Поводом для доклада явились дискуссионные вопросы: о забвении принципов классического акушерства, роли кесарева сечения, целесообразности выхаживания глубоконедоношенных новорожденных, агрессии в акушерстве, роли перинатальных центров и др.
Даже простое перечисление вопросов позволяет понять необходимость широкого обсуждения проблем в профессиональной среде.
Возникает вопрос: почему изменяется акушерская практика и целесообразны ли изменения. Необходимо иметь в виду, что не акушеры подвержены изменениям, изменяется общество, а специалисты и их тактика меняются вместе с общественной динамикой.
Наиболее полно роль изменений демонстрируется в отказе от некоторых принципов классического акушерства, для которого было характерным большое число родов при низкой оперативной активности (еще в 70-е годы XX века в России число кесаревых сечений ко всем родам составляло 1,3–1,5%). Отмечалась высокая младенческая смертность, высокая смертность матерей. Практиковались «пробные» роды, преобладала выжидательная тактика во время родов, основным родоразрешающим методом были акушерские щипцы. Не проводилась прегравидарная подготовка, состояние плода во время беременности и во время родов оценивалось субъективно, ультразвуковые методы объективной оценки состояния плода только начинали развиваться.
В современных условиях резко снизилась рождаемость. В пределах репродуктивного возраста у женщины чаще всего происходят 1–2 родов, каждая беременность и каждый новорожденный приобретают особую значимость. Врачи должны обеспечить благополучное течение каждой беременности и рождение здорового ребенка. Изменившиеся обстоятельства вызвали развитие объективных методов определения состояния фетоплацентарного комплекса, роста и развития плода. Понадобилось лечение экстрагенитальных заболеваний во время беременности. Получила широкое распространение интенсивная и реанимационная помощь матери и новорожденному. Снизилась материнская и младенческая смертность. Появились и развиваются вспомогательные репродуктивные технологии, выделилась специальность репродуктолога.
Современное акушерство определяется как перинатальное. Возврата к классическому акушерству не будет, современная ситуация в обществе заставляет развивать высокотехнологическое, современное перинатальное акушерство. Наряду с новыми технологиями, связанными с объективизацией состояния плода и беременной, получило широкое применение родоразрешение путем кесарева сечения. Подобная возможность обусловлена достижениями в анестезиологии, профилактикой инфекционно-воспалительных заболеваний, внедрением более совершенных технологий самой операции кесарева сечения.
В настоящее время частота кесаревых сечений в стране 21–23%, в некоторых перинатальных центрах 30–35%. Параллельно росту числа кесаревых сечений снижалась материнская смертность: с 50–70 на 100 000 живорождений она снизилась до 9,2. Перинатальная смертность с 28–30 на 1000 родов упала до 5. Конечно, связать улучшение основных акушерских показателей только с расширением показаний для оперативного родоразрешения нельзя. Существенно сказалось уменьшение числа абортов и особенно криминальных абортов. И все же положительная роль кесарева сечения несомненна. Часть акушеров считают, что роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности не велика. Следует согласиться: кесарево сечение только в сочетании с неонатологической помощью способствует снижению перинатальной смертности. Однако нельзя безгранично увеличивать число кесаревых сечений, рекомендации ВОЗ – в пределах 15–17% ко всем родам. Число оперативных родоразрешений следует ограничивать строгими показаниями, особенно первой операции. Следует иметь в виду: при кесаревом сечении частота психомоторных заболеваний у новорожденных – 7,7%, при вакуум-экстракции и акушерских щипцах – 24,6%.
Риск самой операции кесарева сечения по сравнению с самопроизвольными родами оценивается различно, смертность увеличивается от 2 до 8 раз. Однако надо иметь в виду: операция нередко производится по жизненным показаниям, где риск и без операции достаточно велик. Современные технологии значительно уменьшают риск операции. Ограничение эндотрахеального наркоза, преобладание спинальной анестезии снижает риск операции. Реинфузия крови позволяет проводить органосохраняющие операции при отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании, плотном прикреплении и врастании плаценты. Аутодонорство, гемодилюция уменьшают риск кровопотери. Профилактика тромбоэмболии уменьшает риск послеоперационных тромбозов.
В современных условиях развивается неонатологическая помощь, совершенствуется антенатальная диагностика, особенно перспективна малоинвазивная методика определения особенностей развития плода по крови матери. Получило наполнение понятие «плод как пациент». В ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России успешно проводятся операции на внутриутробном плоде, применяется направленная медикаментозная терапия при сердечно-сосудистой патологии, нарушениях сердечного ритма. Уже много лет в Научном центре успешно проводятся операции у новорожденных. Возможность быстро выявить порок, уточнить диагноз и прооперировать позволяет значительно улучшить развитие ребенка, снизить его заболеваемость и смертность. По опыту Научного центра хирургия новорожденных, максимально приближенная к родовспомогательному учреждению, получила распространение в стране.
В последние годы существенно снизилась материнская смертность. Показатель ее колеблется между 8 и 9 на 100 000 живорождений. По сравнению с концом XX века материнская смертность снизилась 4,5–5 раз. Изменилась и структура материнской смертности. Число экстрагенитальных заболеваний как причины материнской смертности увеличилось до 24%, эмболические осложнения регистрируются в 19% случаев, до 18% снизилась смертность от кровотечений, гипертензия составляет 12%, сепсис – 5%. Значительно снизилось число криминальных абортов и смертность от них (2%), ранее составлявшая 15–17%. Таким образом, выросло число трудноуправляемых причин материнской смертности. Несмотря на ее снижение, она остается относительно высокой.
Наряду с улучшением базы акушерских учреждений в частности построены заново или переоснащены 93 перинатальных центра, получило широкое распространение ультразвуковое исследование беременных и рожениц. Особое значение в снижении материнской смертности имеет объединение с общей медицинской сетью. Возможность получения всесторонней медицинской помощи значительно улучшает диагностику, выявление экстрагенитальных заболеваний, являющихся основной причиной неблагоприятного течения беременности. Интенсивная терапия и реанимация существенно улучшаются в акушерских учреждениях, объединенных с многопрофильными больницами.
Изолированные перинатальные центры оказывают всестороннюю помощь плоду и новорожденному, но они не способны осуществлять всестороннюю помощь беременным с экстрагенитальными заболеваниями.
В последнее десятилетие получило хождение понятие «акушерская агрессия». На примере кесарева сечения очевидна необходимость вмешательства в естественный процесс родов. За счет расширения показаний к кесареву сечению удалось снизить материнскую и младенческую заболеваемость и смертность. В то же время получила распространение органосохраняющая тактика при акушерской патологии. При отслойке нормально расположенной плаценты, ее врастании в матку, кровотечениях разработана и осуществляется щадящая тактика, направленная на сохранение матки и сохранение репродуктивной функции. Нечто подобное происходит и с лечением акушерского перитонита. Если ранее была принята лечебная тактика, связанная с удалением матки, как очага инфекции, то в настоящее время матка санируется, но не удаляется. При миомах матки, эндометриозе, ранних стадиях рака шейки и тела матки сохраняется репродуктивная функция. Таким образом, говорить об агрессивных действиях в акушерстве нет никаких оснований.
Пристальное внимание акушеров-гинекологов и всей медицинской общественности привлечено к проблеме преждевременных родов. Рождение детей с низкой или чрезвычайно низкой массой является основой для перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, демографические проблемы, связанные с низкой рождаемостью, заставляют особенно тщательно стремиться к сохранению здоровья и жизни недоношенных новорожденных. Общественность и средства массовой информации создали вокруг проблемы особый интерес и рассматривают уровень квалификации акушеров-гинекологов через призму выхаживания недоношенных детей. Однако часто забывают о причинах преждевременных родов, не всегда причина выявляется, так как мы не можем определять метаболические и иммунные нарушения. Можно утверждать, что преждевременные роды реализуются, если больна мать или болен ребенок (плод). Наиболее частой причиной преждевременных родов является инфекция матери. Хроническое течение инфекции мочевыводящих путей, печени, желудочно-кишечного тракта могут вызывать у плода и новорожденного сепсис. Ребенок с врожденным сепсисом часто рождается недоношенным. Вылечить и выходить его – трудная задача. К тому же, оставшись живым, он часто имеет ряд тяжелых заболеваний. Дети, родившиеся в 22–25 недель в 30% случаев умирают, оставшись живыми в результате интенсивной терапии, в 100% оказываются больными. Страдает развитие мозга, органов зрения и слуха. Плохо развивается двигательная активность. Без направленной, квалифицированной и длительной реабилитации дети становятся инвалидами с детства. Дети с врожденной генетической аномалией нередко рождаются недоношенными, перспективы их лечения чаще всего негативные. Такие дети становятся инвалидами с детства. Еще одна причина преждевременных родов – это преэклампсия у матери, особенно на фоне гипертонии, ожирения, метаболического синдрома, тромбофилии.
Следовательно, случайных преждевременных родов не бывает. Задача неонатологов и акушеров-гинекологов не только в том, чтобы вылечить и выходить недоношенных новорожденных, а в профилактике преждевременных родов. Особенно хотел бы обратить внимание на тромбофилию, нередко являющуюся причиной преждевременных родов. Генетически обусловленная тромбофилия и особенно приобретенная тромбофилия в виде антифосфолипидного синдрома нередко является причиной «потери плода» – ранних и поздних выкидышей, внутриутробной смерти плода, смерти ребенка в родах и неонатальном периоде. Лабораторная диагностика тромбофилии хорошо разработана, но она сложна и нередко трактуется упрощенно. Нельзя забывать, что тромбофилия – это клинико-лабораторный синдром. При синдроме «потери плода» всегда следует изучить возможность тромбофилии.
Остается дискуссионным вопрос о ведении беременных в женской консультации. В чем вопрос? Ряд специалистов считают, что беременные не нуждаются в дополнительных лечебных вмешательствах и лишь при явной патологии можно применить терапию, вредное воздействие которой на плод трудно выявить. Другие считают необходимым предупреждать анемию, ликвидировать дефицит витаминов и др. Согласно данным Института питания, в наших условиях 70–80% беременных имеют полигиповитаминозы, дефицит витаминов группы В 20–100%, витамина С 70–80%. В настоящее время нет сомнения в необходимости рекомендовать всем беременным фолиевую кислоту для профилактики пороков развития нервной трубки и других пороков. Доказано, что фолиевая кислота более эффективна в сочетании с другими витаминами группы В. Согласно рекомендации ВОЗ, всем беременным целесообразна профилактика анемии и йодной недостаточности в континентальных районах. Необходимы новые клинические рекомендации по дородовой подготовке и амбулаторному наблюдению беременных.
В современных условиях появляются новые проблемы – чаще наблюдается внематочная беременность, выросло число многоплодных беременностей, увеличилось число беременных с предлежанием и врастанием плаценты.
Новые виды патологии могут успешно решаться при повсеместном внедрении эндоскопической хирургии, хирургии внутриутробного плода, работе акушеров совместно с анестезиологами, интенсивистами, хирургами, специалистами ультразвуковой диагностики. Изолированное родовспомогательное учреждение – родильный дом – не может решить проблемы без участия многопрофильных специалистов. Возрастает роль антенатальной диагностики, выявления беременных высокого риска с последующим направлением их в стационары 3-го уровня.
Таким образом, современное акушерство можно определить как перинатальное. Современному акушерству свойственны низкая рождаемость, низкая материнская и младенческая смертность. Развита пренатальная диагностика, ушли в прошлое ограничения по беременности у женщин с экстрагенитальной патологией. Акушерская помощь интегрируется в общую медицинскую сеть.
