Длительное время существовало представление об отрицательном взаимовлиянии беременности и опухолевого процесса друг на друга, что влекло за собой категорическое требование либо прервать беременность, либо провести досрочное родоразрешение. Сравнительно недавно были опубликованы работы, опровергающие указанные выше представления. Было показано, что в большинстве случаев удается сохранить беременность и одновременно провести противоопухолевое лечение.
В НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова за 20 лет было проведено более 1000 беременностей у женщин с различными онкологическими заболеваниями. Из них в активной стадии заболевания около 500 беременных пациенток: с хроническими лейкозами – 35%, с раком молочной железы – 24%, с лимфомами – 18%, с раком шейки матки – 8%, с другими онкологическими заболеваниями – 15%. Центр активно сотрудничает с НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, НМИЦ гематологии, МНИОИ им. П.А. Герцена и регионами.
Во время беременности своевременное выявление опухоли иногда бывает затруднительно. Клиническая картина многих онкологических заболеваний стерта и может расцениваться как симптоматика беременности (слабость, тошнота, рвота). Физиологические изменения в молочной железе при беременности и лактации не позволяют, например, своевременно диагностировать рак молочной железы. Указанные обстоятельства приводят к более позднему, чем в общей популяции, выявлению опухоли, и, как следствие, лечение начинается при более распространенных стадиях болезни.
Тактика ведения беременности у пациенток с онкологическими заболеваниями в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. Ведение такой беременности – это задача мультидисциплинарной команды, и решение, которое принимается относительно тактики, зависит от срока беременности, стадии заболевания, методов лечения и желания пациентки. Специалистам необходимо выбрать оптимальную тактику, не представляющую угрозу здоровью матери и ее плода.
В НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова за 20 лет было проведено более 1000 беременностей у женщин с различными онкологическими заболеваниями.
В целом онкологическое лечение во время беременности должно максимально соответствовать методам лечения, используемым для небеременных пациенток. Такой подход позволяет сохранить беременность и одновременно не ухудшить прогноз заболевания. Помимо хирургического вмешательства при лечении беременных пациенток активно применяется химиотерапия (ХТ). Прерывание беременности можно рассматривать либо в случае распространенной стадии рака на ранних сроках беременности, либо в случае агрессивного течения заболевания, необходимости в лечении, несовместимом с беременностью.
Наиболее частым осложнением во время беременности у онкологических пациенток при проведении ХТ является анемия различной степени тяжести. По нашим данным, анемия у таких пациенток встречается в 2 раза чаще (60,4% случаев), чем у пациенток, не получающих лечение (34,6%) (p=0,003). Важно помнить, что химиопрепараты обладают миелосупрессивным действием, но через 3 нед после их приема система гемопоэза восстанавливается. Исходя из этого таким пациенткам нецелесообразно проводить антианемическое лечение в этот период при отсутствии подтвержденного лабораторно железодефицита.
Особое внимание заслуживает вопрос понимания степени влияния злокачественного заболевания и ХТ на свертывающую систему крови. Риск развития тромбозов у беременных пациенток с онкологическими заболеваниями значительно возрастает в случае проведения противоопухолевого лечения. Так, в работе Bleau N. et al. (2016) было показано, что риск развития ВТЭО, тромбоза глубоких вен и легочной эмболии были повышены у беременных пациенток с раком шейки матки, раком яичников, лимфомами и миелоидным лейкозом. Среди пациенток Центра тромбоз вен различной локализации на фоне проведения ХТ (несмотря на антикоагулянтную терапию) был диагностирован у 35,3% пациенток (у 6 из 17 женщин) с неходжкинской лимфомой и 5,3% пациенток (у 1 из 19 женщин) с лимфомой Ходжкина. Поэтому с целью профилактики ВТЭО всем беременным с онкологическим заболеванием, получающим ХТ, рекомендуется назначать низкомолекулярные гепарины во время беременности и в течение 6 нед после родоразрешения.
Одной из важных проблем ведения беременности у пациенток с онкологическими заболеваниями является высокая частота случаев досрочного родоразрешения. По данным многоцентрового исследования (International Network on Cancer and Infertility Pregnancy), причиной досрочного родоразрешения в 88% случаев является заключение консилиума. Такая высокая частота преждевременных родов приводит к увеличению числа неблагоприятных исходов для плода. Результаты исследования подтверждают, что заболеваемость новорожденных связана главным образом с дыхательными расстройствами, внутричерепными кровоизлияниями и асфиксией, возникшими у ребенка вследствие преждевременного родоразрешения. То есть недоношенность является основной причиной заболеваемости детей в раннем неонатальном периоде. Полученные данные позволили изменить тактику ведения беременности: было решено при необходимости проводить дополнительный курс ХТ во время беременности и родоразрешать в доношенном сроке.
В результате опыта и работы, накопленных за 20-летнее изучение данной проблемы, в Центре разработаны протоколы и алгоритмы ведения пациенток с различными онкологическими заболеваниями во время беременности, налажена маршрутизация. Эволюция подходов к тактике ведения беременности у пациенток с онкологическими заболеваниями привела к тому, что снизилась частота случаев прерывания беременности, увеличилось число пациенток, получающих ХТ во время беременности, и снизилась частота ятрогенных преждевременных родов. Подчеркнем, что проблема ведения беременности у пациенток с онкологическими заболеваниями довольно сложная, и поэтому наблюдение беременных следует проводить в специализированных клиниках, имеющих опыт ведения таких пациенток. В Центре работает мультидисциплинарная команда, и на сегодняшний день благодаря этому беременные пациентки с рядом заболеваний могут в пределах нашего учреждения получить в полном объеме высококвалифицированную помощь в диагностике и лечении онкозаболевания во время беременности с последующим родоразрешением и наблюдением новорожденных.
____________________
1 Сухих Г.Т., Давыдов М.И., Савченко В.Г. Репродуктивное здоровье женщин с онкогематологическими заболеваниями. М., 2012. C. 172–78.
2 Шмаков Р.Г., Ахмедова А.И., Полушкина Е.С. и др. Современные принципы ведения беременности у пациенток с лимфомами. Акушерство и гинекология. 2019;7:40–48.
3 de Haan J., Verheecke M., Van Calsteren K. et al. International Network on Cancer and Infertility Pregnancy (INCIP). Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients. Lancet Oncol. 2018;19(3):337–346.
4 Bleau N., Patenaude V., Abenhaim H.A. Risk of venous thromboembolic events in pregnant patients with cancer. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(3):380–384.
