Введение
В настоящее время стрептококк группы В (СГВ) является одной из ведущих причин неонатальных инфекций и продолжает оставаться одним из самых частых возбудителей раннего неонатального сепсиса. Среди всех случаев неонатальной СГВ-инфекции 72% приходится на доношенных новорожденных. Однако показатели смертности и заболеваемости, ассоциированной с СГВ-инфекцией, значительно выше в когорте недоношенных новорожденных и составляют 19,2% у недоношенных детей в сравнении с 2,1% у доношенных.
Клинический случай
Недоношенный мальчик массой тела 2091 г, длиной 45 см родился у женщины 32 лет. Беременность первая, роды первые, преждевременные, на 36 нед гестации путем кесарева сечения в экстренном порядке в связи с развитием острой гипоксии плода.
Беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ), протекала на фоне анемии легкой степени, хронической артериальной гипертензии, гестационного сахарного диабета, корригированного диетотерапией. Скрининг на СГВ проведен в III триместре беременности в сроке 35 нед гестации: СГВ не обнаружен.
Ребенок извлечен без асфиксии. Оценка по шкале Апгар составила 8/9 баллов. Новорожденный в удовлетворительном состоянии поступил в детское физиологическое отделение. Однако в возрасте 1 ч жизни выявлена отрицательная динамика за счет бледности и желтушного прокрашивания кожных покровов. По результатам клинико-лабораторного обследования у ребенка в клиническом анализе крови отмечались лейкопения (уровень лейкоцитов составил 4,76×109/л), анемия (эритроциты 2,64×1012/л, гемоглобин 113 г/л, гематокрит 35%), по данным биохимического анализа крови выявлена гипербилирубинемия за счет непрямой фракции (общий билирубин 104,0 мкмоль/л, непрямой билирубин 94,7 мкмоль/л). Учитывая выявленную анемию и гипербилирубинемию в первые часы жизни, ребенок с подозрением на реализацию гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по редким факторам был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
При поступлении в ОРИТН отмечалось развитие умеренных дыхательных нарушений (ДН), в связи с чем была начата респираторная терапия – дыхание через высокопоточные биназальные канюли.
Дифференциальный диагноз у новорожденного проводился между ГБН по редким факторам и системной ранней неонатальной инфекцией. С целью дифференциальной диагностики проведено раcширенное клинико-лабораторное обследование:
- группа крови матери А(II) Rh+ (положительный), группа крови ребенка А(II) Rh+(положительный), исследованы резус-фенотипы крови матери (СеСе) и ребенка (CcEe);
- повторный биохимический анализ крови (через 6 ч): патологический прирост уровня непрямого билирубина – 8,0 мкмоль/л/ч;
- прямая проба Кумбса – отрицательный результат;
- исследованы образцы крови матери – антиэритроцитарных антител не выявлено;
- проба на совместимость образцов крови матери и ребенка – кровь ребенка и матери совместима.
Учитывая полученные данные: отсутствие антиэритроцитарных антител в крови матери, отрицательная проба Кумбса, совместимость образцов крови матери и ребенка, – диагноз ГБН по редким факторам у новорожденного был исключен.
С целью подтверждения/исключения течения системной ранней неонатальной инфекции ребенку было проведено дополнительное обследование в объеме рентгенографии органов грудной полости, исследования лабораторных маркеров синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) – С-реактивного белка (СРБ), микробиологического обследования пациента (посев крови на стерильность и дрожжевые грибы, посевы отделяемого из ротоглотки и со слизистой прямой кишки), молекулярно-генетическое исследование образцов крови, соскобов со слизистой ротоглотки и прямой кишки методом ПЦР.
В течение первых суток были получены следующие данные:
- рентгенография органов грудной клетки – усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента; очаговых и инфильтративных теней нет;
- повышение уровня СРБ до 25,88 мг/л.
Принимая во внимание клинические данные (ДН с первых часов жизни, потребовавшие проведения респираторной терапии), результаты рентгенографии органов грудной клетки (усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента), результаты проведенного лабораторного обследования (лейкопения и нейтропения в клиническом анализе крови, резко положительный СРБ, нарастающая в динамике гипербилирубинемия с рождения), нельзя было исключить течение ранней неонатальной инфекции – врожденной пневмонии.
В связи с чем ребенку была назначена антибактериальная терапия антибактериальными препаратами Ампициллин-сульбактам + Гентамицин;
- в возрасте 20 ч жизни получен результат молекулярно-генетического исследования методом ПЦР соскоба из ротоглотки и со слизистой прямой кишки – детектирован Streptococcus agalactiae log 5,3 (199 526 копий);
- в возрасте 32 ч жизни получен результат микробиологических посевов: обнаружен рост в отделяемом со слизистой ротоглотки и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Streptococcus agalactiae в высоком титре 106 КОЕ. Посев крови на стерильность и дрожжевые грибы дал отрицательный результат.
Учитывая клинические данные (бледность кожных покровов, дыхательные нарушения с первых часов жизни, потребовавшие проведения респираторной терапии), результаты лабораторных данных (гипербилирубинемия с первых часов жизни, повышение маркеров ССВО (СРБ), детекция Streptococcus agalactiae методом ПЦР в соскобе со слизистой ротоглотки, рост Streptococcus agalactiae в титре 106 КОЕ в ротоглотке и ЖКТ) и инструментальных методов обследования (усиление бронхососудистого рисунка по данным рентгенографии органов грудной полости), у недоношенного ребенка подтверждено течение системной ранней неонатальной инфекции, вызванной СГВ, врожденной пневмонии. Курс антибактериальной терапии был продолжен. Проведена коррекция анемии – трансфузия отмытых эритроцитов с положительным клиническим эффектом (уровень гемоглобина после трансфузии составил 156 г/л, гематокрит 45%).
На 3 сут жизни состояние ребенка стабилизировалось, ДН регрессировали. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде нормализации уровня лейкоцитов в клиническом анализе крови (4,27 → 13,42×109/л), снижения уровня СРБ (25,88 → 13,26 мг/л). В возрасте 4 сут жизни для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД). Курс антибактериальной терапии завершен в возрасте 8 сут жизни после нормализации лабораторных маркеров ССВО и отсутствия роста Streptococcus agalactiae при контрольном микробиологическом обследовании.
По данным комплексного ультразвукового исследования в динамике патологии у ребенка не выявлено. Осмотр невролога: патологической неврологической симптоматики не отмечено.
В ОПННД ребенок находился на совместном пребывании с мамой, на свободном грудном вскармливании, в удовлетворительном состоянии был выписан домой на 29 сут жизни с нормативными показателями лабораторных маркеров ССВО.
