Метаболический синдром
Свой доклад эксперт начал с замечания, что считает нерешенными все вопросы в акушерстве, но остановиться хотел бы на двух: метаболическом синдроме и синдроме системного воспалительного ответа (ССВО).
Примерно каждая третья беременная сегодня имеет ожирение, а это по сути и есть метаболический синдром, который играет существенную роль в заболеваемости женщин. Вместе с тем проявления новой коронавирусной инфекции (цитокиновый шторм, тромботический шторм, септический шок, сепсис и др.) напоминают определенные акушерские ситуации, хотя и в чрезмерно выраженном варианте. Объясняется это тем, что сама беременность индуцирует системное воспаление.
На фоне послеродового нейроэндокринного синдрома (послеродового ожирения) очень быстро развивается инсулинорезистентность, а параллельно с ней – гипергликемия. Уровень кортизола при 2–3 степени ожирения повышается примерно в два раза, что приводит к гиперкортицизму, который способствует изменению эндокринного статуса и появлению диабета второго типа. При этом снижается уровень эстрогенов, а уровень ЛГ, напротив, резко повышается.
Послеродовый нейроэндокринный синдром развивается у 7–8% женщин, перенесших стрессовое состояние при беременности и родах. Через 5–6 лет у 30% таких женщин возникает синдром поликистозных яичников. При этом необходимо знать, что именно ожирение вызывает поликистоз яичников, а не наоборот.
В основе концепции метаболического синдрома – труды нескольких исследователей. Так, в 1988 г. G. Reaven описал метаболический синдром, в 1989 г. J. Kaplan добавил описание абдоминального ожирения. В свою очередь академик В.Н. Серов еще в 1976–1979 гг. описал послеродовый нейроэндокринный синдром.
Известно, что жировая ткань работает как эндокринная железа. Однако в яичнике нет факторов, вызывающих ожирение. Но есть не менее 50 адипокинов, и некоторые из них способствуют инсулинорезистентности.
А именно с ней связано развитие поликистоза яичников, который в 80% случаев сопровождается ожирением.
По мнению академика В.Н. Серова, метаболический синдром представляет собой полиорганную недостаточность, поскольку в этот патологический процесс вовлечены все органы. Причинами метаболического синдрома являются стрессы, гиподинамия, осложнения беременности, аборты, преэклампсия, кровотечения, шок, сепсис, а также болезни плода и новорожденного.
Гестационный диабет – очень редкое состояние. Чаще встречается диабет, который был у женщины и раньше, но ярко проявился именно во время беременности.
Не стоит также забывать, что метаболический синдром характеризуется конкремией и способствует злокачественному процессу (развитию рака эндометрия, молочной железы, прямой кишки).
Кроме того, по словам академика В.Н. Серова, метаболический синдром и тромбофилия являются синонимами. А потому при наличии у пациентки метаболического синдрома обследовать ее на тромбофилию необязательно. Значит, это не лабораторный, а клинико-лабораторный синдром.
Синдром системного воспалительного ответа
Характеризуя ССВО, эксперт выделил роль эндотоксина (Lps) как самого мощного воспалительного фактора. Эндотоксин появляется в организме женщины одновременно с беременностью. Но при нормальной и осложненной беременности его показатели отличаются, так же как и при разных степенях преэклампсии. При легкой уровень эндотоксина составляет 5 пг/мл, а при тяжелой – 15 пг/мл. Не менее важно определять уровень гликолипидных антител, так как эндотоксин может ими блокироваться.
При преэклампсии ССВО прогрессирует и переходит в стадию полиорганной недостаточности, наличием и степенью которой определяется тяжесть преэклампсии. Кроме того, ССВО сопровождается изменениями гемостаза. В свою очередь, полиорганная недостаточность выражается в энцефалопатии, гемодинамике, дыхательной, почечной и печеночной недостаточности.
Академик В.Н. Серов: «Примерно каждая третья беременная сегодня имеет ожирение, а это по сути и есть метаболический синдром, который играет существенную роль в заболеваемости женщин».
Не секрет, что воспалительный ответ всегда сопутствует беременности. Сама беременность возникает на фоне провоспалительной реакции, которая может стать причиной осложнений во II и III триместрах.
Гемосорбция и энтеросорбция существенно снижают тяжесть преэкслампсии и повышают возможность пролонгировать беременность. Плазмаферез позволяет снизить показатель молекул средней массы (МСМ) на 34,5%, сократить тромбиновое время, уменьшить уровень фибриногена в 1,3 раза, увеличить показатель антитромбина-III на 13%, а число тромбоцитов – со 180 до 200 т.
Докладчик обратил внимание, что существует неправильное представление, что ССВО и сепсис являются синонимами. Напротив, ССВО – это универсальная защитная реакция человека, предупреждающая развитие сепсиса.
«Это еще описывал Мечников. Он описал, что есть такие состояния, когда системные воспалительные реакции приводят к тяжелым последствиям. И COVID-19 – это как раз пример того, что системная воспалительная реакция, которая характеризуется и цитокиновым, и тромботическим штормом, может в конечном итоге привести к потере защитной реакции и смерти», – указал академик В.Н. Серов.
В связи с проблемой антибиотикорезистентности в настоящее время для лечения сепсиса применяются альтернативные методы. Важную диагностическую роль при этом играет уровень эндотоксина. Так, при ограниченной инфекции он составляет 60–120 пг/мл, при сепсисе – 400–500 пг/мл. Смертность от септического шока – около 60%, от сепсиса – около 30%. Применение плазмафереза снижает летальность до 15,6%.
Проблема перитонита в последние годы стала менее острой. В свое время для его диагностики была предложена классификация, включающая три формы. Первая форма не требует хирургического вмешательства. Вторая требует обязательного вмешательства и коррекции функции кишечника. При третьей форме – перитоните, возникающем при эффекте раны на матке, все чаще рассматривается возможность лечения без удаления матки. Но, как подчеркнул эксперт, консервативное лечение в таком случае возможно только при отсутствии сепсиса.
Хрониосепсис – это не гнойно-септическое заболевание в чистом виде, а аутоиммунная патология. Поэтому диагностика данного синдрома представляет определенные трудности, так как он может протекать длительно, с периодами ремиссий. Это состояние опасно и требует вмешательства, а современные подходы к лечению – сохранения матки.
