В мире насчитывается 1,2 млрд молодых людей в возрасте 15–24 лет, что составляет 18% населения мира и 24% людей трудоспособного возраста [1]. Российская молодежь сегодня – это около 37 млн человек (от 14 до 30 лет) или 25,8% всего населения и 34% населения трудоспособного возраста [2]. Многие демографические проблемы в стране определяются гендерными взаимоотношениями и репродуктивными установками молодежи, их отношением к сексу, браку, семье и деторождению, особенностями контрацептивного поведения, системой охраны репродуктивного здоровья и уровнем медицинской помощи по этим вопросам. В свою очередь на их формирование оказывают влияние социально-политические и экономические условия современного общества, а также взаимоотношения между молодежью, властью, обществом и политикой.
Цель исследования: изучить современные особенности репродуктивного поведения и репродуктивного выбора молодежи обоих полов и определить влияние на них современных общественных отношений.
Материал и методы исследования
Проведено комплексное рассмотрение молодежных проблем в условиях трансформации общества по данным различных источников, отражающих взаимоотношения молодежи с политическими и социальными институтами, обществом, общественными организациями. Были изучены гендерные взаимоотношения, особенности сексуального поведения и репродуктивного выбора, информированность по вопросам репродуктивного здоровья на основании анализа сведений, полученных из анкет от 585 студентов Московского государственного педагогического университета, из которых 402 (68,7%) были девушки, 183 (31,3%) – юноши в возрасте от 16 до 19 лет (средний возраст 17,0±1,1 и 17,6±1,5 года соответственно).
Систематизация результатов проводилась в стандартном приложении Microsoft Office Excel Windows XP. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0. Использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала. Достоверность разницы показателей оценивалась по t-критерию Стьюдента с использованием правила трех s и критерия Фишера (p<0,05).
Результаты исследования
Взаимоотношения молодежи и общества. По своей сути воспроизводство общества – это воспроизводство его профессиональной, социально-классовой, а в итоге – политико-идеологической структуры. Весь этот процесс «замещения» прежнего общества новым можно назвать воспроизводством социальной структуры (сменой поколений), полный цикл которого в среднем занимает 40 лет. Процесс социализации подразумевает создание государством благоприятных условий для успешной интеграции молодого поколения в культуру современной цивилизации, принятия им как ценности этических и правовых норм, обще-гуманистических принципов образа жизни общества, а также целостного мировоззрения, являющегося для государства системообразующим [3].
Комплексное рассмотрение молодежных проблем показало, что к их числу относятся усугубляющееся неравенство в доходах и материальном положении, доступе к властным ресурсам, безработица, усиливающаяся маргинализация молодежи [4], которые дополняются несовершенством системы образования и здравоохранения.
Более чем у 2/3 молодых людей доминирует ориентация на микрогруппу, что свидетельствует о недоверии к исполнительной и законодательной власти, а также к правоохранительным органам, о чем свидетельствует рост правового нигилизма в молодежном сознании [4].
Результаты опросов Фонда общественного мнения [5], свидетельствуют о четкой прагматичной и рациональной позиции молодежи, ее стремлении к достижению материального благосостояния и успешной карьере, связанных с возможностью получения хорошего профессионального образования и возможность жить в свое удовольствие [6] (рис. 1).
В макрогрупповых ориентациях наиболее устойчивым стереотипом самосознания молодежи является идентификация со своим поколением. Посредством своих неформальных объединений молодежь достигает самоидентификации по отношению к старшему поколению, приобщаясь – зачастую в конфликтной форме – к активной политической жизни и содействуя социальному контролю над властью [7]. Однако только 2,7% молодых людей принимают участие в деятельности общественных организаций. В окружающей жизни молодых людей больше всего беспокоят: нестабильность (23%); материальные проблемы (20,3%); личные проблемы (21,4%); экология (19,2%); равнодушие и жестокость (14,3%) [8].
Охрана здоровья населения России в настоящее время провозглашена национальной стратегией государственной политики, однако абсолютное большинство опрашиваемых считают, что здоровый образ жизни зависит скорее от собственных усилий человека и исходят из того, что превращение России в «здоровую страну» состоится лишь когда-нибудь в далеком будущем (65,9%). Симптоматично, что число респондентов, в принципе не верящих в то, что Россия станет страной здорового образа жизни (22,4%), почти в два раза превышает ту часть опрашиваемых, которые ответили на этот вопрос — «да, и довольно скоро» [9].
Межполовые (гендерные) взаимоотношения в молодежной среде и особенности репродуктивного поведения. Проведенное исследование выявило, что к 18 годам около 70% юношей и девушек имели опыт сексуальной жизни (рис. 2). Средний возраст сексуального дебюта у девушек составил 17,0±1,7 года, у юношей – 16,0±1,8 года. Особенностью, свойственной для обоих полов, была нерегулярная половая жизнь с интенсивностью в среднем до 3–4 раз в неделю и перерывами от месяца до полугода, при этом 56% опрошенных не планировали в течение года создавать семью.
Исследование показало, что современная молодежь откладывает вступление в брак (в среднем, возраст брака по данным опроса составил 23,1±0,8 года) и предпочитает такие формы партнерства, как нерегистрированный гражданский брак (44%). Даже девушки, которые рожали, не выбирали регистрированный брак как форму семейных отношений (только четверть находились в зарегистрированном браке). Изучение вопроса предупреждения нежелательной беременности показало, что при последнем половом контакте девушки (85%) достоверно чаще юношей (74,1%, р<0,01) пользовались контрацептивами. По мере накопления сексуального опыта среди девушек значительно увеличивается число использующих комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – с 6,5 до 18,7% (р<0,001), но при этом также достоверно снижается число пользующихся презервативами (с 78,8 до 68,2%, р<0,05) (рис. 3). Несмотря на нерегулярность и непредсказуемость половой жизни у молодежи, случаи использования экстренной контрацепции были единичными (0,7%). С увеличением сексуального стажа достоверно возрастает число использующих сочетание средств контрацепции (КОК и мужской презерватив) – с 7,8 до 13,4% (р<0,05). Особенностями использования контрацептивов среди опрошенных было нерегулярное использование презерватива – 65% и крайне низкая приверженность одному методу – 6,8 месяца (минимальная – для КОК).
Из числа опрошенных респондентов 8,7% указали на наличие беременности в анамнезе. На момент возникновения первой беременности 52% не были замужем, 26% состояли в зарегистрированном браке, 12% находились в разводе и у 10% отношения не были зарегистрированы. Для 48% из них беременность была желанной или скорее желанной, у остальных – нежеланной. Исходы первой беременности были связаны в основном с абортом (64,9%), рождение ребенка предпочли менее трети из них (28,4%). Соотношение абортов к родам составило 2,3:1,0, что превышает аналогичный показатель в группе женщин фертильного возраста (в 2011 г. – 0,56:1,0).
В половине случаев (48%) юноши предлагали своей партнерше замужество, тогда как каждый 5-й партнер (то есть в 20% случаев) предложил сделать аборт.
Доминирующей причиной прерывания беременности было нежелание иметь детей в настоящее время (89%), что отражает низкий уровень ответственности за свое репродуктивное поведение.
Репродуктивные установки подростков свидетельствуют об их желании в будущем иметь не более 1–2 детей (в среднем 1,9).
Половая активность подростков в отдельных случаях приобретает рискованные формы сексуального поведения (частая смена половых партнеров), что ведет к высокому риску заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), причем чаще среди лиц, употребляющих психоактивные вещества (алкоголь, курение).
Исследование обнаружило неудовлетворенность подростков объемом и качеством получаемой информации (71%) при высокой потребности в ней. Оказалось, что наибольший интерес у подростков вызывают темы, связанные с «образом жизни», способствующим репродуктивному здоровью (44%), а также со «средствами предохранения от беременности» (42%). Менее интересны оказались для них вопросы, связанные с «венерическими заболеваниями» (36%). Однако подростки очень неохотно и редко обращались за помощью в медицинские учреждения.
Обсуждение
Отрицание молодежью устаревших, отживших ценностей и отношений, с одной стороны, является позитивным моментом, с другой – огульное отрицание разрушает историческое, а значит, и политическое сознание молодежи, приводит к ценностно-нормативной неопределенности, релятивизму и нигилизму как его крайней формы. И тогда уже риск, деформирующий форму воспроизводственного процесса населения в первом его звене – на этапе преемственности, становится очевидным [10]. Это отражается не только на взаимоотношениях молодежи и общества, но и на взаимоотношениях в самой молодежной среде, и не в последнюю очередь – на гендерных взаимоотношениях.
Выявленные настоящим исследованием раннее начало половой жизни, предпочтение внебрачных отношений, отложенное материнство и установка на малодетность при низком использовании современных методов контрацепции в целом отражают общие тенденции российской популяции. Так, около 80% девушек начинают половую жизнь между 15–19 годами (для сравнения в США в этом возрастном диапазоне имеют сексуальный опыт 42%); число пар, которые проживают без юридического оформления брака, увеличилось до 3 млн, что привело к реальному росту внебрачных детей и увеличению количества неполных семей (29%, 2008 г.) [12]. Наше исследование показало, что современная молодежь откладывает вступление в брак и предпочитает новые формы партнерства. 18–25-летние молодые люди чаще заявляют о желании иметь лишь одного ребенка (14%) по сравнению с респондентами более старшего возраста (6–9%) и, наоборот, о желании иметь 3 детей – реже (25 и 34–39% соответственно) [13]. Подростки чаще выбирают менее эффективные методы контрацепции (презерватив, прерванный повой акт), при этом потребность в современных методах не реализована более чем у 80% из них (35–40% – у женщин более старшего возраста), при этом приверженность к современным методам (КОК) является крайне низкой (менее 7 месяцев), а беременности прерываются в большинстве случаев (65%), так как являются нежеланными.
Выявленные особенности контрацептивного поведения молодежи совпадают с результатами международного исследовательского проекта «Affective and sexual life of students» (2001–2003 гг.) [14], в котором приняли участие 1703 студентов обоего пола из России (всего участвовало 4000 человек из 9 стран в возрасте 18–24 лет), где было показано, что 18% девушек и 25% юношей во время первого полового опыта не пользовались контрацепцией и средствами для предупреждения ИППП. Чаще, чем в других странах, россияне полагались на традиционные методы (прерванное сношение и ритмические методы) – около 14% юношей и 28% девушек. В то же время уровень использования презервативов был самым низким, не считая студентов Болгарии (презервативом пользовались 59,7% юношей и 49,5% девушек), в других странах уровень использования превышал 68% и 58% соответственно. Но доля девушек, указавших на применение презерватива при случайных связях, была на 11,3 процентного пункта (39,2%) меньше, чем у тех, кто вступил в первую связь с постоянным партнером. К оральным контрацептивам в начале половой жизни российские студенты обращаются редко (1,8% юношей и 3,8% девушек).
Для многих долговременных партнерских союзов презерватив также остается главным средством предупреждения беременности. В момент последней половой связи презервативом воспользовались 70%, а оральными контрацептивами – лишь 5%. Ошибки в выборе и применении контрацептивных методов приводят к абортам и ИППП.
Роль качественного консультирования по вопросам контрацепции была продемонстрирована в Первой научно-образовательной программе «CHOICE» – «Здоровая контрацепция», в которой наша страна принимала участие наряду с 10 европейскими государствами [15]. Из трех методов комбинированной гормональной контрацепции с разными режимами приема (КОК, влагалищное кольцо и трансдермальный пластырь) пациентки отдали предпочтение ежемесячному режиму – число его приверженцев выросло более чем в 6 раз, по сравнению с КОК (лишь в 1,3 раза). Интересно, что около трети женщин, использовавших ранее КОК или пластырь (31,6 и 32,9% соответственно), после консультации изменили свой выбор, отказавшись от них в пользу кольца с ежемесячным режимом использования. Тогда как среди тех, кто изначально использовал кольцо в качестве метода предохранения, только 1% изменили свои предпочтения. Кроме того, о регулярных нарушениях правил приема сообщили 71% женщин, использующих КОК, 32% пользователей пластыря и только 21% женщин, применяющих влагалищное кольцо новаринг в ежемесячном режиме [16].
От 10 до 20% женщин отметили, что они испытывали беспокойство, вызванное неправильным приемом противозачаточных средств, которое было наиболее выраженным у женщин, применяющих КОК. Об этом сообщили 68,8% пользователей КОК, а 22,6% женщин указали, что испытывают страх, связанный с нарушением режима приема. Напротив, у женщин, применявших контрацептивы, не требующие ежедневного приема, наблюдалось более стабильное настроение, и они реже испытывали беспокойство и страх [16].
Все исследователи отмечают исключительную эффективность методов пролонгированной контрацепции, связанную с отсутствием необходимости контроля со стороны пациенток [17], что чрезвычайно важно для молодых пользователей, так как они чаще допускают погрешности в приеме препаратов. Так, в исследовании среди участниц, которые использовали таблетки, те, кто был младше 21 года, имели риск нежелательной беременности вдвое выше, чем старшие участницы [1, 18].
Зарубежные исследователи также отмечают бóльшую эффективность и приверженность со стороны молодежи к методам комбинированной пролонгированной обратимой контрацепции. При этом анализ литературы показал, что вагинальное введение имеет значительные преимущества по сравнению с другими способами введения контрацептивных гормонов, включая пероральные и подкожные методы [19, 20].
Благодаря обильному кровоснабжению влагалища всасывание активных метаболитов происходит быстро и постоянно, что позволяет обеспечить равномерное поступление гормонов в кровь в течение суток без ежедневных колебаний и эффекта первичного прохождения через печень, как при использовании КОК [21, 22], что обеспечивает супрессию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и обеспечивает надежный контрацептивный эффект.
Сложный единый композит этиленвинилацетата, этинилэстрадиола (ЕЕ) и этоногестрела позволяет выделяться постоянно строго определенному количеству гормонов в течение всего времени использования кольца. Это обеспечивает высокую контрацептивную эффективность и надежный контроль цикла, несмотря на самую низкую ежесуточную концентрацию ЕЕ. Системное воздействие ЕЕ (за цикл) в 2,1 раза меньше, чем при приеме КОК.
Среднее число женщин, отмечающих нерегулярные кровянистые выделения при использовании новаринга, составляет менее 4,4% [23].
Преимущества вагинального введения отмечаются и при его использовании после искусственного прерывания беременности, так как отсутствует взаимодействие гормонов с антибиотиками, применяемыми для профилактики инфекционных осложнений, и дополнительного использования барьерных контрацептивов не требуется [23].
Приверженность в использовании – залог надежной контрацепции. Для новаринга она оценивалась в двух крупных исследованиях, проведенных в Европе и Северной Америке. Всего 2322 женщины использовали новаринг в течение одного года. Ответы, полученные на протяжении периода исследования, указывают, что почти все женщины отмечали простоту введения и извлечения кольца новаринг (97%) [24]. Для новаринга отмечена высокая приемлемость, достигающая 67% [19, 25].
Исследователи Программы «CHOICE» отметили, что дальнейший потенциал роста числа пользователей у КОК минимален по сравнению с инновационными методами гормональной контрацепции, такими как ежемесячное кольцо, в связи с удобством и отсутствием необходимости ежедневного приема [15].
Женщины, выбирающие контрацепцию, должны получить качественную консультацию профессионалов в области репродуктивного здоровья, потому что пациентки, довольные выбранным методом, используют его в течение более длительного времени [20].
При проведении консультирования девочек-подростков по вопросам выбора контрацепции необходимо учитывать их потребности в высокоэффективных долгосрочных методах, отсутствие необходимости в ежедневном приеме, независимость от полового акта и мотивации, невысокую стоимость и удовлетворенность выбором, что позволит повысить приверженность к используемому методу контрацепции и снизить количество нежелательных беременностей и, соответственно, абортов.
Женщинам, выбирающим любой вид контрацепции и подверженным более высокому риску инфекций, передаваемых половым путем (возраст <25 лет или >25 лет и новый сексуальный партнер, или имеющие более одного партнера за последний год), куда входят и девочки-подростки, следует рекомендовать дополнительно пользоваться презервативом.
Несмотря на важную роль экстренной контрацепции в предотвращении беременности среди подростков, она также применяется редко. Например, в США только 1% женщин хотя бы раз использовал экстренную контрацепцию. В России данных по использованию этого метода нет. В нашем исследовании только 0,7% опрошенных девочек-подростков применяли экстренную контрацепцию. В то же время было рассчитано, что широкое применение экстренной контрацепции могло бы предотвратить 2 млн нежелательных беременностей и свыше 1 млн абортов [18].
Демографическая ситуация в России характеризуется сложными и неоднозначными процессами в развитии населения. К началу XXI в. Россия подошла в состоянии устойчивого процесса депопуляции, имея один из самых высоких темпов естественной убыли населения. В связи с этим в последние годы значительно повысился интерес государственных структур к демографическим и социальным проблемам, что, в свою очередь, отразилось на направлении государственной политики в сторону поддержки материнства и детства, постепенного перехода от преимущественно малодетного к среднедетному типу репродуктивного поведения семей, социальной защиты и материального поощрения родительства. Вместе с тем, несмотря на кажущуюся масштабность принятых в 2007–2010 гг. мер, их явно недостаточно для того, чтобы молодые семьи могли принимать более свободные и ответственные решения о рождении детей. Отсюда понятно, что установки молодежи на материальное благополучие не связаны с деторождением, что было также показано в нашем исследовании – всего 1,9 ребенка планируют иметь современные подростки.
В 1994 г. на Международной конференции по народонаселению и развитию ООН (МКНР ООН) правительства стран-участников согласились восполнять потребности подростков и молодежи в информации, консультировании и высококачественном медицинском обслуживании, «как путь, который поощряет подростков и молодежь продолжать свое образование, развивать свой потенциал и предотвращать ранний брак и высокий риск раннего деторождения» [26]. МКНР ООН и IV Всемирная конференция в Пекине в 1995 г. по положению женщин определила эти цели не только как потребности молодых людей, но также и как их права [27].
Недостаточная информированность подростков по вопросам охраны репродуктивного здоровья может быть преодолена введением образовательной программы в учебных заведениях, а также модернизацией работы медицинских учреждений в сторону большей доброжелательности в соответствии с потребностями подростков.
Выводы
Современное социально-экономическое состояние России оказывает существенное влияние на жизненные приоритеты молодежи, вектор которых направлен в основном на повышение материального благополучия и не совпадает с созданием семьи и рождением детей.
Гендерные взаимоотношения молодежи определяются в основном удовлетворением сексуальных потребностей при низком использовании современных средств контрацепции.
Ранний возраст сексуального дебюта (в среднем 17,0±1,7 года) в сочетании с приемлемым возрастом вступления в брак (по мнению опрошенных – 23,1±0,8 года) приводит к предпочтению добрачных партнерских отношений (нерегистрированный гражданский брак – 44,3%), а недостаточное половое образование – к рискованным формам полового поведения.
Государственные меры поддержки материнства не влияют на установки молодежи в отношении деторождения (желаемое количество детей – 1,9).
Использование КОК отличается низкой приемлемостью и приверженностью в молодежной среде, в то же время использование методов пролонгированной обратимой и экстренной контрацепции остается недостаточным, что обусловливает высокий процент нежелательных беременностей.
Неудовлетворенная потребность в современных методах контрацепции среди молодежи достигает 81,3%, что в 2 раза выше, чем среди всех женщин фертильного возраста, что приводит к наступлению нежелательной беременности, которая прерывается в 64,9% случаев, при этом соотношение аборты/роды у них в 4 раза выше, чем аналогичный показатель среди женщин других возрастов.
Образовательный уровень молодежи в вопросах безопасного репродуктивного поведения является низким, а качество консультирования по выбору контрацепции – недостаточным, что определяет необходимость совершенствования данного вида помощи подросткам.
