Принимая во внимание глобальный рост бремени диабета и ожирения, в 2014 году Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) предприняла новую инициативу с целью повышения информированности общественности о связи между гипергликемией при беременности и неблагоприятными исходами для матери и плода, а также о последующих рисках для здоровья беременных женщин с гипергликемией и их потомства. Для достижения этой цели FIGO собрала группу экспертов, чтобы очертить спектр вопросов и разработать документ, предлагающий ключевые мероприятия по решению проблем здравоохранения, связанных с гипергликемией во время беременности. В октябре 2015 года на Международном конгрессе FIGO в Ванкувере состоялась презентация «Инициативы FIGO по гестационному сахарному диабету: рациональноее руководство по обследованию, лечению и уходу». Руководство было опубликовано в качестве специального приложения Международного журнала по гинекологии и акушерству [1]. Документ представляет собой рациональное руководство по обследованию, лечению и уходу за женщинами с гестационным сахарным диабетом (ГСД) вне зависимости от уровня обеспеченности ресурсами и призывает создать четко очерченный план действий для решения этой проблемы.
Несмотря на трудности в создании руководства в условиях ограниченных высококачественных доказательств, особенно в развивающихся странах, данный документ определяет современные международные стандарты для обследования, лечения и ухода за женщинами с ГСД и дает практические рекомендации, которые по уровню приемлемости, обоснованности и простоте исполнения обладают значительным потенциалом эффективности. В нем представлены рекомендации для учреждений с различными уровнями финансовых, человеческих и инфраструктурных ресурсов, а также приоритетные направления исследований для заполнения пробела между имеющимися знаниями и доказательствами.
Перед публикацией документ был широко распространен для ознакомления и оценки, и получил поддержку не только Исполнительного комитета и других заинтересованных комитетов и рабочих групп FIGO, но и многих международных объединений, таких как Европейский совет и коллегия акушерства и гинекологии (EBCOG), Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC), Китайское общество перинатальной медицины, Группа по исследованию диабета при беременности (DPSG), Африканская федерация акушерства и гинекологии (AFOG), Южно-Азиатская федерация акушерства и гинекологии (SAFOG), Австралийское общество «Диабет при беременности» (ADIPS), Международная ассоциация групп по исследованию диабета при беременности (IADPSG), Европейская ассоциация перинатальной медицины (EAPM), Международный фонд диабета (IDF), Индийская группа по исследованию диабета при беременности (DIPSI) и Латиноамериканская группa по исследованию диабета при беременности.
Наряду с тем, что документ был хорошо принят мировым сообществом, внедрение рекомендаций на местах в различных учреждениях мира требует адвокации, повышения информированности, наращивания потенциала и заполнения пробелов в знаниях, в том числе путем операционных исследований и получения доказательств экономической эффективности лечения. Этими проблемами FIGO будет заниматься на следующем этапе.
Краткий обзор ключевых пунктов представлен ниже, хотя мы настоятельно рекомендуем прочитать оригинальный документ, который находится в свободном доступе по ссылке: www.figo.org/figo-project-publications.
Гестационный сахарный диабет
Частота встречаемости ГСД в какой-либо конкретной популяции параллельна распространенности нарушения толерантности к глюкозе (НТГ/IGT), ожирения и сахарного диабета 2-го типа (2СД/T2DM). Частота этих состояний растет во всем мире. Более того, возраст, при котором возникает диабет и преддиабет, снижается, в то время как детородный возраст увеличивается. Также наблюдается увеличение количества женщин репродуктивного возраста с избыточным весом и ожирением. Таким образом, все большее число женщин при наступлении беременности имеют факторы риска развития гипергликемии во время беременности.
Поэтому неудивительно, что гипергликемия является одним из наиболее распространенных патологических состояний во время беременности. Каждый седьмой живорожденный ребенок (16,8%) рождается от матери с какой-либо формой гипергликемии при беременности. При том, что 16% этих случаев могут быть связаны с либо фоновым диабетом 1-го или 2-го типа, который предшествует наступлению беременности, либо с диабетом, впервые выявленным во время беременности, большинство случаев (84%) связано с ГСД [2].
ГСД связан с большим количеством случаев материнской заболеваемости, включая роды путем кесарева сечения, дистоцию плечиков, родовой травматизм, гипертензивные расстройства при беременности, а также преэклампсию и последующее развитие диабета 2-го типа. Также растет перинатальная и неонатальная заболеваемость, включающая макросомию, родовые травмы, гипогликемию, полицитемию и гипербилирубинемию. Отдаленные последствия у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию материнской гипергликемии, включают высокий риск ожирения и диабета в последующей жизни.
Учитывая взаимосвязь между гипергликемией и неблагоприятными исходами беременности, роль внутриутробного импринтинга в повышенном риске диабета, сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний у потомства женщин с гипергликемией во время беременности, а также увеличение подверженности матерей последующему диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям, необходимо сфокусировать внимание на профилактике, скрининге, диагностике и лечении гипергликемии во время беременности. Значимость ГСД как ключевого показателя критерия материнского здоровья и его вклад в будущее бремя неинфекционных заболеваний ни у кого не вызывает сомнений. Однако наилучший подход к решению данной проблемы остается спорным вопросом из-за наличия большого количества пробелов в знаниях о том, как предупредить, диагностировать и лечить ГСД для оптимизации медицинской помощи и исходов. Эти вопросы должны стать предметом предстоящих исследований.
Международные организации здравоохранения и профессиональные сообщества предлагают множество алгоритмов скрининга и диагностики ГСД, которые критикуются из-за неподтвержденной валидности, поскольку они были разработаны на основе скудных данных, стали результатом экспертных мнений, основывались на экономических соображениях или на принципах удобства, в связи с чем казались сомнительными многим медицинским работникам [3]. Однако, как показано на основе системного подхода в нескольких исследованиях, в том числе в исследовании «Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности» (HAPO) [4], одной из фундаментальных проблем является то, что риск неблагоприятных исходов беременности, связанный с гипергликемией, постоянен. Из этого очевидно, что любой предложенный набор критериев для диагностики ГСД потребует консенсусного подхода на основе баланса между рисками и преимуществами в конкретных социальных, экономических и клинических контекстах. Отсутствие согласованности между различными профессиональными сообществами по вопросу алгоритма скрининга и диагностики ГСД, а также по пороговым показателям, возможно, является даже большей проблемой.
В большинстве стран с низким и средним уровнем доходов, в которых ежегодно происходит 85% родоразрешений от общего числа во всем мире, большинство женщин не проходят скрининг диабета во время беременности, несмотря на тот факт, что вклад этих стран в общее бремя диабета в мире составляет 80%, а в материнскую и перинатальную смертность и неблагоприятные исходы беременности [1] – 90%. В частности, на долю 8 стран с низким и средним уровнем доходов: Индия, Китай, Нигерия, Пакистан, Индонезия, Бангладеш, Бразилия и Мексика – приходится 55% деторождений в мире (ежегодно 70 млн живорожденных детей), а также 55% глобального бремени диабета (209,5 млн), и эти страны являются мишенями любой целевой стратегии по борьбе с глобальным бременем ГСД. Эти страны определены как приоритетные для всех будущих действий по поводу ГСД, предпринимаемых FIGO.
Не считая развивающих стран, даже в Европе с хорошо развитой системой здравоохранения и универсальной системой медицинского страхования отсутствует консенсус по оптимальному подходу к диагностике гипергликемии при беременности, особенно это относится к вопросу целесообразности обследования групп риска (селективного скрининга) в сравнении с универсальным скринингом. Несмотря на наличие доказательств того, что селективный скрининг не выявляет почти половину случаев заболевания, продолжает вызывать озабоченность то, что универсальный скрининг и, соответственно, увеличение случаев ГСД будут создавать дополнительные логистические и экономические проблемы для систем здравоохранения, так как глюкозотолерантные тесты (ГТТ) затратны в отношении как времени, так и расходов. С другой стороны, не признается проблема сложных протоколов для селективного скрининга, предъявляющая высокие требования к лицам, предоставляющим медицинские услуги, что, как следствие, приводит к последующему несоблюдению этих требований и к ложно-отрицательным результатом диагностики. Эти аргументы также не учитывают непосредственную и долгосрочную пользу для здоровья и экономические выгоды, связанные со скринигом, диагностикой и лечением гипергликемии при беременности и предоставлением послеродовой профилактической помощи женщине и ребенку из группы высокого риска, и, следовательно, селективный скрининг и/или применение глюкозотолерантного теста не могут быть одобрены с точки зрения охраны здоровья или экономики [5].
Принимая во внимание высокие показатели гипергликемии при беременности в большинстве популяций и тот факт, что селективный скрининг, основанный на известных факторах риска, имеет низкую чувствительность для выявления ГСД, представляется целесообразным рекомендовать вместо него универсальный скрининг. Такой подход строго рекомендован FIGO. Помимо универсального скрининга FIGO рекомендует одноэтапный подход к диагностике и скринингу, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международной ассоциацией групп по исследованию диабета при беременности (IADPSG).
Таким образом, для решения проблемы ГСД FIGO рекомендует следующее:
Сосредоточение внимания на состоянии здоровья населения: следует повысить значимость проблемы ГСД и взаимосвязи между материнским здоровьем и неинфекционными заболеваниями в перечне целей устойчивого развития. Приоритетными должны стать мероприятия общественного здравоохранения по повышению осведомленности, доступности, в том числе финансовой, и приверженности консультированию до зачатия и дородовой и послеродовой помощи женщинам репродуктивного возраста.
Универсальный скрининг: все беременные женщины должны быть обследованы в отношении гипергликемии с применением одноэтапного подхода. Для обеспечения этого FIGO призывает все страны и их члены-ассоциации адаптировать стратегии и способствовать их продвижению.
Критерии диагностики: для диагностики ГСД по возможности следует использовать критерии ВОЗ для диагностики сахарного диабета при беременности, а также критерии ВОЗ и Международной ассоциации групп по исследованию диабета при беременности (IADPSG). Учитывая ограничения ресурсов во многих странах, в равной степени приемлемыми следует рассматривать альтернативные стратегии, описанные в данном документе.
Диагностика ГСД: предпочтительно, чтобы диагностика основывалась на результатах лабораторных исследований надлежащим образом собранных, транспортированных и исследованных образцов плазмы венозной крови. Учитывая ограниченность ресурсов во многих странах, для диагностических целей считается допустимым применять калиброванный по плазме мануальный глюкометр.
Ведение больных с ГСД: ведение больных должно проводиться в соответствии с имеющимися национальными ресурсами и инфраструктурой, даже если специальные протоколы диагностики и ведения не поддерживаются высококачественными доказательствами, поскольку это предпочтительнее полного отсутствия лечения.
Управление стилем жизни: консультирование по питанию и физическая активность должны быть первичными инструментами в лечении ГСД. Женщины с ГСД должны получать практические знания и консультирование по вопросам питания, что должно способствовать выбору правильного количества и качества потребляемой пищи и уровня физической активности. Во время беременности им следует неоднократно рекомендовать продолжение такого же здорового образа жизни после родов с целью уменьшения в будущем риска ожирения, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Лекарственная терапия: если изменение образа жизни само по себе не привело к контролю гликемии, следует рассматривать применение метформина, глибурида или инсулина в качестве эффективных вариантов лечения ГСД во 2-м и 3-м триместре.
Послеродовое наблюдение в сочетании с уходом: послеродовой период у женщин с ГСД создает важную платформу для инициации полезных мероприятий по охране здоровья матери и ребенка с целью уменьшения будущего бремени некоторых неинфекционных заболеваний. Акушеры должны установить связи с семейными врачами, терапевтами, педиатрами и медицинскими работниками других специальностей для поддержки послеродового ведения матерей с ГСД и их детей. Программа ведения, связанная с вакцинацией детей и регулярными профилактическими осмотрами, дает возможность непрерывного взаимодействия с парой высокого риска «мать-дитя».
Будущие исследования: нужно расширять международное сотрудничество в области исследований с целью восполнения пробелов в знаниях и улучшения понимания связей между здоровьем матери и неинфекционными заболеваниями. Срочно требуются научно обоснованные данные для создания и применения наилучших стандартов при скрининге, лечении и уходе за женщинами с ГСД. Для выбора наилучших методов скрининга и ведения больных с ГСД следует применять модели экономической эффективности с учетом национальной специфики имеющихся ресурсов и бремени заболевания.
Ситуация в Европе и необходимость в Европейском консенсусе
Младенческая и материнская смертность в Европе в целом достаточно низкая и продолжает снижаться, однако перинатальная смертность и заболеваемость остаются предметом серьезной озабоченности [6]. Число случаев преждевременных и крайне преждевременных родов, задержки развития плода и врожденных аномалий увеличилось во многих странах, что говорит о недостаточных достижениях в профилактике ситуаций высокого риска. Около 1/3 всех фетальных внутриутробных смертей и 40% неонатальных смертей в Европе приходились на младенцев, рожденных до 28 недель гестации [6]. Снижение уровня мертворождаемости также происходило не слишком быстро, и во многих случаях причина смертей остается неизвестной. Повышение осведомленности врачей и общественности о рисках, связанных с общими прегестационными и гестационными заболеваниями (например, диабетом или гипертензией), и внедрение лучших практических руководств может оптимизировать их лечение и уменьшить связанный с ними уровень мертворождаемости [7].
С внедрением целенаправленных вмешательств наблюдается снижение уровня материнской смертности в Европе. Большинство материнских смертей в Европе, как и в любой другой стране мира, происходит по причине кровотечений, гипертензии, тромбоэмболии, сепсиса и нарушений родовой деятельности, риск которых значительно увеличивается при наличии гипергликемии во время беременности. Решение проблемы ожирения и гипергликемии при беременности может в дальнейшем сократить заболеваемость и смертность матерей и новорожденных путем снижения риска осложнений при беременности, таких как преждевременные роды, мертворождение, врожденные аномалии, рождение слишком маленьких или крупных детей, что является острой проблемой для материнского и детского здоровья в Европе [6].
Без профилактической медицинской помощи почти у половины женщин с гестационным диабетом развивается сахарный диабет 2-го типа, а у значительного числа – преждевременное сердечно-сосудистое заболевание в течение 10 лет после родов [8–10]. Дети, родившиеся у женщин с гипергликемией во время беременности, также имеют высокий риск ожирения, раннего возникновения диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, гипергликемия во время беременности предрасполагает к возникновению этих заболеваний у следующего поколения [11–13].
Сосредоточение внимания на ожирении матери и скрининге гипергликемии во время беременности дает уникальную возможность интегрировать услуги, которые будут способствовать снижению традиционных показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности и решить задачу профилактики таких неинфекционных заболеваний, как ожирение, диабет, гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания. Но каким образом мы можем достигнуть этого, если зарываем головы в песок и продолжаем пренебрегать основным исходным условием – скринингом всех беременных женщин на предмет гипергликлемии, как было указано выше?
Европейская ассоциация перинатальной медицины (EAPM), Европейский совет и коллегия акушерства и гинекологии (EBCOG) и Международная ассоциация групп по исследованию диабета при беременности (IADPSG) были в числе первых организаций, одобривших и поддержавших документ FIGO.
Организациям, определяющим политику и планирование здравоохранения в Европе, пора обратить внимание на эти рекомендации и принять соответствующие меры в отношении приоритетной проблемы общественного здравоохранения, которую представляет связь материнского здоровья, ожирения и диабета, и ускорить внедрение инициативы FIGO по ГСД в Европе путем проведения поддерживающей политики и мобилизации ресурсов, включая следующее:
Настоятельно рекомендовать всем европейским странам адаптировать и пропагандировать универсальный скрининг всех беременных женщин с целью выявления гипергликемии с использованием одноэтапного подхода в качестве минимального стандарта;
Поддерживать деятельность, связанную с расширением осведомленности общественности о гипергликемии при беременности и ее влиянии на здоровье матери и ребенка; поощрять консультирование до зачатия, дородовую помощь и наблюдение после родов;
Стимулировать перераспределение обязанностей и ролевое обучение для создания потенциала для осуществления профилактики, ранней диагностики и лечения гипергликемии при беременности и непрерывного взаимодействия с парой высокого риска «мать-дитя» в течение длительного времени в сочетании с программой вакцинации детей и путем сотрудничества между медицинскими работниками разных специальностей;
Улучшать доступ к обученному медперсоналу, бесперебойному снабжению диагностическими принадлежностями, медицинскими препаратами с целью диагностики и надлежащего ведения пациенток с гипергликемией при беременности на всех уровнях помощи по доступной стоимости и с учетом удобства для беременной женщины;
Поддерживать и финансировать исследования, которые обеспечивают поиски новых инструментов и методов совершенствования диагностики, мониторинга и лечения гипергликемии при беременности, а также вовлеченность в консультирование и наблюдение за парой «мать-дитя» в течение длительного времени, и проводить операционные исследования с целью улучшения сотрудничества и эффективности существующих программ, учитывая реалии охраны здоровья в разных частях Европы.
Отказ действовать сейчас только подтвердит афоризм: «Копейку сэкономил, а рубль потерял».
