Тазовое предлежание при одноплодной доношенной беременности встречается в 3–5%. Роды при таком положении плода сопряжены с увеличением риска как для плода, так и для матери. В наше время около 80–96% всех женщин, имеющих в доношенном сроке тазовое предлежание плода, выбирают кесарево сечение (КС) как метод родоразрешения для того, чтобы снизить риски для своего ребенка [1–3]. Наружный поворот плода на головку – это безопасная процедура, снижающая процент КС при беременности с тазовым предлежанием плода [4, 5]
В большинстве развитых стран при диагностике тазового предлежания в сроке 36 недель беременной предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний), и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения [6, 7]. Согласно клиническому протоколу Минздрава Российской Федерации «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» от 14 апреля 2017 г., при отсутствии противопоказаний пациентке с тазовым положением плода должен быть предложен наружный акушерский поворот [7]. Эффективность наружного поворота плода крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80% [7]. В среднем частота успешных попыток достигает 40% у первородящих и 60% – у повторнородящих. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5%.
Абсолютными противопоказаниями для данной процедуры являются [7, 8]: планируемое оперативное родоразрешение путем КС по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжелая экстрагенитальная патология и т.д.); кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней [8]; противопоказания к приему бета-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, болезни сердца); патологическая/пограничная кардиотокограмма, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования; маловесный плод к сроку гестации с аномальными показателями допплерометрии; аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту; многоплодие (кроме поворота второго плода); рубец на матке; грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; обвитие пуповины вокруг шеи плода; тяжелая преэклампсия (ПЭ) или высокая артериальная гипертензия; разрыв плодных оболочек.
Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием для наружного поворота плода на головку[7]. Поскольку при ультразвуковом исследовании (УЗИ) невозможно с высокой достоверностью предположить, расположена петля пуповины рядом с шеей либо вокруг нее, в нашей практике мы использовали следующий принцип: при визуализации одной петли пуповины рядом с шеей поворот проводился в обычном режиме, при наличии нескольких петель пуповины от процедуры решено было отказаться.Относительные противопоказания [7]: синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплерометрии; ПЭ с протеинурией или значительная артериальная гипертензия; маловодие, многоводие; неустойчивое положение плода.
При обзоре зарубежной литературы мы нашли несколько статей, посвященных возможным противопоказаниям при наружном повороте плода на головку. Так, в 2 когортных исследованиях [9, 10] описываются повороты плода у беременных с рубцом на матке после предыдущих операций КС. В одном из обзоров Meeus и соавт. [10] указывают на 166 попыток поворота, и только в одном случае потребовалось экстренное КС с благоприятным исходом. В проспективном исследовании Abenhaim и соавт. [9] описаны 36 случаев поворота у женщин с рубцом на матке после КС. Кроме того, опубликовано 2 случая наружного поворота после преждевременного излития околоплодных вод [12, 13]. В первом случае поворот при поперечном положении плода оказался удачным, но через 2 ч после него выпала пуповина плода, что послужило причиной экстренного КС. Во втором случае лишь указывается, что поворот возможен с последующими естественными родами, но при условии достаточного количества околоплодных вод, отсутствия родовой деятельности и закрытой шейки матки на момент процедуры.
В отношении противопоказаний со стороны плода опубликован метаанализ [14] соотношения веса плода с вероятностью успешного поворота плода. По этим данным не выявлено связи неблагоприятного прогноза с синдромом замедленного развития плода, однако нет достаточных данных, что наружный поворот плода – безопасная процедура при значительном отставании в размерах плода, сопряженного с патологической допплерометрией.
Ряд исследований, сопоставляющих вероятность поворота плода и количества околоплодных вод, указывают на то, что при амниотическом индексе более 100 мм вероятность удачной попытки выше, но при этом не указывают на неблагоприятный исход при маловодии [14, 15].
То же касается и случаев расположения плаценты по передней стенке матки. В этой ситуации вероятность поворота ниже, но риск осложнений в этой группе не увеличивается.
В настоящей статье мы представляем вашему вниманию опыт данной процедуры за 1 год и 3 месяца (с декабря 2017 г. по февраль 2019 г. включительно).
Материалы и методы
На базе родильного дома № 9 за период с декабря 2017 по февраль 2019 г. проведено 58 попыток наружного поворота на головку при тазовом или поперечном положении плода. Срок гестации у всех женщин составил более 36 недель беременности (от 36 до 40 недель 4 дней). Первородящими среди них были 34 (58,6%) женщины, повторнородящими – 24 (41,4%) женщины. Средний возраст в исследуемой группе составил 31,4 (25–38) года. Все беременные находились в дневном или круглосуточном стационаре. Во всех случаях проводилась оценка состояния плода по данным автоматизированной кардиотокографии и допплерометрии в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, а также в маточных артериях. При УЗИ исследовалось количество околоплодных вод, оценивалась предполагаемая масса плода, наличие противопоказаний для наружного поворота плода. Предполагаемая масса плода, по данным УЗИ, находилась в пределах 2530–3820 г (в среднем 2970,6±178 г).
Все беременные женщины проинформированы врачом, планирующим выполнять наружный поворот, о возможных осложнениях при проведении процедуры. После подписания письменного информированного добровольного согласия проводилось измерение исходных данных матери: пульс, АД, клинический анализ крови и мочи. Выполнялось аппаратное кардиотокомониторирование плода в течение 30–40 минут, ультразвуковое, допплерометрическое обследование непосредственно перед процедурой.
После 30-минутного токолиза с помощью введения гинипрала при положении пациентки на спине одна рука врача захватывала тазовый конец, пытаясь его приподнять и сдвигать по направлению спинки плода. Вторая рука врача сдвигала головку плода по направлению ее сгибания (рис. 1). Во время проведения процедуры периодически (не реже 2 раз за 5 минут) [7] проводился контроль сердцебиения плода. При появлении брадикардии наружный поворот немедленно прекращался, однако после восстановления ритма сердца процедура продолжалась. При повторном урежении частоты сердечных сокращений процедура была завершена.
Продолжительность процедуры могла быть различной: от 5 минут до 60 минут и даже повторяться на следующий день, так как эффективность поворота была выше во время движений плода. Поэтому длительность процедуры зависела от продолжительности фазы покоя и двигательной активности плода. После проведения попытки наружного поворота плода всем беременным, независимо от исхода, проводилась аппаратная кардиотокография, ультразвуковое и допплерометрическое исследование. Для профилактики резус-иммунизации беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови проводилась инъекция антиД-иммуноглобулина.
Результаты
За 1 год и 3 месяца на базе родильного дома № 9 г. Санкт-Петербурга произведено 58 попыток наружного поворота плода на головку при тазовом или поперечном положении плода. В 40 (69%) случаях попытка поворота закончилась успешно. В 1 случае в процессе поворота плода произошло осложнение – отслойка плаценты, по-видимому, связанная c повышением АД беременной. Роды закончились операцией КС в экстренном порядке на сроке беременности 36 недель 3 дня, родился ребенок весом 3350 гр. с оценкой по шкале Апгар 6/8 баллов, выписан домой с матерью на 8-е сутки жизни. Частота осложнений в нашей практике составила 1,7%.
Распределение эффективности наружного поворота в нашем лечебном учреждении показана на рис. 2.
Основная причина неудач при повороте – это низко расположенные ягодицы плода, в результате чего невозможно захватить рукой предлежащую часть. В одном случае причиной неудачи явилась стойкая брадикардия у плода, зафиксированная при ультразвуковом контроле.
У 2 женщин в группе неудавшейся попытки поворота роды произошли естественным путем. В остальных случаях проведено плановое КС (рис. 3). В группе удавшейся попытки 15 (37,5%) женщин прооперированы, 24 (60%) – родили естественным путем. Одна беременность пролонгируется на момент написания статьи (рис. 4).
Чаще всего (в 39%) показанием для оперативного родоразрешения после проведенного наружного поворота являлось клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери. При 24 (41,3%) родах с тазовым предлежанием плода удалось избежать КС.
Наружный поворот плода является безопасной и эффективной процедурой при тазовом и поперечном положении плода. При сохранении тазового либо поперечного положения плода после достижения 36 недель и до доношенного срока при отсутствии противопоказаний и добровольном согласии женщины целесообразно проведение наружного поворота плода на головку.
Возможные осложнения при проведении акушерского поворота: преждевременная отслойка плаценты; преждевременные роды; дородовое излитие околоплодных вод; разрыв матки; фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация); эмболия околоплодными водами; преходящая брадикардия плода; дистресс плода.
В зарубежной литературе систематический обзор 84 исследований Grootscholten и соавт. [17] указывает на 60 (0,5%) случаев возникших осложнений из 12 955 попыток поворота плода. Описаны случаи антенатальной гибели плода – 20%, преждевременной отслойки плаценты – 20%, выпадения пуповины – 13%, патологической кардиотокограммы, приводящей к экстренному КС, – 47%.
В базе Кохрейновской библиотеки имеется системный анализ 5 рандомизированных исследований (2187 женщин), сравнивающих группы женщин, которым был проведен поворот плода до 37 недель беременности, после 37 недель и не проводился поворот вообще [18].
В одном из исследований (102 женщины) не выявили достоверных различий в снижении количества неправильного положения плода между группами, где проводился ранний поворот плода в 34–37 недель и не проводился поворот. Это свидетельствует о том, что до 37 недель беременности плод может перевернуться самостоятельно.
В другом исследовании (179 женщин) показано достоверное снижение количества случаев неправильного положения плода в родах в группах, где был совершен поворот плода с 34 по 40 неделю гестации по сравнению с группой, где наружный поворот плода не проводился.
В трех остальных исследованиях (1906 женщин) показано достоверное снижение количества беременных женщин с неправильным положением плода в родах. Риск КС не имел статистической значимости во всех группах. Однако отмечено увеличение риска поздних преждевременных родов в группе женщин, которым был произведен поворот плода с 34 по 35 неделю, по сравнению с группой, где поворот был совершен в сроки 37–38 недель [18].
Согласно исследованию Васильева В.Е. и соавт., оптимальным сроком для проведения наружного поворота плода является 36/37 недель беременности (18,1% неудач). Наиболее неблагоприятными сроками оказались 37/38 недель и сроки, превышающие 39 недель, когда наружный профилактический поворот удался только в 65,2 и 67,6% случаев соответственно. При этом анализ пособий и операций, оказывавшихся в родах женщинам, которым был проведен наружный поворот плода, по сравнению с контрольной группой беременных женщин с головным предлежанием плода не выявил достоверных различий (p>0,05) [19].
Принципиальное значение представляет вопрос частоты операции КС после удавшейся попытки наружного поворота плода. В исследовании Lou и соавт. [20] сравнили исходы беременности у женщин с успешным наружным поворотом плода на головку (162 наблюдения) с контрольной группой, в которую вошли 308 женщин с головным предлежанием. Частота родоразрешения операцией КС оказалась выше в 2,25 раза в группе женщин с наружным поворотом: 16,9% против 7,5% в контрольной группе. Кроме того, процент затяжных родов также был выше 37,7% против 27,6% соответственно. Авторы предполагают, что после наружного поворота плода на сроках после 37 недель беременности конфигурация головки плода в родах происходит хуже, чем в группе исследуемых женщин с головным предлежанием плода.
К такому же выводу пришли авторы мультицентрового ретроспективного исследования Kabiri D. и соавт. [21], в ходе которого выявлена взаимосвязь между сроком начала родовой деятельности после наружного поворота плода и риском КС. В исследование включены 483 женщины после успешного поворота плода на головку. У 139 беременных начало родовой деятельности произошло менее чем через 96 ч. В этой группе частота родов, закончившихся абдоминальным родоразрешением, составила 16,5%, что в 2,5 раза больше, чем в группе женщин, чьи роды произошли позже чем через 96 ч (7,8%).
Заключение
С учетом полученного опыта можно сделать вывод, что оптимальным для проведения процедуры наружного поворота плода является срок беременности 36–37 недель, что связано с отсутствием ограничения подвижности предлежащей части плода, наличием адекватного количества околоплодных вод, необходимого для успеха наружного поворота. Кроме того, при длительном положении плода в тазовом предлежании головка имеет более округлую форму по сравнению с таковой у плодов, находящихся в головном предлежании. После наружного поворота плода, выполненного непосредственно перед родами, на сроках 39–40 недель, головка плода, по-видимому, плохо конфигурирует во время родов, что затрудняет прохождение ее по родовому каналу.
