Ректоректальная кистозная гамартома представляет редкое врожденное опухолевидное образование, причиной которого является неправильное развитие зародышевых зачатков в эмбриональном периоде. Наиболее характерная локализация подобных образований – позади прямокишечное пространство (чаще всего их обнаруживают у женщин). Это пространство имеет следующие границы: спереди – прямая кишка, сзади – крестец, сверху – тазовая брюшина, снизу – m. levator ani и мышцы копчика, по бокам – подвздошные сосуды и сосуды мочеточников. В большинстве случаев клиническая симптоматика отсутствует. Кистозные гамартомы зачастую выявляют случайно. Может иметь место сдавление других органов и появление соответствующей симптоматики, в частности, изменение диаметра каловых масс, учащение мочеиспускания. Пальпаторно определяется разрастание опухолевидной ткани, а также наличие свищевых отверстий в прямой кишке или проекции ануса.
Компьютерная томография позволяет выявить опухолевидное образование в позади прямокишечном пространстве. Другими информативными методами диагностики являются трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Проведение биопсии таких образований нежелательно в связи с риском распространения процесса малигнизации, а также инфицирования брюшной полости. Несмотря на то что малигнизация образований встречается очень редко, важными факторами в плане прогноза заболевания являются время обнаружения образования и радикальность оперативного вмешательства.
Традиционным хирургическим вмешательством является резекция кистозных гамартом. Оно предотвращает возникновение рецидива опухоли, кровотечения, сдавления и малигнизации образований. Существуют несколько хирургических доступов, используемых при проведении резекции опухолей позади прямокишечного пространства: передний (абдоминальный), задний (крестцово-копчиковый, промежностный или перианальный, трансанальный) и комбинированный доступ. Задний доступ (перианальный доступ с выполнением интерсфинктерной резекции, крестцово-копчиковый) рекомендован для резекции низко расположенных опухолей (на уровне S4 и ниже). Использование перианального доступа с выполнением интерсфинктерной резекции позволяет сохранить запирательную функцию сфинктерного аппарата на достаточно хорошем уровне, в то время как крестцово-копчиковый доступ используется для резекции образований, подозрительных на малигнизацию. Трансанальный доступ с рассечением стенки прямой кишки используется в эндоскопической малоинвазивной хирургии для резекции опухолевидных образований, локализованных позади прямой кишки. Лапароскопический метод оперативного вмешательства зарекомендовал себя как безопасный и эффективный способ выполнения оперативного вмешательства при опухолевидных образованиях позади прямокишечного пространства, позволяющий проводить оперативное вмешательство в малом тазу под увеличением.
Лечение ректоректальной кистозной гамартомы предполагает проведение хирургического вмешательства, в частности резекции опухолевидного образования с последующим гистологическим исследованием для подтверждения диагноза. Операцией выбора при наличии данной патологии является лапароскопическое хирургическое вмешательство.
Больная Д., 1992 г.р.
Поступила с жалобами на боли внизу живота в отделение общей хирургии Центра. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: иерсиниоз в июле 2013 г. Менструальная функция: с 12 лет по 3 дня, регулярные, через 21 день, умеренные, болезненные. Последняя менструация 10.11.13. Половая жизнь с 21 года, вне брака. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает.
Анамнез заболевания
В июле 2013 г. появились указанные жалобы, при обследовании обнаружено объемное образование малого таза.
Гинекологический статус
Матка и придатки без особенности. По боковой правой стенке таза, пролабируя правый боковой свод влагалища, определяется мягко-эластическое, безболезненное образование 7х5 см. Ректально: перианальная область не изменена. По переднебоковой стенке справа пальпируется нижний полюс мягко-эластического неподвижного безболезненного образования.
МРТ-картина
Объемное образование правых отделов малого таза кистозно-солидной структуры с признаками забрюшинной локализации. Описание: Тело матки обычной формы, размерами: продольный – 47 мм, поперечный – 52 мм, передне-задний – 38 мм. М-эхо 0,9 см, неоднородной структуры. Яичники расположены правильно, капсула яичников четкая. Правый яичник 29х32х19 мм, левый 33х25х24 мм. В полости малого таза определяется умеренное количество свободной жидкости, патологически увеличенных лимфоузлов на исследованном уровне не выявлено.
У правой латеральной стенки малого таза определяется объемное образование кистозно-солидной структуры, с четкими контурами, с наличием капсулы, с признаками забрюшинного расположения. Размеры образования: 78х63х65 мм. Образование оттесняет кпереди и влево верхние 2/3 влагалища и шейку матки, прилежит к нижнему контуру правого яичника. Перифокально клетчатка не изменена (рис. 1, 2).
Операция
Лапароскопия. Иссечение забрюшинной опухоли малого таза. Диагностическое выскабливание эндометрия. В брюшной полости обнаружено: матка и придатки, желудок, петли кишечника, париетальная и висцеральная брюшина без патологических изменений. В полости малого таза контурирующее образование, расположенное забрюшинно, в параректальной клетчатке справа, смещающее ректо-сигмоидный отдел толстой кишки влево. Рассечена брюшина справа от ректо-сигмоидного отдела линейным разрезом с переходом на проекцию опухоли. Мягко-эластической консистенции опухоль 8х6 см занимает параректальное пространство справа, смещая стенку прямой кишки влево с переходом на фасцию крестца. С техническими трудностями (капсула с трудом дифференцировалась и отделялась от окружающих тканей) иссечена ультразвуковым скальпелем. В процессе иссечения капсула вскрылась, содержимое густое желтого цвета с кистозными включениями, эвакуировано. Фрагмент капсулы отправлен на срочное гистологическое исследование – фиброма. Гемостаз. Забрюшинное пространство перитонизировано. Контроль гемостаза –сухо. Дренирование забрюшинного пространства силиконовой трубкой, установлен параректальный дренаж, выведен на область промежности. Десуфляция, троакарные раны ушиты. Асептические наклейки. Кровопотеря 200 мл Моча светлая по катетеру, 200 мл. Время операции: 09:00–13:40. Наркоз эндотрахеальный.
Гистологическое исследование
Забрюшинное образование представляет собой нейрофиброму с плексиформными структурами и кистозной дегенерацией (рис. 1). При иммуногистохимическом исследовании на S100 протеин выявлено положительное окрашивание плексиформных структур (рис. 2). В соскобе эндометрия: слизистая тела матки средней стадии секреции с очагами расстройства кровообращения. Выписана на 9-е сутки.
Больная С., 1974 г.р.
Поступила в отделение оперативной гинекологии с жалобами на боли в области крестца. Диагноз: Наружный генитальный эндометриоз Забрюшинная тератома пресакральной области. Болевой синдром.
Трансвагинальное УЗИ
Многокамерное забрюшинное образование.
МРТ
Аденомиоз, спаечный процесс в малом тазу. Пресакральное забрюшинное образование, необходимо дифференцировать с тератомой (рис. 3, 4).
Операция
Лапароскопия, удаление забрюшинного пресакрального образования, коагуляция очагов эндометриоза, дренирование забрюшинного пространства.
Описание
В продольном направлении вскрыта париетальная брюшина слева от прямой кишки. Опухоль интимно спаяна с передней поверхностью крестца. Кишка мобилизована, отведена вправо. Со значительными техническими трудностями с помощью гармонического скальпеля разделены сращения между опухолью и стенкой кишки, стенкой малого таза, крестцом и копчиком. Опухоль вылущена, помещена в пластиковый контейнер, абластично удалена из брюшной полости. Ложе опухоли обработано плазменной струей. Контроль гемостаза. Целостность кишки проверена тугим наполнением метиленового синего, подтекания нет. Коагуляция очагов эндометриоза. Брюшная полость промыта и осушена. Туалет и ревизия органов брюшной полости. Дренаж в забрюшинное пространство выведен через переднюю брюшную стенку. Швы на кожу. Асептические наклейки. Моча по катетеру светлая 150 мл. Кровопотеря 300 мл. Время операции 09:20–12:25. Наркоз эндотрахеальный.
Гистологическое заключение
Стенка кистозного образования выстлана реснитчатым и слизьпродуцирующим псевдостратифицированным эпителием, подлежащие ткани представлены фиброзной и жировой. Ретроректальная кистозная гамартома (рис. 3, 4).
