Одним из первых клинических проявлений патологии сердечно-сосудистой системы у молодых женщин часто является нарушение ритма сердца. В последнее десятилетие особое внимание уделяют аритмиям, развивающимся на фоне многочисленных недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани сердца. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) представлена группой патологических состояний, объединенных нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах.
В отличие от наследственных дисплазий соединительной ткани, имеющих четко очерченную
клиническую картину, например при болезни Марфана, Элерса-Данлоса, Стиклера и т.д, проявления НДСТ, характеризуются разнообразными, различной степени выраженности нарушениями опорно-двигательного аппарата, сердца и сосудов, центральной нервной системы, патологией глаз и имеют прогредиентное течение. Нарушения ритма сердца, развивающиеся на фоне состояний, ассоциированных с НДСТ: пролапса митрального клапана, аномального расположения хорд, синдрома предвозбуждения желудочков, синдрома ранней реполяризации желудочков, дисплазии правого желудочка в итоге определяют прогноз у такого рода пациентов.
В основе аритмогенных механизмов при НДСТ лежат разнообразные процессы, из которых фиброз миокарда имеет приоритетное значение. Дисплазия соединительной ткани морфологически характеризуется генетически детерминированными изменениями коллагеновых, эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов. Наследуемые мутации генов, кодирующих синтез коллагена и его пространственную организацию, синтез структурных белков и белково-углеводных комплексов, а также мутации генов ферментов и кофакторов к ним лежат в основе различных синдромов НДСТ. Недавние исследования продемонстрировали генетическую неоднородность нарушений коллагена при наиболее распространенном и изученном проявлении НДСТ — пролапсе митрального клапана [15, 32]. Некоторые исследователи указывают на хронический дефицит магния и его участие в патогенезе НДСТ [11].
Как было установлено в исследованиях, формирование и клиническое течение нарушений ритма сердца у женщин по сравнению с мужчинами имеют определенные особенности [20]. У женщин в покое на 3–5 сердечных сокращений в мин больше, чем у мужчин, на 10–20 мс длиннее интервал QT. Эти отличия становятся более значимыми в дни менструации [10]. Кроме того, женщины имеют более узкий комплекс QRS, сниженный вольтаж зубцов на ЭКГ, неспецифические признаки нарушения реполяризации. У женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин развивается AV-узловая тахикардия, в то время как у мужчин фибрилляция предсердий наблюдается в 1,5 раза чаще и в 2 раза чаще отмечаются атриовентрикулярные тахикардии re-entry. Для молодых женщин наиболее характерен чрезмерный прирост числа сердечных сокращений на стресс или физическую нагрузку вследствие нарушенной вегетативной регуляции синусового узла. Влияние гормонального фона у женщин в значительной степени сказывается на частоте развития пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Повышение уровня прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла ассоциируется с учащением эпизодов тахиаритмий [31].
В период беременности наиболее часто развиваются предсердные и желудочковые экстрасистолы, которые в большинстве случаев переносятся пациентками хорошо и не требуют медикаментозного лечения. Вместе с тем беременность создает предпосылки к манифестации наджелудочковых пароксизмальных нарушений ритма сердца. Некоторые исследователи указывают на пятикратное увеличение частоты развития тахиаритмий в период беременности [31]. Причинами такого нарастания аритмий могут быть гормональные, вегетативные изменения в период гестации, а также гемодинамические особенности периода беременности, обусловленные, прежде всего, увеличением объема циркулирующей крови.
У беременных, по данным Y.T. Chia, в структуре врожденных заболеваний сердца пролапс митрального клапана составляет 60,8% [16]. Клинический полиморфизм пролапса митрального клапана часто сочетается с другими признаками дисплазии соединительной ткани: астеническим телосложением, патологической подвижностью суставов, миопией, плоскостопием, а также пролапсом других клапанов сердца, открытым овальным окном, нефроптозом, дискинезией желчевыводящих путей, варикозным
расширением вен, повышенной кровоточивостью. Известно, что у больных пролапсом митрального клапана дополнительные пути проведения встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции [12].
Чаще пролапс митрального клапана протекает бессимптомно, имеет благоприятный прогноз, но иногда ассоциируется с нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, тромбоэмболией, инфекционным эндокардитом и внезапной смертью. Особенности гемодинамики гестационного периода, а именно, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, повышают нагрузку на сердечно-сосудистую систему и могут провоцировать развитие указанных осложнений. В некоторых случаях именно во время беременности манифестируют признаки сердечной недостаточности и пароксизмальных нарушений ритма сердца у женщин с пролапсом митрального клапана [13, 21, 27]. Наибольшую угрозу представляют пациентки с гемодинамически значимой митральной регургитацией и миксоматозной дегенерацией клапанных створок, выступающих источником тромбов и причиной тромбоэмболических осложнений [4].
Тактика медикаментозного лечения нарушений ритма сердца у беременных определяется необходимостью купирования наиболее опасных тахиаритмий, коррекцией гемодинамических нарушений с учетом безопасности лекарственных средств. Редкие наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы в отсутствии удлиненного интервала QT на ЭКГ, как правило, не требует какого-либо медикаментозного лечения. При клинически значимой синусовой тахикардии возможно назначение β-адреноблокаторов (метопролола) со II триместра беременности.
Атриовентрикулярные узловые реципрокные тахикардии в период беременности могут быть купированы вагусными пробами или внутривенным введением аденозина. С целью профилактики медикаментозную терапию следует использовать только при угрожающих симптомах аритмий с нарушением гемодинамики. Если это лечение необходимо, назначают дигоксин или селективные β-адреноблокаторы (метопролол), второй линией могут быть соталол, пропафенон, флекаинид. Лечение очаговой предсердной тахикардии у беременных более сложное из-за наличия структурных заболеваний сердца. Индуцированные кардиомиопатией тахикардии блокируются β-адреноблокаторами,дикогсином. Трепетание и мерцание предсердий, желудочковые тахикардии встречаются у беременных редко и, как правило, ассоциированы с органическим поражением миокарда. Риск остановки сердца у женщин с врожденным синдромом удлиненного интервала QT в послеродовом периоде выше, чем в период беременности. Учащение частоты сердечных сокращений во время беременности сокращает интервал QT и препятствует желудочковой аритмии. Приобретенные синдромы удлиненного интервала QT клинически чаще связаны с электролитными нарушениями и применением лекарственных средств, влияющих на реполяризацию желудочка. У женщин синдром удлиненного QT встречается чаще и составляет до 70% всех случаев тахикардий типа «пируэт». У женщин эти тахикардии также чаще развиваются при применении антиаритмических лекарственных средств класса IA и III класса (хинидин, соталол) [20].
Патогенетическое лечение при НДСТ в условиях отсутствия реальных возможностей генной терапии может быть направлено на коррекцию нарушенного метаболизма коллагена и выступать существенным фактором профилактики возможных осложнений, включая нарушения ритма сердца. Исследования последних лет позволили пересмотреть роль дефицита магния в патогенезе пролапса митрального клапана и ассоциированной с ним клинической симптоматикой, а также оценить результаты лечения препаратами магния. В связи с этим особенно привлекает теория гипомагниемии, лежащая в основе нарушения нервно-мышечного возбуждения. Было высказано предположение о том,
что скрытая мышечная десинхронизация, связанная с дефицитом магния, является причиной пролабирования митрального клапана [11].
Дефицит магния может быть первичным, обусловленным недостаточностью поступления из-за эпидемиологических особенностей, встречается у 15–20% населения и во многих странах не дооценивается [11]. Другими причинами низкого уровня магния в организме являются нарушения его вне- и внутриклеточного обмена, проблемы всасывания в кишечнике, утилизации костной тканью, инсулинорезистентность, стресс, избыток катехоламинов или кортикостероидов, а также беременность. Отмечено снижение поступления магния внутрь клетки через мембраны вследствие повышенной адренергической активности рецепторов у пациентов с пролапсом митрального клапана [6]. Недостаток магния усугубляет синдром НДСТ, способствует прогрессированию фиброза, нарушению синтеза коллагена, является частью метаболических нарушений, изменений иммунной и вегетативной нервной систем, нарушения ритма сердца и тромбоэмболических явлений при пролапсе митрального клапана [18, 25, 26]. С другой стороны, недостаток магния сопряжен с широким спектром
осложнений беременности и родов. Известно, что снижение содержания магния приводит к повышению тонуса миометрия и лежит в основе преждевременной родовой деятельности [24, 30]. Низкий уровень внутриклеточного магния способствует развитию артериальной гипертензии беременных [19, 23]. Дефицит магния при беременности может выступать причиной задержки внутриутробного развития плода [29] и ухудшения выживаемости потомства [14].
Лабораторные исследования беременных с признаками НДСТ должны включать исследования содержания магния в плазме, эритроцитах, а также оценку суточной потери магния с мочой. При этом важно понимать, что нормальное содержание магния в плазме не исключает диагноза его первичного дефицита. Коррекция симптомов недостатка магния при приеме препаратов магния является лучшим доказательством обоснованности такого рода лечения, в том числе и при пролапсах митрального клапана [2, 3, 5].
Механизм антиаритмического действия магния до сих пор не выяснен. Существует ряд гипотез, объясняющих его эффективность. Одна из них основана на участии магния в качестве кофактора в деятельности клеточного Na/K-насоса, активность которого снижается при дефиците магния, что влечет за собой изменение потенциала покоя и различные нарушения реполяризации кардиомиоцитов. Другим объяснением служит представление о том, что дефицит магния приводит к нарушению транспорта и диффузии через мембраны ионов калия, натрия, кальция, что создает электрическую нестабильность и тем самым повышает восприимчивость к аритмии. В эксперименте была продемонстрирована возможность магния тормозить раннюю постдеполяризацию в мышечной клетке [9].
Отрицательная корреляция между внутриклеточным уровнем магния и продолжительностью
интервала QT, а также положительное влияние магния на однородность реполяризации и уменьшение интервала QT были обнаружены в клинических и лабораторных исследованиях [22]. Кроме того, было доказано, что магний оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, снижает вероятность тромбоза коронарных артерий, предотвращает ишемию миокарда и, как следствие, уменьшает риск развития аритмий [28]. Все эти данные свидетельствуют о потенциальном антиаритмическом эффекте препаратов магния. В некоторых случаях для достижения лечебного эффекта при нарушениях ритма сердца пероральный прием магния должен быть объединен с его физиологическими «аналогами» – β-адреноблокаторами или верапамилом.
Собственный опыт применения магния (магнерота) у беременных с артериальной гипертензией
позволил убедиться в его безопасности и гипотензивной эффективности, способности уменьшать признаки вегетативной дистонии, снижать степень симпатикотонии, сосудистых нарушений
и психопатологических расстройств [8]. Магнерот успешно применяется в кардиологии при лечении
пациентов с пролапсом митрального клапана и вегетативными расстройствами [7]. Препарат обеспечивает высокую абсорбцию магния в желудочно-кишечном тракте, накопление магния в клетке
[17]. При беременности магнерот оказывает выраженное влияние на усиление маточно-плацентарного кровотока, что может являться потенцирующим результатом положительного инотропного эффекта на сердечно-сосудистую систему матери в сочетании со спазмолитическим эффектом на сосудистую стенку [1].
Таким образом, лечение различных нарушений ритма сердца при НДСТ у женщин в период беременности должно осуществляться с учетом возможных патогенетических механизмов
их формирования, основным из которых может быть гипомагниемия.
