза видеть результаты лечения подобных процессов, что ранее было невозможно из-за значительной травматичности классического способа. Это сказалось и на частоте и тяжести осложнений: произошло их снижение в 3,6 раза с 5,8 до 1,7%.
Группу с явлениями перитонита составили не только пациентки с гинекологическим и акушерским перитонитом, пельвиоперитонитом, распространенным перитонитом, но и с гнойными сальпингоофоритами с пельвиоперитонитом, гнойными тубоовариальными образованиями.
По отношению ко всей группе больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями, группа больных с наиболее тяжелыми, угрожающими жизни состояниями вследствие распространенного перитонита, требующими наибольшего внимания и усилий медицинского персонала, составила 8,2% (621 из 7571). Именно в этой группе наблюдалось наибольшее число осложнений и летальность. Согласно классификации перитонита, принятой в хирургии, воспалительный процесс может быть локальным (местным), то есть касаться только самого органа и окружающей брюшины или принять более тяжелую форму – распространенную, с вовлечением нижнего и верхнего этажей брюшной полости. Обе эти формы могут носить не отграниченный и отграниченный характер. Такое деление накладывает отпечаток на оперативную тактику.
С признаками сепсиса поступили 27 больных (25,2%), бактериально-токсический шок наблюдали у 2 (1,9%). У 107 пациенток были показания для программированной релапаротомии. Из этих больных мы сформировали 2 группы: основная (n=39) и сравнения (n=68), в зависимости от применения лечения в виде программированных санаций брюшной полости. Объем вмешательства определялся основным диагнозом, степенью поражения гениталий, распространенностью процесса воспаления за пределы основного очага, вовлеченностью соседних органов, выраженностью расширения тонкой кишки, степенью тяжести состояния больной. При однократном вмешательстве у всех 68 пациенток группы сравнения развивались от 1 до 3 осложнений. У 89% в сроки от 3 до 8 суток при развивающихся осложнениях пришлось выполнять вынужденные релапаротомии в очень неблагоприятных условиях с привлечением хирургов. Пациенткам основной группы после исчерпывающего объема первой основной операции через 24–36 часов производились от 1 до 3 программированных релапаротомий, сопровождаемых санацией брюшной полости. Внутрибрюшных осложнений не было, вынужденные релапаротомии не потребовались, сроки лечения сократились на 6,4 койко-дня, расходы – в 1,4 раза.
Заключение
Концентрация экстренных гинекологических больных в едином центре с возможностью привлечения хирургов для скорейшего решения организационных и лечебных вопросов, проведения дифференциальной диагностики, применения современных методов оперативного лечения, помощь в выполнении хирургических манипуляций дает возможность получить значительное улучшение результатов лечения пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями женской половой сферы.
