Ключевым компонентом вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является стимуляция яичников, которая традиционно применяется для компенсации недостаточной эффективности процедуры ЭКО путем увеличения количества получаемых ооцитов, что позволяет отбирать для переноса эмбрионы наилучшего качества [11, 16, 24]. В то же время существующие режимы стимуляции суперовуляции, предполагающие использование стандартных доз индукторов, связаны со значительными финансовыми затратами, сопровождаются побочными эффектами и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) [3, 8, 11]. Высокая частота отказа от переноса эмбрионов вследствие развития тяжелого СГЯ приводит к выраженному эмоциональному стрессу и снижению эффективности программ ВРТ.
Успехи, достигнутые в процессе совершенствования эмбриологического этапа репродуктивных технологий, сместили акцент при проведении программы ЭКО с позиции достижения максимального результата «любой ценой» на разработку более безопасных и приемлемых для пациентки протоколов, которые позволят при минимальном риске терапии увеличить вероятность наступления одноплодной беременности и рождения здорового ребенка [12, 19].
В связи с вышесказанным увеличивается интерес к умеренным схемам стимуляции, применение которых предполагает большую заботу о пациенте, уменьшение вероятности осложнений (особенно СГЯ) и снижение стоимости терапии бесплодия [3,8]. Это объясняет то обстоятельство, что все большее число исследователей предпочитает различные модифицированные протоколы стимуляции, в том числе так называемые мягкие [2, 14, 22], или, по формулировке других авторов, «дружественные пациентам» [1, 18, 20].
После возобновления научного и практического интереса к этой проблеме заинтересованная группа экспертов из Международного общества мягких подходов к вспомогательной репродукции (ISMAAR) предложила следующую номенклатуру различных режимов стимуляции яичников:
ЭКО в естественном цикле определяется как ЭКО в спонтанном цикле с целью получения одного ооцита без лекарственной терапии [1].
ЭКО в модифицированном естественном цикле — в контролируемом естественном цикле с целью получения одного ооцита, нос применением препаратов хорионического гонадотропина (ХГ) и антагонистов гонадолиберина [1].
Традиционное ЭКО — с контролируемой стимуляцией яичников при использовании препаратов агонистов или антагонистов гонадолиберина и традиционных доз фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) или человеческого менопаузального гонадотропина с целью получения более 8 ооцитов [13].
Мягкое ЭКО — с минимальной стимуляцией. Это метод, при котором препараты рекомбинантного ФСГ вводятся в более низких дозах (до 150 МЕ/л) и/или в течение менее продолжительного времени; при альтернативном способе стимуляция проводится непрямыми индукторами — антиэстрогенами или ингибиторами ароматазы в режиме монотерапии или в комбинации с гонадотропинами. Стимуляция сопровождается введением антагонистов гонадолиберина, ХГ и поддержкой лютеиновой фазы цикла [14].
Критерии назначения ХГ, процедура ЭКО и переноса эмбрионов, поддержка посттрансферного периода аналогичны применяемым при традиционных протоколах.
За последние 10 лет опубликовано большое число статей, посвященных «мягким» подходам к ЭКО, и приведены их преимущества [14, 17, 18, 22].
Целью проводимого нами исследования является повышение эффективности и безопасности программ ЭКО у пациенток с высоким риском развития СГЯ путем использования модифицированных протоколов.
Материал и методы исследования
В исследование включены 75 пациенток в возрасте от 21 года до 35 лет с трубноперитонеальным фактором бесплодия и высоким овариальным резервом, составляющие группу риска развития СГЯ.
Оценку овариального резерва проводили на основании определения базальных уровней ФСГ (<10 МЕ/л), антимюллерова гормона (АМГ) (>2,5 нг/мл), наличия мультифолликулярных яичников по данным ультразвукового исследования (объем яичников > 15 см³ и количество антральных фолликулов > 10). Сперма супругов была фертильной.
В зависимости от применяемого протокола стимуляции суперовуляции пациентки были разделены на 2 группы.
Основную группу составили 50 пациенток, которым стимуляцию яичников проводили по мягкой схеме с применением низких доз рекомбинантного ФСГ (75—150 МЕ) начиная с 5-го дня менструального цикла с последующим назначением антагониста гонадолиберина и введением овуляторной дозы ХГ при достижении фолликулами размеров 18—20 мм и толщины эндометрия 8—10 мм.
Группа сравнения включала 25 пациенток, которым программа ЭКО была проведена по короткому протоколу со 2—3-го дня менструального цикла с применением стандартных доз рекомбинантного ФСГ (150—225 МЕ)
После получения ооцитов при трансвагинальной пункции яичников их помещали в среду для культивирования. Оценивали качество и степень зрелости полученных комплексов ооцит—cumulus. Наличие рыхлого cumulus oophorus и диспергированной corona radiatа свидетельствовало о зрелости ооцита.
Оплодотворение полученных ооцитов проводили через 4-5 ч после трансвагинальной пункции яичников. Оплодотворение расценивали как нормальное при наличии 2 пронуклеусов через 14—16 ч после слияния гамет. Если их обнаружить не удавалось, оплодотворение считали не состоявшимся. Если определяли один пронуклеус или более двух, оплодотворение расценивали как аномальное. Эмбрионами хорошего качества считали те, которые на 2-е сутки развития достигли стадии 4 и более бластомеров, на 3-и сутки — 6 и более бластомеров (или имеющие признаки компактизации), на 5-е сутки — стадии бластоцисты. Бластоцисту, имеющую примерно 150—200 клеток, компактную внутреннюю клеточную массу и хорошо структурированный трофэктодерм, расценивали как хорошую. Дробящиеся эмбрионы хорошего качества должны иметь не более 10% фрагментации.
Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 2—3-и и/или 5-е сутки после начала культивирования in vitro.
Анализ стимулированного цикла проводили на основании следующих показателей: ежедневной и курсовой дозы индуктора, количества растущих и доминантных фолликулов, числа полученных ооцитов и эмбрионов, их качества, частоты развития СГЯ.
Результаты исследования и обсуждение
У 28 (37,8%) пациенток бесплодие было первичным, у 47(62,7%) — вторичным. Средний возраст пациенток основной и контрольной групп статистически не различался и составил соответственно 28,3±2,1 и 27,1±1,7 года. Среднее значение уровня АМГ в основной группе —5,76±1,6 нг/мл, в группе сравнения — 4,4±1,5 нг/мл, базальный уровень ФСГ — 6,9±2,1 и 7,2±1,3 МЕ/л соответственно (р<0,05).
При проведении сравнительного анализа параметров процесса стимуляции суперовуляции в основной группе число фолликулов и суммарная доза рекомбинантного ФСГ были меньше, чем в группе сравнения.
На 9-й день стимуляции суперовуляции количество фолликулов диаметром более 12 мм составило 9,2±1,8 и 12,2±2,4 в основной и контрольной группах соответственно при ежедневной дозе индуктора 125,5±45,7 и 175±25,8 МЕ; курсовая доза рекомбинантного ФСГ составила 950±157,4 и 1405±178,2 МЕ в основной и контрольной группах соответственно (р<0,01).
При трансвагинальной пункции яичников среднее число полученных ооцитов в основной группе составило 7,5±1,2, в контрольной группе — 12,1±1,3. Несмотря на меньшее количество полученных ооцитов, в основной группе частота оплодотворения составила 65,1%, а беременность наступила в 22,8% случаев. В группе сравнения частота оплодотворения ооцитов составила 78,5%, беременность наступила в 28,3% случаев. При относительно небольшом количестве ооцитов в ответе яичников после применения мягкой схемы стимуляции суперовуляции частота имплантации достоверно не отличалась от таковой в группе сравнения (р<0,05).
У 4 (8%) из 50 пациенток основной группы перенос эмбрионов не производили в связи с высоким риском развития СГЯ. В группе сравнения перенос эмбрионов в полость матки был отменен у 3 (12%) из 25 пациенток. Была произведена криоконсервация эмбрионов с последующим их переносом в полость матки в естественном цикле.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высоком проценте оплодотворения в основной группе, что может указывать на хорошее качество ооцитов и эмбрионов, полученных при использовании мягкого протокола стимуляции.
Некоторые ученые при изучении хромосомного соответствия эмбрионов и оценке анеуплоидии с помощью преимплантационного скрининга, проводимого методом флюоресцентной гибридизации in situ, показали, что значительно большая доля эуплоидных эмбрионов может быть получена после стимуляции яичников с применением «мягкой» схемы по сравнению с традиционными протоколами. Это позволило им предположить, что при максимальной стимуляции избыток полученных ооцитов и эмбрионов имеет более низкое качество [4].
При этом перенос эмбрионов в основной группе не был осуществлен в связи с высоким риском развития СГЯ в 8% циклов стимуляции, в то время как в группе пациенток с началом стимуляции суперовуляции со 2—3-го дня отказ от переноса эмбрионов с последующей криоконсервацией имел место в полтора раза чаще (12% случаев).
Полученные данные указывают на то, что при использовании «мягкой» схемы стимуляции суперовуляции нет достоверных отличий в параметрах эмбрионального этапа ЭКО в сравнении со стандартным протоколом. Однако суммарная доза индуктора и частота отмены переноса эмбрионов в полость матки были значительно выше в группе сравнения.
По мнению ряда ученых, более мягкие подходы к стимуляции суперовуляции и ограниченный ответ яичников могут оказывать благоприятное влияние не только на качество ооцитов и эмбрионов [4, 23], но и на функцию желтого тела [6, 10] и потенциал имплантации [24], учитывая данные об отрицательном воздействии супрафизиологических уровней стероидов на рецептивность эндометрия [9, 21].
Возможной проблемой, связанной с применением модифицированных протоколов стимуляции суперовуляции в рутинной практике, является то, что снижение ответа яичников может снизить частоту наступления беременности. Тем не менее повышение эффективности процедур ЭКО и тенденция в некоторых клиниках мира ограничивать число переносимых эмбрионов сократили потребность в больших количествах ооцитов [24].
С другой стороны, в литературе имеются данные о нередких случаях прерывания лечебных циклов (17%) вследствие недостаточного ответа яичников при применении модифицированного протокола стимуляции у части женщин [13]. В связи с этим были проанализированы и оценены исходные параметры таких пациенток и разработаны прогностические критерии, позволяющие предупредить прерывание цикла стимуляции в связи с недостаточным ответом яичников в 33% случаев [5, 24]. Этими критериями явились длительность периода бесплодия, вторичное бесплодие, короткий менструальный цикл и высокие значения индекса массы тела.
Несмотря на несогласованность в отношении точного определения плохого ответа [15], взаимосвязь между количеством полученных ооцитов и частотой наступления беременности четко установлена для традиционного ЭКО. Меньшее число ооцитов после традиционной стимуляции может быть связано с возрастными изменениями яичников, вызванными истощением первичного пула фолликулов, которое приводит к сокращению числа развивающихся фолликулов и ухудшению качества ооцитов [7, 21].
Напротив, было показано [13] , что при относительно небольшом количестве ооцитов в ответе яичников после умеренной стимуляции отмечена более высокая частота имплантации. Предполагают, что в этих случаях полученное небольшое количество ооцитов представляет, вероятно, более гомогенную группу ооцитов хорошего качества, а не патологическое снижение ответа яичников. Эти факты свидетельствуют о том, что обеспокоенность, связанная с получением малого числа ооцитов, неоправданна [24].
Недавно было продемонстрировано, что при использовании стратегии мягких подходов к стимуляции частота рождения здоровых детей подобна таковой при традиционной терапии [14].
Таким образом, применение мягких протоколов стимуляции суперовуляции представляется целесообразным у пациенток группы риска развития СГЯ. В то же время следует учитывать баланс преимуществ мягкой схемы, заключающихся в безопасности и экономичности, и некоторого снижения частоты наступления беременности на цикл, что требует проведения дальнейших исследований.
