Современный уровень развития медицины позволяет многим женщинам репродуктивного возраста, страдающим ревматическими заболеваниями (РЗ), благополучно вынашивать и рожать здоровых детей. Достигается это благодаря контролю активности болезни, что, в свою очередь, является результатом эффективной терапевтической тактики и доверительного взаимодействия лечащего врача и пациентки.
Шанс на рождение здорового ребенка и отсутствие неблагоприятных последствий для женщины выше в разы в том случае, если достигнута ремиссия по основному заболеванию и длительность этой ремиссии составляет более 1 года, а доза базисных препаратов при этом минимальная поддерживающая. Существует перечень препаратов, абсолютно противопоказанных к приему еще на этапе планирования беременности (например, циклофосфан, лефлуномид, метотрексат должен быть отменен за 3 мес до беременности). Это связано с высокой вероятностью доказанного тератогенного эффекта, токсического влияния на рост и развитие плода. С ревматологом следует обсудить возможность смены базисных препаратов, убедиться в успешности новой схемы и только затем решать вопросы наступления беременности. Важно помнить, что правило ограничения в препаратах касается и отца ребенка, получающего базисную терапию по поводу РЗ. Любая здоровая женщина должна уведомить акушера-гинеколога о заболевании у супруга и назвать препараты,
которые он получает, поскольку некоторые из них влияют на сперматогенез, могут провоцировать формирование пороков развития плода. В дальнейшем наблюдение и родоразрешение беременной должно быть организовано в перинатальном центре (учреждении родовспоможения 3-го уровня) желательно мультидисциплинарной командой (акушер-гинеколог, ревматолог как минимум). По показаниям – нефролог, кардиолог, гематолог.
Некоторые женщины не желают принимать какие-либо препараты во время беременности из-за опасений, связанных с возможными рисками для ребенка. Отчасти это связано с бытующим заблуждением, что течение иммуновоспалительных заболеваний улучшается во время беременности. Действительно, в ряде случаев наблюдается положительная динамика, например, ревматоидного артрита (РА), системной красной волчанки, однако у многих пациенток отмена терапии приводит к обострению заболевания, что сопряжено с высоким риском как для будущей мамы, так и для плода.
Основными базисными препаратами, разрешенными при беременности, являются глюкокортикостероиды (ГКС), плаквенил, азатиоприн, нестероидные противовоспалительные (НПВП), циклоспорин, некоторые генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) с ограничениями по срокам (таблица).
До недавнего времени медицинское сообщество не могло прийти к однозначному мнению о безопасности применения при беременности ГИБП, в частности ингибиторов фактора некроза опухоли – (ФНО-а. Активный транспорт через плаценту от матери к плоду ингибиторов ФНО-а, как и естественных антител, относящихся к классу IgG1, начинается с 17-й недели беременности и продолжается до родов. Из-за особенностей метаболизма антител у новорожденных уровень ингибитора ФНО-а в крови плода может значительно превышать материнский, а это чревато последствиями. Современные рекомендации предписывают прекращать применение ряда ингибиторов ФНО-а (в частности, инфликсимаба, адалимумаба, голимумаба) на 20-й неделе беременности, этанерцепта несколько позже (на 30–32 нед). Новый препарат этой группы (цертолизумаб пегол), используемый при лечении спондилоартрита, в исследованиях показал высокий профиль переносимости (ЦЗП), продемонстрировал отсутствие внутриутробного воздействия на плод, что в будущем сможет стать основанием для назначения препарата при планировании беременности и в гестационном периоде в случае необходимости применения ингибиторов ФНО-а.
Даже у пациенток c ремиссией иммуновоспалительного заболевания в период беременности существует риск развития обострения в послеродовом периоде.
У многих из них обострение развивается в результате самостоятельной отмены терапии. В соответствии с современными представлениями эффективность перехода препаратов в грудное молоко зависит от размера молекулы вещества и ее липофильности. Биологические препараты в целом характеризуются низкой биодоступностью из-за большого размера их молекул, с одной стороны, и высокой чувствительностью к воздействию протеолитической среды желудочно-кишечного тракта – с другой, поэтому вероятность попадания в грудное молоко мала. Однако это утверждение предстоит окончательно доказать ученым и медикам. Разрешено грудное вскармливание женщинам, получающим ГКС и плаквенил без опасений за здоровье малыша.
Решение о лекарственной терапии во время беременности и кормления грудью должно основываться на профессиональной точке зрения ряда специалистов (ревматолога, акушера-гинеколога, педиатра), а желание пациентки иметь полноценную семью и детей должно безусловно учитываться при принятии этих решений.
Врачебное сообщество со своей стороны должно оказывать женщине максимальную поддержку независимо от ее решения.
