На секционном заседании по иммунологическим проблемам привычного выкидыша выступила научный сотрудник Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, д.м.н., профессор Нана Картлосовна Тетруашвили. Она рассказала о диагностике и терапии привычного выкидыша аллоиммунного и аутоиммунного генеза.
«В современной литературе существует термин «плаценто-ассоциированные осложнения», к которым можно отнести преэклампсию, преждевременные роды, плацентарную недостаточность, задержку роста плода, антенатальную гибель плода, – отметила докладчик. – Но зачастую выкидышу способствуют не одна, а множество причин, составляющих процесс, в который всегда вовлекаются иммунные механизмы и тромбофилические нарушения. Несмотря на обилие причин плаценто-ассоциированных осложнений, врачу необходимо исключить из диагноза определенные факторы – генетические, анатомические, антифосфолипидный синдром, грубые гормональные нарушения. Кроме того, сегодня уже известно, что пациентки с привычным выкидышем – это еще и женщины со стойким бесплодием в течение нескольких лет после выкидыша, которые в результате становятся клиентками клиник ЭКО».
Как сообщила докладчик, существует группа пациентов, составляющих около 22% по российским данным (около 70% по зарубежным данным), когда врач не может выделить определенную причину проблемы невынашивания. Далее профессор Н.К. Тетруашвили пояснила: «Существует четкий алгоритм действий специалиста в подобных случаях. В частности, если врач наблюдает в кариотипе родителей сбалансированные хромосомные перестройки, и у данной пары есть невынашивание беременности на ранних сроках, им целесообразно провести ЭКО с предимплантационным скринингом и переносом эмбриона, который прошел тестирование. При наличии анатомических причин (к примеру, перегородки в матке) необходимо восстановить нормальную полость, эндокринные нарушения (поликистозные яичники, диабет и др.) также надо корригировать».
Обратившись к статистике, Нана Картлосовна сообщила, что при одновременном наличии сбалансированных перестроек у обоих родителей шансы вынашивания падают до 15%. Поэтому, согласно международным рекомендациям, супружеским парам с привычным выкидышем необходимо провести следующие виды обследований: кариотипирование родителей, установление анатомических факторов (УЗИ или 3D-УЗИ, соногистерография, гистероскопия, ГСГ), обследование на антифосфолипидный синдром, на тромбофилии высокого риска (фактор V Leiden, мутация гена протромбина, активированный протеин С), гормональное обследование (пролактин, ТТГ, Т4 свободный, ФСГ/ЛГ), глюкоза крови и инфекционный скрининг на абсолютные патогены. Далее профессор Н.К. Тетруашвили сказала о связи хронического эндометрита с привычным выкидышем: «У 45% женщин с бактериальным вагинозом и привычным выкидышем был диагностирован хронический эндометрит. В данной ситуации лечение должно проходить по двум этапам. На первом необходимо провести антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам, восстановить микрофлору влагалища после лечения и провести контроль состояния эндометрия по данным УЗИ в первой и второй фазе менструального цикла. На втором этапе необходимо восстановить нормальную структуру эндометрия при помощи гормональной терапии и витаминотерапии, а при их неэффективности – с помощью клеточных методов терапии».
Докладчик также остановилась на аллоиммунных и аутоиммунных факторах выкидыша, а также на патогенетических механизмах развития «акушерского» антифосфолипидного синдрома (АФС). Обозначив эти проблемы, профессор Н.К. Тетруашвили перешла к вопросам терапии привычного выкидыша аллоиммунного и аутоиммунного генеза. Она отметила, что, в соответствии с рекомендациями Американского общества торакальных терапевтов (CHEST), для беременных женщин рекомендованы низкомолекулярные гепарины (НМГ) вместо нефракционированного гепарина с целью профилактики и лечения венозных тромбозов. Для женщин, получающих антикоагулянты по поводу лечения венозных тромбозов, в случае беременности также рекомендованы НМГ вместо варфарина.
Для женщин с тремя и более потерями беременностей рекомендовано обследование на антифосфолипидные антитела. Если лабораторные показатели подтвердили наличие АФС, женщине необходим прием профилактических или средних доз нефракционированного гепарина или НМГ в сочетании с аспирином. Подводя итоги, докладчик обозначила профилактические дозы приема надропарина (при весе женщины менее 50 кг – 2850 МЕ в сутки, до 90 кг – 5700 МЕ, до 130 кг – 7600 МЕ, до 170 кг – 9500 МЕ), а также его терапевтическую дозу, которая составляет 86 МЕ на 1 кг веса каждые 12 ч.
В процессе своего доклада о мировых трендах в терапии невынашивания беременности президент Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO), декан Индийского колледжа акушеров и гинекологов, почетный профессор медицинского колледжа Гранта, почетный консультант госпиталей Сайфи и BSES, консультант госпиталя Св. Елизаветы (Индия, Мумбай) профессор Читтараньян Нарахари Пурандаре (C.N. Purandare) остановился на статистике, эпидемиологии и этиологии данной проблемы, а также на роли прогестерона в терапии. Отметив, что в большинстве публикаций по терапии невынашивания приводятся противоречивые данные, докладчик сообщил, что все пациенты отличаются друг от друга, даже если у них существует общий клинический диагноз. Среди основных предпосылок выкидышей он назвал доклинические (аномалии развития, когда оплодотворенная яйцеклетка не делится, преимплантацию – когда бластоциста не имплантируется, доклинический дефект от потери бластоцисты при следующей менструации) и клинические (потеря эмбриона до истечения 9 недель беременности, потеря плода на 9-й неделе или позже, спонтанный аборт на сроке менее 20 недель, мертворождение после 20 недель гестационного срока).
Говоря о терапии, профессор Пуран-даре сообщил, что для сохранения беременности незаменимым является прогестерон, который также регулирует менструальный цикл и имплантацию. Сравнивая «натуральный» прогестерон с синтетическими прогестинами, он заметил, что синтетические аналоги были разработаны, чтобы сделать гормон доступным для перорального приема и первоначально разрабатывались как противозачаточные средства. Многие из таких соединений связываются с рецепторами глюкокортикоидов, андрогенов и минералокортикоидов и дают определенные побочные эффекты у пациентов – акне, набор веса, состояние депрессии, перепады настроения и раздражительность. Что касается фармакодинамики, специфичной для прогестерона, то здесь профессор Пурандаре отметил его биологическую активность (связывание с рецепторами), антиандрогенное действие, антиминералокортикоидное действие, транквилизирующий эффект, влияние на эндометрий, действие на ЦНС, сосудистые эффекты и влияние на вес тела, а также на молочные железы.
Приведя примеры трех исследований, включивших женщин с привычным выкидышем, докладчик сделал следующие выводы: «Хотя применение прогестерона при патологии беременности все еще остается спорным, «натуральный» микронизированный прогестерон играет роль в предотвращении привычных выкидышей». При этом он отметил, что прогестерон для поддержки лютеиновой фазы стимулированных циклов ЭКО дает высокие показатели беременности. Однако существует временное окно, когда необходимо вводить прогестерон для достижения оптимальных результатов беременности – лучше всего это делать через 24–48 ч после аспирации ооцита. Также важным является вопрос о пути введения этого гормона: «Представляется, что лучшим из них является вагинальный. Рекомендуемая дозировка при этом должна составлять 200–400 мг в сутки от зачатия или положительного теста на беременность и далее до 20-й недели. При высоком риске преждевременных родов следует продолжать терапию до 34 недель».
Кроме того, профессор Пурандаре сообщил, что при АФС терапией выбора являются аспирин и гепарин, а для пациентов с тромбофилией имеются различные варианты лечения. Резюмируя сказанное, докладчик отметил: «Ни лейкоцитарная иммунизация, ни внутривенные иммуноглобулины не применяются при привычной потере беременности».
