Диагностика
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – заболевание, характеризующееся гликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета (СД).
В документе всем беременным женщинам рекомендуется проводить лабораторную диагностику ГСД путем определения глюкозы венозной плазмы натощак, которое производится при первом обращении к врачу любой специальности на сроке с 6–7 до 24 нед. При этом не допускается определение глюкозы в сыворотке крови или цельной капиллярной крови.
Также при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке с 6–7 до 24 нед рекомендуется исключить манифестный СД. В этих целях проводится дополнительное обследование при выявлении глюкозы венозной плазы натощак более 7,0 ммоль/л.
Диагноз ГСД беременным рекомендуется устанавливать в случае определения глюкозы венозной плазмы натощак более 5,1, но менее 7 ммоль/л. Данный диагноз может быть поставлен на основании однократного определения гликемии в течение всего периода гестации. При этом для диагностики ГСД не рекомендуется использовать гликированный гемоглобин.
Всем беременным женщинам рекомендуется проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы между 24 и 28 нед. Однако он может быть проведен вплоть до 32 нед беременности (но не позднее) при наличии высокого риска ГСД, УЗ-признаков диабетической фетопатии, диспропорциональных размеров плода.
В числе противопоказаний к проведению ПГТТ: ГСД/манифестный СД, установленный до 24 нед беременности; синдром мальабсорбции; рвота, тошнота; острое воспалительное или инфекционное заболевание; обострение заболеваний ЖКТ; строгий постельный режим в стационаре в связи с акушерскими осложнениями.
У беременных с бариатрическими операциями, которых, по словам эксперта, становится все больше, диагностика проводится по результатам определения гликемии в венозной плазме натощак. При этом данную категорию беременных необходимо рассматривать как группу максимального риска, которой с самого начала показано соблюдение рекомендованной при ГСД диеты, а с 24 нед беременности – самоконтроль гликемии с помощью глюкометра.
Тактика лечения
Лечение включает диетотерапию, физические нагрузки при отсутствии акушерских противопоказаний, самоконтроль (гликемия, кетоны, АД), инсулинотерапию, контроль кетонов в утренней моче (ОАМ 1 раз/мес). При этом не рекомендуется применение пероральных сахароснижающих препаратов с целью предупреждения их неблагоприятного воздействия на плод. А прием метформина в ранние сроки беременности не является показанием к прерыванию беременности.
Диетотерапия подразумевает исключение углеводов с высоким гликемическим индексом, легкоусвояемых углеводов, транс-жиров с суточным количеством 175 г, или не менее 40% от расчетной калорийности питания. Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на 3 основных приема пищи и 2–3 дополнительных. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 г. Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением по ИМТ до беременности и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал/сут.
До конца беременности всем беременным с ГСД для оценки компенсации углеводного обмена необходимо проводить самоконтроль гликемии ежедневно утром натощак и через час от начала основных приемов пищи. Дополнительный контроль гликемии через 2 ч от начала приема пищи может рекомендоваться при гастропатии; употреблении продуктов, содержащих жиры и белки в большом количестве; использовании инсулина короткого действия; наличии признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 ч от начала приема пищи; морбидном ожирении.
Целевые показатели самоконтроля гликемии: глюкоза натощак (результат, калиброванный по плазме) – менее 5,1 ммоль/л; глюкоза через 1 ч после основных приемов пищи – менее 7,0 ммоль/л; глюкоза через 2 ч после основных приемов пищи – менее 6,7 ммоль/л.
Показаниями к инсулинотерапии являются невозможность поддержания целевых значений гликемии в течение 1–2 нед с помощью только диетотерапии; выявление начальных признаков макросомии плода при проведении УЗИ. При выявлении ГСД и назначении инсулинотерапии госпитализация в стационар в отсутствие акушерских осложнений не требуется.
Лечение акушерских осложнений беременных с ГСД рекомендуется проводить в соответствии с действующими протоколами.
Тактика, сроки и методы родоразрешения
Тактику родоразрешения беременной с ГСД рекомендуется определить в 36 нед, при наличии акушерских осложнений не позднее 38 нед госпитализировать в акушерский стационар 3-го уровня, а при их отсутствии – не позднее 40 нед в акушерский стационар 2–3-го уровня.
При наличии акушерских осложнений беременных с ГСД рекомендуется родоразрешать не позднее 39 нед, при их отсутствии – не позднее 41 нед.
Родоразрешение путем кесарева сечения беременных с ГСД необходимо проводить по общепринятым и акушерским показаниям, а также при наличии диабетической фетопатии при весе плода от 4200 г. Досрочное родоразрешение – только по общепринятым в акушерстве показаниям.
