Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.
Массивная кровопотеря: одномоментная потеря >1500 мл (30% ОЦК) или >2500 мл (50% ОЦК) за 3 часа.
Факторы риска:
Многоплодная беременность, многорожавшие (3 родов и более), крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки.
Стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.
Задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.
Послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка и предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС-синдром).
В 40% кровотечения возникают у женщин группы низкого риска.
Всем пациентам, у которых имеются факторы риска, должен быть установлен периферический венозный катетер.
Меры профилактики
Введение утеротоника:
При влагалищных родах:
- 2 мл окситоцина (10МЕ) внутримышечно в боковую поверхность бедра в момент рождения переднего плечика плода;
- или 1 мл карбетоцина внутримышечно сразу после рождения последа;
- или раствор окситоцина (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата в конце II периода родов.
При кесаревом сечении:
- 1 мл окситоцина (5 МЕ) внутривенно медленно (в течение 1–2 минут) сразу после рождения плода;
- или 1 мл карбетоцина (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода;
- или раствор окситоцина (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата со скоростью 15,2 мл/ч после рождения плода. Возможно введение окситоцина с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин.
Опорожнение мочевого пузыря роженицы с помощью катетера.
Предупреждение задержки последа в матке.
При наличии признаков отделения – выделение последа с помощью наружных приемов с последующим бережным массажем матки.
Возможно использование тактики активных тракций за пуповину.
Если плацента не отделяется в течение 20 минут после рождения ребенка – приступить к ручному отделению и выделению последа.
Определение тонуса и бережный массаж матки после рождения последа.
Осмотр родовых путей в зеркалах после рождения последа.
Алгоритм действий при кровотечении
Первый этап (нехирургический)
А. Начальные мероприятия (организационные, диагностические и лечебные мероприятия проводить параллельно)
Оценить величину кровопотери и состояние пациентки (уровень сознания, жалобы, общее состояние, цвет кожных покровов, пульс).
Вызвать помощь: второго акушера/хирурга, анестезиолога, медицинскую сестру, санитарку, дополнительного члена дежурной бригады, сотрудника отделения переливания крови и заказать компоненты крови для трансфузии (эритроцитарную массу – 2 дозы при кровопотере более 1000 мл и 4 дозы при кровопотере более 1500 мл; СЗП – при коагулопатии или кровопотере более 1000 мл в объеме 15–20 мл/кг массы тела пациентки).
Приступить к постоянному контролю жизненно важных функций, при возможности с помощью монитора (АД, пульс, дыхание, мочевыделение (постоянный катетер), сатурация кислорода).
Обеспечить положение пациентки лежа на спине, свободное дыхание (при необходимости обеспечить воздуховодом) и начать дополнительную инсуфляцию кислорода с помощью кислородной маски (15 л/мин), предупреждать переохлаждение пациентки (одеяло, обкладывание грелками, инфузии теплых растворов).
Произвести забор крови для исследования (при кровопотере до 1500 мл: для пробы Ли-Уайта, определения группы крови, резус фактора и совместимости; клинического анализа крови, коагулограммы (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), уровня мочевины и электролитов, включая Са2+; при кровопотере более 1500 мл также уровня печеночных ферментов, лактата и газов крови).
Установить дополнительно второй венозный катетер 14–16 G (первый должен быть установлен в соответствии с протоколом ведения неосложнен-ных родов).
Начать инфузию раствора Рингер-лактат (или физиологический раствор, раствор Хартмана или подобный кристаллоидный раствор). Скорость введения определяется объемом кровопотери и состоянием гемодинамики пациентки: чем больше объем, ниже уровень артериального давления и выше тахикардия, тем больше скорость введения (от 50–100 до 300–400 мл/мин). Далее выбор раствора для инфузии и скорость введения определяются в зависимости от развития клинической ситуации. Растворы вливать теплыми.
Остановка кровотечения и лечение (организационные, диагностические и лечебные мероприятия проводить параллельно).
Определить причину кровотечения и приступить к остановке:
- при задержке плаценты или ее частей – ручное обследование стенок полости матки и удаление частей задержавшихся последа;
- при гипотонии матки – ручное обследование стенок полости матки и наружно-внутренний массаж;
- при травматическом повреждении – осмотр родовых путей и зашивание разрывов;
- при нарушении свертывания крови (по данным теста Ли–Уайта, тромбоэластограммы, коагулограммы) – коррекция с использованием по показаниям СЗП, транексамовой кислоты, протромплекса 600, рекомбинантного активированного фактора VII, криопреципитата, тромбоконцентрата.
Алгоритм действий при наличии остатков плацентарной ткани в матке после родов
При наличии остатков плацентарной ткани в матке после родов показано ручное обследование стенок полости матки, ручное отделение и выделение последа (или задержавшейся дольки).
Алгоритм действий при наличии гипотонии матки
При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.
Ручное обследование матки – акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок полости матки рукой акушера для исключения остатков плацентарной ткани, разрыва матки и проведения наружно-внутреннего массажа.
Алгоритм действий при травматическом повреждении родовых путей
Наиболее часто встречаются разрывы шейки матки, влагалища и промежности. Отличительным признаком кровотечения, обусловленного разрывом шейки матки, влагалища или промежности, является его артериальный характер (яркая кровь, пульсирующее ее выделение) на фоне нормального тонуса матки. При разрыве матки картина может быть нетипичной.
При подозрении на разрыв тканей родового канала показана ревизия в зеркалах и восстановление целости. В ряде ситуаций для уточнения диагноза гематомы тканей родового канала показано ультразвуковое исследование.
Алгоритм действий при нарушении свертывания крови
Подозрение на нарушение в системе гемостаза возникает в связи с такими симптомами, как рыхлость или отсутствие сгустков в крови, вытекающей из родовых путей. При тяжелой коагулопатии также могут встречаться такие симптомы, как кровоточивость мест инъекций, появление примеси крови в моче, симптомы «жгута» или «щипка».
В большинстве наблюдений на этой стадии еще нет результатов лабораторного исследования анализов крови, взятой в момент постановки второго катетера. Однако в это время важную роль играет результат теста Ли–Уайта, указывающего на удлинение времени или отсутствие образования сгустка. С этой целью лучше использовать чистую сухую стеклянную пробирку (норма времени образования сгустка 5–7 мин), чем пластиковую (15–25 мин).
Замедление или отсутствий образования сгустка определяет необходимость: в дополнение к внутривенному введению транексамовой кислоты (2–4 ампулы = 500–1000 мг, в зависимости от веса пациентки из расчета 15 мг/кг); начать инфузию свежезамороженной плазмы (15–30 мл/кг).
По мере поступления лабораторных данных и динамики клинической картины (остановка или, напротив, продолжение кровотечения), а также дру-гих симптомов (по данным тромбоэластограммы, коагулограммы) – коррекция гипокоагуляционной коагулопатии с использованием: криопреципитата 1 доза на 10 кг веса при снижении фибриногена менее 1 г/л; протромплекса 600 из расчета 50 МЕ/кг веса – при продолжающемся кровотечении на фоне дефицита факторов протромбинового комплекса.
Тромбоконцентрата из расчета 1–2 дозы тромбоконцентрата на 10 кг веса или 1 доза тромбомассы на 10 кг веса – если уровень тромбоцитов менее 50х109л.
Активированного VII фактора свертывания крови 90 мкг/кг – при массивном, жизнеугрожающем кровотечении, неподдающимся вышеперечисленным мерам купирования. Оптимальные условия эффективности: тромбоциты >50х109/л, фибриноген >0,5 г/л, рН>7,2.
При отсутствии надежного гемостаза продолжающегося кровотечения применяется: баллонная тампонада матки и утеротоническая терапия: 20 ME окситоцина в 500Л1Л физиологического раствора со скоростью 125–250 мл/ч. В сутки общая доза до 60 ME окситоцина. При недостаточном сокращении матки 1 мл (200 мкг) метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно медленно. Повторная доза может быть введена на ранее 15 минут (оптимально – через 1 час). Максимальная суточная доза 1 г. Если восстановить сократительную активность и тонус матки не удается, может быть использовано ректальное введение 800–1000 мкг мизопростола.
Противопоказания для применения метилэргометрина: преэклампсия, артериальная гипертензия, облитерирующие заболевания периферических сосудов.
Противопоказания для применения мизопростола: гиперчувствительность.
Продолжающееся кровотечение. Лапаротомия или лапароскопия. Ангиохирургия.
Если предшествующие меры оказались неэффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни. На этой стадии при отсутствии уверенности в остановке кровотечения необходимо предусмотреть переход к хирургическим мерам его остановки. Для их реализации наиболее часто используют лапаротомический доступ. Пациентку следует перевести в операционную. Как временную меру на этапе транспортировки можно использовать компрессию аорты.
Начальным звеном в хирургическом лечении обычно является наложение компрессионных швов на матку. Это могут быть компрессионные швы по B-Lynch (при гипотонии во время кесарева сечения) или другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы).
При отсутствии или недостаточном эффекте от компрессионных швов приступают к поэтапной перевязке сосудов, питающих матку или внутренних подвздошных артерий. Перевязка маточных сосудов может осуществляться путем отдельной перевязки маточной артерии или совместной перевязки с веной. Также используют наложение лигатуры на ветви маточной артерии, кровоснабжающие нижний маточный сегмент и шейку матки. При отсутствии достаточного эффекта перевязывают яичниковые сосуды.
Перевязка внутренних подвздошных артерий является эффективным методом остановки послеродового кровотечения. Однако эта процедура требует специальной подготовки врача и обычно выполняется ангиохирургами.
При наличии возможности (подготовленный персонал и оборудование) перевязку или клиппирование сосудов возможно осуществить лапароскопическим доступом.
Также при наличии оборудования и персонала возможно использование ангиографической эмболизации маточных сосудов. Однако необходимо определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру.
Гистерэктомия при ее своевременном выполнении является одним из наиболее эффективных методов остановки кровотечения. Однако она должна являться последним, заключительным этапом борьбы при массивном послеродовом кровотечении, когда все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря генеративной функции, увеличение объема кровопотери и общей травматичности хирургического этапа.
В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Все мероприятия по остановке кровотечения осуществляют на фоне продолжающейся утеротонической, инфузионно-трансфузионной и корректирующей нарушения гемостаза терапии.
При массивных маточных кровотечениях может применяться бимануальная компрессия матки или компрессия аорты.
Основными ошибками является повторение не давших эффекта мероприятий, потеря времени.
Не все акушерские учреждения, особенно 1-го и 2-го уровней в полной мере оснащены необходимым оборудованием и имеют многопрофильных специалистов. Споры относительно терапии, преимущественно направленной на повышение тонуса матки или коррекцию гемостаза, не существенны, так как деление причин кровотечения относительно. При нарушении гемостаза, нарушен и тонус матки и наоборот.
