МиД: Ирина Ивановна, расскажите, пожалуйста, что изменилось в неонатологиии с переходом на критерии ВОЗ в 2012 г.?
И.И. Рюмина: Принципиально изменилась идеология нашей работы с того момента, когда мы предоставили половину коек отделения для совместного пребывания матери и ребенка. Если раньше мы даже не пытались доверить мамам детей, находящихся в инкубаторе на зондовом питании (за ними ухаживали только дипломированные сестры), то сейчас совместное пребывание с малышом зависит только от состояния мамы насколько она здорова и подготовлена к уходу за ребенком. Сначала мама осваивает основные принципы ухода, а как только она начинает справляться переводим ее и ребенка на совместное пребывание, когда средний персонал и врачи оказывают только необходимую помощь. Кстати, папы, бабушки, дедушки тоже могут участвовать в этом процессе.
МиД: Что это дает маме и ребенку?
И.И. Рюмина: Дети быстрее прибавляют к весе и легче поправляются. А мама приобретает опыт по уходу за ребенком, уверенность и спокойствие, что отражается и на развитии новорожденного. Для Центра все это тоже имеет значение: быстрее происходит выписка пациентов, уменьшается койко-день и возможность принять на лечение других детей. Благодаря такой стратегии, по сравнению с 2008 г., мы стали принимать в 2 раза больше пациентов.
МиД: Какие из новых методик вы используете для помощи новорожденным?
И.И. Рюмина: Ребенок, особенно недоношенный и глубоко недоношенный, растет очень быстро. И в процессе этого роста необходимо уловить момент необходимости расширения внешних влияний. Мы это делаем с помощью массажа, музыки, воздействия на зрение. В частности, используем методику образов «Космо-беби» с применением черно-белых картинок.
Учитывая, что питание оказывает огромное воздействие на прибавку массы тела, состава тела и развитие мозга, мы уделяем особое внимание грудному вскармливанию, особенно недоношенных детей. В течение последних 10 лет в мире возобновился интерес и к грудному молоку как к живой ткани, которая содержит большое количество иммунных клеток, и к феномену химеризма к клеткам матери. В связи с этим мы используем концепцию форсированного вскармливания: чем меньше возраст - тем больше потребность в белке (при массе тела менее 1000 г потребность в белке в 2 раза в больше). Сейчас появились новые специализированные смеси, обогащенные белком, кальцием и фосфором, которые добавляют в грудное молоко, чтобы в дальнейшем избежать риска метаболической болезни костей.
Учебные материалы и модули электронного обучения для использования диаграмм и антропометрии доступны по адресу https://intergrowth21.tghn.org
МиД: Расскажите, пожалуйста, о новых стандартах вашей работы.
И.И. Рюмина: Отличие новых стандартов роста недоношенных и доношенных детей, которые внедряются в нашем Центре, заключается в том, что последние данные для их составления получены на основании результатов измерений ребенка в зависимости от состояния беременной, течения беременности, социально-экономических условий женщины и ребенка, находящегося только на грудном вскармливании. Эти стандарты более точные, они основаны на результатах, полученных не только в рафинированной группе, но и выполненных на одном оборудовании, при едином наблюдении за течением всей беременности.
К примеру, по новым стандартам необходимо оценивать рост ребенка и окружность его головы. А поскольку фенотипически недоношенные дети отличаются от доношенных, необходимо изучать и состав их тела. При этом следует учитывать, что недоношенные прибавляют в массе за счет жира, однако это может стать предиктором метаболического синдрома.
Если раньше неонатологи считали, что недоношенный ребенок должен соответствовать росту плода соответствующего срока беременности, то сегодня мы понимаем, что это не так. Недоношенный ребенок другой, его жизненно важные функции не соответствуют внутриутробному сроку. Исходя из этого и критерии постнатальной гипотрофии у недоношенных детей будут другими. Сейчас идет 2 фаза международного исследования с участием институтов 8 стран мира, в том числе Оксфорда, Мехико, Милана и нашего Центра им. В.И. Кулакова, в которое включены параметры измерения состава тела детей. В результате этих исследований будут разработаны новые международные стандарты состава тела ребенка различного гестационного срока.
Главным ограничением к проведению данного исследования является наличие специализированного оборудования – неинвазивного прибора, простого в эксплуатации, который не причиняет ребенку неприятных ощущений. И поскольку наш Центр взял на себя обязательство выхаживать таких детей, прибор для измерения состава тела у нас есть, и с его помощью у нас уже обследованы около 1000 детей. И, конечно, он необходим всем российским перинатальным центрам и учреждениям катамнеза. Но пока этот прибор есть только в нашем Центре, в НИИ педиатрии в Москве и Национальном медицинском исследовательском центре им. В.А. Алмазова в Санкт-Петербурге.
В ближайшее время мы планируем привлечь к участию в данном исследовании 300 пациентов нашего Центра, чтобы после получения результатов внедрить новые стандарты во все российские клиники. Этот проект был представлен нами на минувшем Конгрессе «Мать и дитя», а в следующий раз мы расскажем о нем подробно на предстоящем Конгрессе в секции «Рост и развитие ребенка».
Еще одно новое и очень важное направление в работе нашего отделения – борьба с полипрагмазией. Пока она остается общей проблемой для педиатрии в целом, а для неонаталогии – особенно, учитывая, что самыми часто используемыми здесь медикаментами являются антибиотики. Поэтому еще на старте работы нашего отделения важно было уточнение работы критериев диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний и, как результат изменение тактики антибактериальной терапии. С этой целью мы использовали аудит, который позволил определить наиболее частые причины заболеваемости и смертности детей: в частности, мы провели аудит случаев поражений ЦНС и их терапии на территории всей России и пришли к выводу, что в структуре общей неонатальной заболеваемости на территории нашей страны нечасто встречаются такие патологии. В результате мы приняли решение отказаться от препаратов, эффективность которых не доказана в данных ситуациях, но при этом не опровергнут их вред для развивающегося организма ребенка.
Такая работа привела к снижению случаев диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний примерно в два раза. В том же соотношении снизилось количество назначений антибактериальной терапии. К примеру, сегодня в нашем отделении находятся 30 детей, и только двое из них получают антибиотики. Причем больше половины детей находятся в Центре на совместном пребывании с матерью. Все мамы в курсе происходящего с их детьми, диагноза, всех назначений, осмотров и анализов. Это очень важно не только для понимания родителями процесса терапии, но и для снижения их тревожности. А ведь спокойный и информированный пациент – это и есть главные показатели качества нашей работы.
