Онкологические заболевания и беременность

В медицинском сообществе до недавнего времени существовала догма о негативном влиянии беременности на прогноз злокачественного заболевания, о том, что беременность способствует прогрессу опухоли и увеличивает частоту рецидива новообразования. Кроме того, считалось, что противоопухолевое лечение во всех случаях оказывает тератогенное воздействие на плод. В дальнейшем в результате ряда исследований было показано, что беременность не оказывает отрицательного влияния на прогноз онкологического заболевания, с одной стороны, с другой – онкологическое заболевание не влияет на здоровье новорожденного. Однако до сих пор как онкологи, так и акушеры-гинекологи не пришли к единому мнению о том, как вести беременность и лечить пациенток с онкологическим заболеванием.

В последнее десятилетие появились работы, в которых было показано, что в большинстве случаев можно найти баланс между адекватным лечением онкологического заболевания женщин и минимизацией тератогенного воздействия противоопухолевого лечения на плод. Согласно данным, опубликованным Международным обществом «Рак и беременность» (INCIP), современные программы химиотерапии и хирургическое лечение дают возможность существенно увеличить число сохраненных беременностей у пациенток с онкологическими заболеваниями. По мнению специалистов, тактика лечения пациенток во время беременности должна быть приближена к тактике лечения небеременных пациенток для того, чтобы не ухудшить прогноз для матери.

Накопленный опыт позволяет выделить три варианта тактики ведения беременности пациенток с онкологическими заболеваниями:

1. прерывание беременности/преждевременное родоразрешение;

2. пролонгирование беременности с проведением лечения во время беременности;

3. пролонгирование беременности с динамическим наблюдением за опухолевым процессом и отсрочка лечения после родов.

Выбор метода лечения беременных женщин с онкологическими заболеваниями зависит от нозологической группы, стадии, агрессивности заболевания и срока беременности.

Применение химиотерапии возможно со II триместра беременности, когда завершен период раннего органогенеза плода. При лечении особенно внимательно и избирательно необходимо подходить к подбору химиопрепаратов. Транспорт химиопрепаратов изучен во время беременности у животных и in vitro, он зависит от фармакокинетики у матери, кровотока в плаценте и физико-химических свойств препаратов. Плацента является активным органом, контролирующим транспорт препаратов к плоду. Так, переход препаратов может быть низким (паклитаксел – 0–1%), умеренным (антрациклины – 5–7%) и высоким (карбоплатин – 60%). Несмотря на это, в настоящее время не существует протоколов, содержащих рекомендуемые дозы химиопрепаратов во время беременности, и поэтому при беременности применяются те же дозы, что у небеременных.

По данным имеющихся исследований, оперативное лечение во время беременности является безопасной процедурой на любом сроке беременности, при этом риск прерывания беременности минимален.

В современной литературе отсутствует единое мнение о влиянии онкологического заболевания на неонатальные исходы. В ряде работ имеются сообщения, что высокая частота преждевременных родов может приводить к увеличению числа неблагоприятных исходов для плода. В недавнем исследовании Amant et al. были представлены результаты наблюдения нейрокогнитивных функций 70 детей (средний возраст 22,3 мес), матери которых получали полихимиотерапию во время беременности. Было установлено, что средний коэффициент интеллекта (IQ) увеличивается на 11,6 баллов с каждым последующим месяцем беременности.

Согласно данным многоцентрового исследования, в результате 20-летнего наблюдения выявлена взаимосвязь между химиотерапией, содержащей препараты платины, и рождением маловесных к сроку гестации детей (отношение шансов [ОШ] 3,12, 95% ДИ: 1,45–6,70), а также между химиотерапией таксанами и пребыванием новорождённых в отделении интенсивной терапии (ОР=2,37, 95% ДИ: 1,31–4,28). Врожденные пороки развития встречались в 4% случаев, причем половина из них были малые аномалии развития (2%), и эти данные абсолютно сопоставимы с общепопуляционными.

Успехи, достигнутые в лечении некоторых злокачественных заболеваний, повысили общую и безрецидивную выживаемость пациенток. При лимфоме Ходжкина ремиссия наступает в 80–90% случаев, а 5-летняя общая выживаемость достигает 90%. По данным White et al., 5-летняя общая выживаемость беременных пациенток раком молочной железы (РМЖ) была на 20% ниже, чем у женщин с РМЖ вне беременности. Позже были опубликованы работы, авторы которых подбирали группы сравнения не только с учетом стадии, морфологической характеристики опухоли, объема проводимого лечения, но и с учетом возраста женщин. В них было показано, что выживаемость беременных и небеременных пациенток с РМЖ в одинаковых возрастных группах статистически значимо не различалась, а молодой возраст у пациенток с РМЖ являлся неблагоприятным прогностическим фактором.

20-летний опыт НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова показывает, что проведение противоопухолевого лечения пациенткам с онкологическими заболеваниями во время беременности не оказывает отрицательного влияния на течение беременности, родов и послеродового периода. Заболеваемость детей при рождении обусловлена досрочным родоразрешением, т.е. их недоношенностью, а не проведением полихимиотерапии. При катамнестическом исследовании выявлено, что своевременное адекватное противоопухолевое лечение во время беременности не оказывает негативного влияния на здоровье новорожденных, а беременность и роды не ухудшают исход и прогноз злокачественного заболевания.