Всего в мире в 2020 г. зарегистрировано 2,3 млн новых случаев РМЖ: 12,5% от общего числа, опередив рак легкого (12,2%), простаты (7,8%), желудка (6%) (рис.). Несмотря на рост заболеваемости РМЖ, отмечается отрицательная динамика смертности и рост продолжительности безрецидивного периода, становится актуальным вопрос о качестве жизни женщин, перенесших РМЖ.
Наибольший удельный вес злокачественных новообразований молочной железы (17,1%) приходится на женщин работоспособного возраста (30–59 лет), занимая первое место среди других локализаций в этой возрастной группе. Тем самым проблема заболеваемости РМЖ затрагивает наиболее активные возрастные группы, включая репродуктивный возраст, и является социально значимой.
Выбор терапии РМЖ определяют степень распространенности онкологического процесса и принадлежность к одному из молекулярно-биологических подтипов. Для обес-печения оптимального контроля над болезнью рекомендовано хирургическое лечение с последующей адъювантной лекарственной терапией (ЛТ), позволяющие снизить риск рецидива и смерти. Лучевая терапия показана после радикальной мастэктомии, органосохраняющих операций у пациентов с местно-распространенными формами РМЖ, после неоадъювантной терапии. Основой подбора адъювантной ЛТ является молекулярно-биологический подтип опухоли. Среди возможных вариантов ЛТ выделяют химиотерапию, анти-HER2-терапию, гормонотерапию (ГТ). Адъювантная ГТ (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) показана всем пациенткам с гормонозависимым РМЖ (до 75% всех случаев) независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2-статуса, проведения нео-/адъювантной ХТ или анти-HER2-терапии. Выбор режима ГТ зависит от функции яичников. У молодых женщин, не завершивших репродуктивную функцию, используют овариальную супрессию аналогами ГРГ (ежемесячно), подавляющими функцию яичников обратимо. У пациенток старшего возраста с выполненной репродуктивной функцией для достижения овариальной супрессии наряду с аналогами ГРГ используют хирургический метод (билатеральная овариэктомия) и лучевой – вызывает необратимое подавление функции яичников. Медикаментозно и хирургически спровоцированный эстрогенодефицит приводит к ятрогенной менопаузе, с ярко выраженным симптомокомплексом психоэмоциональных, нейровегетативных, обменно-эндокринных, урогенитальных и сексуальных нарушений, существенно снижающих качество жизни.
Современные данные показывают, что женщины, перенесшие РМЖ, в долгосрочной перспективе отмечают нормализацию общего физического и эмоционального состояния, в то время как урогенитальные и сексуальные расстройства продолжают влиять на общую удовлетворенность и качество жизни в течение 5 и более лет проводимой терапии.
Частота гентитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) в популяции у женщин в постменопаузе, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 57%. А среди женщин, перенесших РМЖ, по мнению онкологов, частота встречаемости ГУМС еще выше и может достигать до 39,4% в пременопаузе и 60% в постменопаузе, что, несомненно, связано с применением эстрогеноподавляющей супрессивной ГТ, адъювантной ГТ, тубоовариэктомией, лучевой терапией. Несмотря на распространенность проблемы, значимость развития генитоуринарных расстройств для качества жизни женщин, перенесших РМЖ, до сих пор остается недооцененной и рассматривается как вторичная терапевтическая задача.
ГУМС включает изменения в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре на фоне снижения эстрогенов и патоморфологически проявляется дистрофическими изменениями эстрогенозависимых тканей урогенитального тракта. В клинической картине ГУМС принято выделять симптомы, связанные с вагинальной и цистоуретральной атрофией: сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния, контактные кровянистые выделения, поллакиурия, ноктурия, ургентные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи, циститы.
Локальная эстрогенная терапия при ГУМС предпочтительна и является «золотым стандартом», но, принимая во внимание стратегию по снижению эстрогенного влияния у пациенток с РМЖ и отсутствие убедительных данных по безопасности применения как системных, так и локальных форм эстрогенов в составе МГТ у этой категории пациенток, от их применения принято воздерживаться. Предположение о том, что опухоль может носить гетерогенный характер и иметь незначительный РЭ-позитивный компонент, лежит в основе отказа от применения локальных эстрогенов у пациенток с тройным негативным РМЖ.
Таким образом, на первое место выходят альтернативные негормональные методы лечения ГУМС. К медикаментозным негормональным методам относят применение вагинальных лубрикантов, средств, увеличивающих количество молочной кислоты во влагалище, инъекции объемообразующего наполнителя на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Лубриканты и препараты, влияющие на pH влагалища, обладают высоким профилем безопасности, но их применение не приводит к длительному и стойкому облегчению. А использование гиалуроновой кислоты с учетом ее гидрофильных свойств, способности оказывать противовоспалительное, противомикробное и регенерирующее действие является перспективным направлением в лечении ГУМС.
К немедикаментозным методам относят тренировку мышц тазового дна, фототермическое лазерное воздействие (CO2, эрбиевый и неодимовый лазеры) и радиоволновое воздействие (динамическая квадриполярная радиочастота, ДКРЧ).
В отделении эстетической гинекологии и реабилитации НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова применяется СО2-лазерная терапия, направленная на коррекцию ГУМС. Установлено, что после проведения курса лазеротерапии происходит увеличение уровня лактобактерий и снижается уровень pH влагалища. Нормальное состояние влагалища зависит от баланса ряда факторов, среди которых местный иммунитет и микробиом пациентки имеют основное значение. В частности, состав микробиома меняется в период менопаузы, при этом он подвергается дополнительному воздействию у пациенток, перенесших РМЖ, что, в свою очередь, может быть одним из факторов развития ГУМС.
В отделении эстетической гинекологии и реабилитации НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова с 2020 г. по настоящее время прошли курс лазерной терапии 80 женщин с гормонозависимым РМЖ, принадлежащих к III клинической группе. Всем проводилась коррекция ГУМС. Полученные данные продемонстрировали значительную эффективность, безопасность и преимущество перед негормональной локальной терапией. В данный момент продолжается набор женщин, перенесших гормонозависимый РМЖ, III клиническая группа, с целью коррекции ГУМС при помощи фракционного СО2-лазера.
